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【摘 要】目的：通过对近5年剖宫产的指征的分析，探讨降低剖宫产率的措施。方法：采用回顾性分析的方法，对云龙县妇幼保健院近5年2557例剖宫产病例临床资料进行分析。结果：剖宫产率呈逐年上升的趋势，近5年剖宫产原因占前三位的是：胎方位异常、社会因素、疤痕子宫、而且社会因素和疤痕子宫剖宫产率明显逐年升高。结论：剖宫产率上升是由多种因素造成的，控制剖宫产率需要孕妇、家庭、医生、医院及整个社会的积极配合。
【关键词】剖宫产；手术指征；相关因素
【中图分类号】R71 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）10—0714—01
近年来剖宫产率在医疗保健机构甚至全国范围内日趋上升，已严重影响到女性的生殖健康，引起了卫生行政部门重视及社会的广泛关注。该文通过对2008年～2012年在我院剖宫产的2557例的手术原因进行回顾分析，探讨降低剖宫产的对策。
1 资料与方法：
1.1资料：2008年～2012年云龙县妇幼保健院住院分娩总数为8659例，其中顺产6102例，剖宫产2557例。
1.2方法：对上述病例资料进行年分娩总数，剖宫产、住院率、各种剖宫产指征进行分析。
2 结果
2.1 2008年～2012年剖宫产的变化：5年间剖宫产、住院分娩率呈逐年上升趋势，新生儿死亡率及孕产妇死亡率无明显改变。见表1
2.2、5年剖宫产手术指征的变化及构成比：在剖宫产指征中2008年居前5位的是胎方位异常、社会因素、胎位异常、胎儿窘迫、羊水过少，2012年则依次为胎方位异常、社会因素、疤痕子宫、胎儿窘迫、羊水过少，而且社会因素和疤痕子宫导致的剖宫产率明显逐年上升。见表2
3 讨论
近年来随着经济的发展和围产医学的进展及麻醉、剖宫产技术的提高以及抗生素的应用、剖宫产成为处理高危分娩和异常分娩、挽救孕产妇和围产儿生命的有效手段[1]，其安全性已获得社会的广泛认可。恰当的剖宫产是挽救母儿生命的重要措施，可以降低孕产妇死亡率和新生儿死亡率，但近年来随着住院分娩率的提高剖宫产率在逐年上升，也引起了很多负面的影响，已有研究表明，非医学指征剖宫产的产妇死亡、入住ICV、输血、子宫切除等严重不良结局的发病率是自然分娩孕妇的3倍[1]，新生儿未来患呼吸系统疾病的几率则比顺产婴儿要高得多[2]。剖宫产率的逐年上升已成为全世界医疗卫生机构共同关心的问题，WHO推荐的最佳剖宫产率仅为10%～15%，而我院由2008年的16.78%上升到2012的30.45%，约是WHO推荐的2～3倍，所以我们医务工作者应认真寻找剖宫产逐年上升的因素，及时采取控制措施，让剖宫产控制在最低水平。
3.1剖宫产上升原因：
3.1.1 胎方位异常：5年来始终是剖宫产的主要原因，我们面临的大多是农村孕产妇，传统的关念生孩是自然规律和正常过程，老祖宗都在家生产，没必要到医院，只有在家生几天不行再到医院就诊，所以剖宫产的多数是胎方位为枕横位、枕后位。近年来随降消项目的大力开展和新农合的实施，广大群众的住院分娩意识提高了，我院医生均主张先试产，试产失败再行剖宫产，所以剖宫产中因持续性枕横或枕后位的居多。导致胎儿方位异常的常见原因为：①胎儿头大与骨盒不相称，随着经济社会的发展，广大孕产妇的生活九年提高，孕期人为地加强营养又膳食搭配不合理，营养过剩及孕期活动过少，胎儿体重普遍偏重，巨大儿增多，产时难以入盆或分娩机转受阻导致难产而剖宫产升高。②头手复合位影响入盆。③脐绕颈或脐带短导致胎头难以入盆及下降。④产妇恐惧分娩，精神过度紧张，使大脑皮层功能紊乱或睡眠少，产时饮食差而过多消耗体力造成子宫收缩乏力或不协调影响胎头下降及旋转而致头盆不称。⑤产妇骨盆狭小或畸形。
