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【摘要】 目的：探讨超声对快速二期大动脉调转术治疗完全性大动脉转位（D—TGA）的临床应用价值。方法：总结分析2005年8月—2011年6月15例施行快速二期大动脉调转术的D—TGA患儿超声心动图表现，比较术前、术中、术后左心室的变化及手术结果，总结分析一期肺动脉环缩术后行二期手术的最佳时机。结果：15例患者一期术后，评估解剖左室，显示室间隔凸向右室面，左心室呈圆形，提示实行二期手术时机已到。二期术后一个月内死亡4例，手术成功率约73.3%。术后3个月随访，1例死于重症肺炎，其余10例主动脉、肺动脉吻合口血流通畅。结论：超声心动图对快速二期大动脉调转术治疗D—TGA的评估手术时机、术中监测以及术后随访均发挥着十分重要的作用。
【关键词】 超声心动图； 大动脉调转术； 完全性大动脉转位
Clinical Study of Echocardiography in Rapid Two—stage Arterial Switch Operation for Patients with Transposition of Great Arteries/CHU Wen.//Medical Innovation of China，2012，9（29）：030—031
【Abstract】 Objective：To evaluate the value of echocardiography in rapid two—stage arterial switch operation for patients with transposition of great arteries（D—TGA）.Method：15 patients of D—TGA underwent rapid two—stage arterial switch operation from August 2005 to June 2011.Trace above 15 cases during every phrases of surgery with echocardiography.Result：For 15 cases of rapid two—stage ASO，we could find a left to right bulging of the interventricular when the left ventricule had a circular shape and left ventricule diastolic dimension（LVDD） increased after pulmonary artery banding.Above reminded to two—stage AS0.4 patients died among 1 month after rapid two—stage arterial switch operation.3 months later after operation，1 patient died for lung inflammation.Conclusion：Echocardiography plays an important role in studying ASO during every phrases of surgery.
【Key words】 Echocardiography； Arterial switch operation； Transposition of great arteries
First—author’s address：Luoyang Central Hospital，Luoyang 471000，China
doi：10.3969/j.issn.1674—4985.2012.29.018
完全性大动脉转位（D—transposition of the great arteries，D—TGA）是新生儿期最易发生心力衰竭、死亡率最高的紫绀型先心病。大动脉调转术（arterial switch operation，ASO）治疗D—TGA要求患儿在出生后3周内。若患儿诊治时年龄稍大，左心室心肌退化，直接行ASO成功率较低[1]，可行快速二期大动脉调转术。本研究总结分析施行快速二期大动脉调转术的患儿超声心动图表现，探讨超声对该手术的术中检测及术后疗效评估的应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2005年8月—2011年6月在郑州大学第一附属医院和洛阳市中心医院手术的共15例D—TGA患者，男9例，女6例；年龄52 d～2岁，中位年龄0.8岁；体质量4.7～15.0 kg。15例D—TGA中10例合并房间隔缺损，8例合并动脉导管未闭，10例合并小的室间隔缺损（3～6 mm）。15例患者均未合并肺动脉狭窄。对所有病例均实行术中、术后的超声心动图全程追踪。
1.2 仪器与方法 采用东芝Apoilo770及Philips IE33彩色超声诊断仪，探头频率2.0～4.0 MHz。受检者取仰卧位或左侧卧位，根据分段诊断法分别取剑突下及胸骨旁各切面建立术前诊断，确定有无合并畸形，尤其是VSD有无、大小、位置；肺动脉有无狭窄、冠脉畸形等。重点应用M型超声在胸骨旁左室短轴切面测量左室舒张期内径（LVDD）、左室后壁舒张期厚度（LVPWT）、舒张期室间隔厚度（IVST），观察左室短轴及心尖四腔心切面室间隔位置，有无偏移，测量左心室射血分数EF值。先行一期手术即肺动脉环扎（pulmonary artery banding，PAB）及体肺分流后锻炼左心室心肌，然后行ASO。且分别于一期术后第1、3、5、7天行超声评估解剖左室，估测二期手术时机。
2 结果
15例患者均行快速二期大动脉调转术。术前评估左室略小，收缩功能稍低。一期PAB及体肺分流术后，超声评估左心室压力上升，室间隔由术前凸向左室面，呈“D”形改为凸向右室面，左心室呈圆形，提示实行二期手术时机已到。间隔期与术前对照，其中LVDD增加（0.40±0.22）cm，LVPW增加（0.15±0.08）cm，IVS增加（0.13±0.09）cm。间隔期平均（10.1±4.1）d。肺动脉环缩后有6例术后第1天射血分数明显下降，大约3～5 d后，射血分数逐渐恢复。间隔期内15例未见死亡，二期术后一个月内死亡4例，手术成功率约73.3%。术后3个月随访，1例死于重症肺炎，其余10例超声心动图检查，主动脉、肺动脉吻合口血流通畅，房室水平及大动脉水平无分流，EF值在正常范围。 3 讨论