3.1.2、社会因素：5年来社会因素导致无明显医学指征的剖宫产率明显升高，主要是因为：①近几年手术技术、麻醉技术及术后镇痛、抗感染水平的进步，产妇及家属普遍相信剖宫产是相对安全且痛苦较少的分娩方式；②产妇及家属不了解分娩的生理过程，恐惧分娩，害怕产程中的疼痛，担心阴道试产失败后再行剖宫产对母儿不利，而干脆拒绝试产，忽视剖宫产术中及术后的并发症及后遗症。③多数孕妇只生一胎及大龄初产和不孕得子的影响，对新生儿的期望值过高，怕阴道分娩过程中颅脑因挤压受损伤及难产致新生儿缺氧窒息而影响智力、羊水吸入等而首选剖宫产。④部分孕产妇及家属相信迷信，择定良辰吉日剖宫产。⑤担心阴道分娩后阴道松驰影响性生活。⑥面对不断增多的医疗纠纷和医患矛盾，医院及医生担心拒绝实施手术坚持阴道分娩而发生意外时给医院及自己带来的后果，所以对孕妇及家属无指征的强烈要求剖宫产采取纵容或妥协的态度。⑦部份医生考虑阴道分娩花的时间长、不确定因素多、风险大，害怕守产程及产程中的意外（特别夜班），所以放宽剖宫产。⑧医患之间缺乏沟通和信任。⑨年轻医生阴道肋产技术和产程监护不熟悉，不能准确分辨异常产程。
3.1.3、疤痕子宫：近几年第一次剖宫产的上升必然也导致疤痕子宫的增多，虽然子宫下段切口愈合较好，发生子宫破裂的机会少，有资料显示[3]有子宫下段剖宫产中的孕妇再次分娩阴道试产率60%～70%，阴道分娩成功率50%～60%，子宫破裂率<1%，但子宫破裂及由此导致围产儿死亡、损伤的风险还是会出现。医生往往因担心出现医患纠纷而过分强调子宫破裂的机会，使患者失去阴道试产的信心和机会，所以我院疤痕子宫再次妊娠分娩方式几乎100%为剖宫产，形成“一次剖宫产、次次剖宫产”的观念。
3.2、控制剖宫产的措施：①为产科医务人员创造安全的行医环境，对医疗纠纷申诉机构的政策及合理公证处理有助于医务人员以科学态度来选择分娩方式，而不是怕负责任而任意选择剖宫产。②舆论应正确引导促进医患沟通，提高医务人员的社会信誉及责任感，增强医患双方的信任度。③加强围产期保健和孕产妇系统管理，开办孕妇学校，做好住院分娩和自然分娩的好处及剖宫产对母儿的近远期影响宣传，鼓励阴道分娩，阴道分娩不仅对产妇产后子宫复旧和减少出血有利，也有益于新生儿的免疫状况[4]使孕妇及家人充分认识自然分娩的益处，做好自然分娩的生理及心理准备。④加强产科医护人员的进修、培训，培养对产科生理、病理有丰富经验及正确熟炼处理胎头吸引、臀牵引、新生儿窒息等操作技术的医护人员，培养正确熟炼掌握整个产程监护及评估并能熟炼掌握助产技术及人工剥离胎盘、宫颈裂 伤和会阴修补等产科技术的助产士，合理掌握剖宫产指征。⑤创建医院制度健全、医生素质高、服务态度好、责任心强、善于和患者及家属沟通、信任度高的产科医院。⑥医院制定一系列限制社会因素剖宫产的措施，如限价分娩。⑦加强孕期合理营养指导及体重管理，控制母婴体重过度增长，使胎儿正常生长发育，减少妊娠期糖尿病及巨大儿的发病率，减少产程中剖宫产。⑧胎儿监护应结合胎动计数、胎心监测、超声、羊水量和性状、胎盘功能、头皮血PH等多方面因素综合考虑，避免过度诊断胎儿宫中窘迫而增加剖宫产率。⑨提高疤痕子宫阴道试产率，可降剖宫产率，如骨盆条件好、间隔时间长的疤宫第二次妊娠可鼓励试产，但要有能施行急诊剖宫产的医生在整个活跃期监测产程，产房旁要有急诊剖宫产的手术室和医护人员，试产前应对阴道分娩的好外，子宫破裂及由此导致围产儿死亡，损伤的风险充分交待家属，并签字为据。有资料报告、34.10%～99.10%的疤痕子宫经阴道分娩成功[5]。⑩转度产时服务模式，提倡人性化服务，如导乐分娩、无痛分娩、家属陪伴分娩等，产房的环境应优美、温心、肋产人员应热情、和蔼。
总之剖宫产率升高是多因素共同作用的，降低剖宫产率是一项长远而艰巨的工作，需要全社会、家庭、医院、医生以及产妇和家属的积极配合。剖宫产不是分娩唯一的安全手段，只是在异常分娩时挽救孕产妇的和围产儿生命的有效手段，努力提高医务人员和孕产妇及其家属对剖宫产术后各种并发症及远期不良影响的认识，合理掌握剖宫产指征，正确认识自然分娩的好处，提高助产水平及服务水平，提高医务人员的责任感和患者及家属对医院、医护人员的信任感，有效、合理地降低剖宫产率是可行的。
参考文献：
[1] souza JP，Gulmezoglu A，Lumbiganon P et al.Caesarean section without medical indications is associated with an increased dsk of adverse short-term maternal outcomes；the 2004～2008 WHO Global survery on Maternal and perinatal Health 【J】.BMC Medicine ，2010，8（1）：71
[2] Ben Hamida Nouaih E ，Bouziri A， Ben Miled A et al .Neonatal respiratory morbidity after elective caesarean section at term 【J】.Tunis Med， 2010， 88 （12）：924
[3] 胡永芳，如何降低剖宮产率【J】，中国全科医学，2003，68（8）：628
[4] 蔡雁，郑建华，五小燕et al .分娩对新生儿部分免疫功能的影响【J】，中国实用妇科与产科杂志，2005，21（7）：56
[5] 耿下惠、马楠、剖宫产术后再次妊娠分娩方式选择【J】，中国实用妇科与产科杂志，2002，18（11）：689
【关键词】剖宫产；手术指征；相关因素
【中图分类号】R71 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）10—0714—01
近年来剖宫产率在医疗保健机构甚至全国范围内日趋上升，已严重影响到女性的生殖健康，引起了卫生行政部门重视及社会的广泛关注。该文通过对2008年～2012年在我院剖宫产的2557例的手术原因进行回顾分析，探讨降低剖宫产的对策。
1 资料与方法：
1.1资料：2008年～2012年云龙县妇幼保健院住院分娩总数为8659例，其中顺产6102例，剖宫产2557例。
1.2方法：对上述病例资料进行年分娩总数，剖宫产、住院率、各种剖宫产指征进行分析。
2 结果
2.1 2008年～2012年剖宫产的变化：5年间剖宫产、住院分娩率呈逐年上升趋势，新生儿死亡率及孕产妇死亡率无明显改变。见表1
2.2、5年剖宫产手术指征的变化及构成比：在剖宫产指征中2008年居前5位的是胎方位异常、社会因素、胎位异常、胎儿窘迫、羊水过少，2012年则依次为胎方位异常、社会因素、疤痕子宫、胎儿窘迫、羊水过少，而且社会因素和疤痕子宫导致的剖宫产率明显逐年上升。见表2
3 讨论
近年来随着经济的发展和围产医学的进展及麻醉、剖宫产技术的提高以及抗生素的应用、剖宫产成为处理高危分娩和异常分娩、挽救孕产妇和围产儿生命的有效手段[1]，其安全性已获得社会的广泛认可。恰当的剖宫产是挽救母儿生命的重要措施，可以降低孕产妇死亡率和新生儿死亡率，但近年来随着住院分娩率的提高剖宫产率在逐年上升，也引起了很多负面的影响，已有研究表明，非医学指征剖宫产的产妇死亡、入住ICV、输血、子宫切除等严重不良结局的发病率是自然分娩孕妇的3倍[1]，新生儿未来患呼吸系统疾病的几率则比顺产婴儿要高得多[2]。剖宫产率的逐年上升已成为全世界医疗卫生机构共同关心的问题，WHO推荐的最佳剖宫产率仅为10%～15%，而我院由2008年的16.78%上升到2012的30.45%，约是WHO推荐的2～3倍，所以我们医务工作者应认真寻找剖宫产逐年上升的因素，及时采取控制措施，让剖宫产控制在最低水平。
3.1剖宫产上升原因：
3.1.1 胎方位异常：5年来始终是剖宫产的主要原因，我们面临的大多是农村孕产妇，传统的关念生孩是自然规律和正常过程，老祖宗都在家生产，没必要到医院，只有在家生几天不行再到医院就诊，所以剖宫产的多数是胎方位为枕横位、枕后位。近年来随降消项目的大力开展和新农合的实施，广大群众的住院分娩意识提高了，我院医生均主张先试产，试产失败再行剖宫产，所以剖宫产中因持续性枕横或枕后位的居多。导致胎儿方位异常的常见原因为：①胎儿头大与骨盒不相称，随着经济社会的发展，广大孕产妇的生活九年提高，孕期人为地加强营养又膳食搭配不合理，营养过剩及孕期活动过少，胎儿体重普遍偏重，巨大儿增多，产时难以入盆或分娩机转受阻导致难产而剖宫产升高。②头手复合位影响入盆。③脐绕颈或脐带短导致胎头难以入盆及下降。④产妇恐惧分娩，精神过度紧张，使大脑皮层功能紊乱或睡眠少，产时饮食差而过多消耗体力造成子宫收缩乏力或不协调影响胎头下降及旋转而致头盆不称。⑤产妇骨盆狭小或畸形。
3.1.2、社会因素：5年来社会因素导致无明显医学指征的剖宫产率明显升高，主要是因为：①近几年手术技术、麻醉技术及术后镇痛、抗感染水平的进步，产妇及家属普遍相信剖宫产是相对安全且痛苦较少的分娩方式；②产妇及家属不了解分娩的生理过程，恐惧分娩，害怕产程中的疼痛，担心阴道试产失败后再行剖宫产对母儿不利，而干脆拒绝试产，忽视剖宫产术中及术后的并发症及后遗症。③多数孕妇只生一胎及大龄初产和不孕得子的影响，对新生儿的期望值过高，怕阴道分娩过程中颅脑因挤压受损伤及难产致新生儿缺氧窒息而影响智力、羊水吸入等而首选剖宫产。④部分孕产妇及家属相信迷信，择定良辰吉日剖宫产。⑤担心阴道分娩后阴道松驰影响性生活。⑥面对不断增多的医疗纠纷和医患矛盾，医院及医生担心拒绝实施手术坚持阴道分娩而发生意外时给医院及自己带来的后果，所以对孕妇及家属无指征的强烈要求剖宫产采取纵容或妥协的态度。⑦部份医生考虑阴道分娩花的时间长、不确定因素多、风险大，害怕守产程及产程中的意外（特别夜班），所以放宽剖宫产。⑧医患之间缺乏沟通和信任。⑨年轻医生阴道肋产技术和产程监护不熟悉，不能准确分辨异常产程。
3.1.3、疤痕子宫：近几年第一次剖宫产的上升必然也导致疤痕子宫的增多，虽然子宫下段切口愈合较好，发生子宫破裂的机会少，有资料显示[3]有子宫下段剖宫产中的孕妇再次分娩阴道试产率60%～70%，阴道分娩成功率50%～60%，子宫破裂率<1%，但子宫破裂及由此导致围产儿死亡、损伤的风险还是会出现。医生往往因担心出现医患纠纷而过分强调子宫破裂的机会，使患者失去阴道试产的信心和机会，所以我院疤痕子宫再次妊娠分娩方式几乎100%为剖宫产，形成“一次剖宫产、次次剖宫产”的观念。
3.2、控制剖宫产的措施：①为产科医务人员创造安全的行医环境，对医疗纠纷申诉机构的政策及合理公证处理有助于医务人员以科学态度来选择分娩方式，而不是怕负责任而任意选择剖宫产。②舆论应正确引导促进医患沟通，提高医务人员的社会信誉及责任感，增强医患双方的信任度。③加强围产期保健和孕产妇系统管理，开办孕妇学校，做好住院分娩和自然分娩的好处及剖宫产对母儿的近远期影响宣传，鼓励阴道分娩，阴道分娩不仅对产妇产后子宫复旧和减少出血有利，也有益于新生儿的免疫状况[4]使孕妇及家人充分认识自然分娩的益处，做好自然分娩的生理及心理准备。④加强产科医护人员的进修、培训，培养对产科生理、病理有丰富经验及正确熟炼处理胎头吸引、臀牵引、新生儿窒息等操作技术的医护人员，培养正确熟炼掌握整个产程监护及评估并能熟炼掌握助产技术及人工剥离胎盘、宫颈裂 伤和会阴修补等产科技术的助产士，合理掌握剖宫产指征。⑤创建医院制度健全、医生素质高、服务态度好、责任心强、善于和患者及家属沟通、信任度高的产科医院。⑥医院制定一系列限制社会因素剖宫产的措施，如限价分娩。⑦加强孕期合理营养指导及体重管理，控制母婴体重过度增长，使胎儿正常生长发育，减少妊娠期糖尿病及巨大儿的发病率，减少产程中剖宫产。⑧胎儿监护应结合胎动计数、胎心监测、超声、羊水量和性状、胎盘功能、头皮血PH等多方面因素综合考虑，避免过度诊断胎儿宫中窘迫而增加剖宫产率。⑨提高疤痕子宫阴道试产率，可降剖宫产率，如骨盆条件好、间隔时间长的疤宫第二次妊娠可鼓励试产，但要有能施行急诊剖宫产的医生在整个活跃期监测产程，产房旁要有急诊剖宫产的手术室和医护人员，试产前应对阴道分娩的好外，子宫破裂及由此导致围产儿死亡，损伤的风险充分交待家属，并签字为据。有资料报告、34.10%～99.10%的疤痕子宫经阴道分娩成功[5]。⑩转度产时服务模式，提倡人性化服务，如导乐分娩、无痛分娩、家属陪伴分娩等，产房的环境应优美、温心、肋产人员应热情、和蔼。
总之剖宫产率升高是多因素共同作用的，降低剖宫产率是一项长远而艰巨的工作，需要全社会、家庭、医院、医生以及产妇和家属的积极配合。剖宫产不是分娩唯一的安全手段，只是在异常分娩时挽救孕产妇的和围产儿生命的有效手段，努力提高医务人员和孕产妇及其家属对剖宫产术后各种并发症及远期不良影响的认识，合理掌握剖宫产指征，正确认识自然分娩的好处，提高助产水平及服务水平，提高医务人员的责任感和患者及家属对医院、医护人员的信任感，有效、合理地降低剖宫产率是可行的。
参考文献：
[1] souza JP，Gulmezoglu A，Lumbiganon P et al.Caesarean section without medical indications is associated with an increased dsk of adverse short-term maternal outcomes；the 2004～2008 WHO Global survery on Maternal and perinatal Health 【J】.BMC Medicine ，2010，8（1）：71
[2] Ben Hamida Nouaih E ，Bouziri A， Ben Miled A et al .Neonatal respiratory morbidity after elective caesarean section at term 【J】.Tunis Med， 2010， 88 （12）：924
[3] 胡永芳，如何降低剖宮产率【J】，中国全科医学，2003，68（8）：628
[4] 蔡雁，郑建华，五小燕et al .分娩对新生儿部分免疫功能的影响【J】，中国实用妇科与产科杂志，2005，21（7）：56
[5] 耿下惠、马楠、剖宫产术后再次妊娠分娩方式选择【J】，中国实用妇科与产科杂志，2002，18（11）：689