D—TGA直接行ASO要求患儿手术年龄最好在2周以内，另要求患儿左心室大小正常，左心室后壁厚度、心室重量正常；二尖瓣、肺动脉瓣的大小、功能正常；左室流出道无梗阻；冠脉无畸形等。如D—TGA患儿出生后未能及时手术，出生2周后肺动脉压力开始生理性下降，左心室后负荷减轻，室壁逐渐变薄，心肌功能减退，可发生废用性发育不良。超声评估左室略小，收缩功能稍低，左室不能承担体循环的后负荷，此时直接行大动脉调转术死亡率高。所以对于诊治时年龄较大（4周～6个月）的D—TGA患者，可行快速二期大动脉调转手术，即通过环扎肺动脉增加左心室后负荷，使左室心肌得到锻炼，心肌变得肥厚，收缩力增强，然后行ASO，效果较好[2]。为避免一期肺动脉环扎后，肺血流明显减少，现多采取肺动脉环扎同时行体肺分流以保证肺动脉血供。一期手术大约在7 d左右可使大于28 d的小婴儿的左室质量上升1倍，达到锻炼左心室的目的，然后行二期手术。由于左室锻炼的时间较短，临床上称之为快速二期大动脉调转术。本研究应用超声心动图连续观察左心室各参数的变化，探索安全进行快速二期大动脉调转术手术时机的超声指标。即患者行肺动脉环扎一期术后，观察左心室的变化，并与术前对比。即患者行肺动脉环扎一期术后，应用超声心动图观察术后左心室的变化，并与术前对比。手术前左心室压力低，胸骨旁短轴显示室间隔凸向左心室面，呈“D”形。肺动脉环扎5～7 d后，室间隔凸向右室面，左心室呈圆形，左心室舒张末期直径（LVDD）上升。此时行二期大动脉调转术，手术效果较好。间隔期与术前对照，其中LVDD、LVPW及IVS均增加。肺动脉环缩后有6例术后第1天射血分数明显下降，大约3～5 d后，射血分数逐渐恢复，可能与左心室后负荷急剧增加、左心室心肌水肿有关。环缩几天后，随着左心室的肥厚、心肌收缩力上升，再加上心肌细胞水肿的消退，左室射血功能逐渐恢复正常。本研究术后一个月内死亡4例，原因多见于术后严重低心排、肝肾衰竭、肺部感染，考虑与体外循环时间较长、主动脉阻断时间长、冠状动脉畸形、延迟关胸、术后机械通气时间等有关。术后3个月随访，1例死于重症肺炎，其余10例随访，吻合口均无明显梗阻，且心功能状况良好。术前评估，对于年龄超过6个月的TGA患儿，如解剖左室退化，不宜施行ASO则可行改良Senning术。 综上所述，超声心动图在快速二期大动脉调转术的每个阶段均发挥着不可估量的作用。
参考文献
[1] Gorenflo M，Schnabel P A，et al.Pathological changes of the myocardium in patients after artial repair for transposition of the great arteries：a possible explanation for left ventricular dysfuntion after secondary arterial switch[J].Z Kardiol，2003，92（12）：742—746.
[2] Hon J K，Steendijk P，Khan H，et al.Acute effects of pulmonary artery banding in sheep on right ventrion[J].Acta Physiol，2001，172（34）：1057—1066.
（收稿日期：2012—06—25） （本文编辑：陈丹云）
【关键词】 超声心动图； 大动脉调转术； 完全性大动脉转位
Clinical Study of Echocardiography in Rapid Two—stage Arterial Switch Operation for Patients with Transposition of Great Arteries/CHU Wen.//Medical Innovation of China，2012，9（29）：030—031
【Abstract】 Objective：To evaluate the value of echocardiography in rapid two—stage arterial switch operation for patients with transposition of great arteries（D—TGA）.Method：15 patients of D—TGA underwent rapid two—stage arterial switch operation from August 2005 to June 2011.Trace above 15 cases during every phrases of surgery with echocardiography.Result：For 15 cases of rapid two—stage ASO，we could find a left to right bulging of the interventricular when the left ventricule had a circular shape and left ventricule diastolic dimension（LVDD） increased after pulmonary artery banding.Above reminded to two—stage AS0.4 patients died among 1 month after rapid two—stage arterial switch operation.3 months later after operation，1 patient died for lung inflammation.Conclusion：Echocardiography plays an important role in studying ASO during every phrases of surgery.
【Key words】 Echocardiography； Arterial switch operation； Transposition of great arteries
First—author’s address：Luoyang Central Hospital，Luoyang 471000，China
doi：10.3969/j.issn.1674—4985.2012.29.018
完全性大动脉转位（D—transposition of the great arteries，D—TGA）是新生儿期最易发生心力衰竭、死亡率最高的紫绀型先心病。大动脉调转术（arterial switch operation，ASO）治疗D—TGA要求患儿在出生后3周内。若患儿诊治时年龄稍大，左心室心肌退化，直接行ASO成功率较低[1]，可行快速二期大动脉调转术。本研究总结分析施行快速二期大动脉调转术的患儿超声心动图表现，探讨超声对该手术的术中检测及术后疗效评估的应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2005年8月—2011年6月在郑州大学第一附属医院和洛阳市中心医院手术的共15例D—TGA患者，男9例，女6例；年龄52 d～2岁，中位年龄0.8岁；体质量4.7～15.0 kg。15例D—TGA中10例合并房间隔缺损，8例合并动脉导管未闭，10例合并小的室间隔缺损（3～6 mm）。15例患者均未合并肺动脉狭窄。对所有病例均实行术中、术后的超声心动图全程追踪。
1.2 仪器与方法 采用东芝Apoilo770及Philips IE33彩色超声诊断仪，探头频率2.0～4.0 MHz。受检者取仰卧位或左侧卧位，根据分段诊断法分别取剑突下及胸骨旁各切面建立术前诊断，确定有无合并畸形，尤其是VSD有无、大小、位置；肺动脉有无狭窄、冠脉畸形等。重点应用M型超声在胸骨旁左室短轴切面测量左室舒张期内径（LVDD）、左室后壁舒张期厚度（LVPWT）、舒张期室间隔厚度（IVST），观察左室短轴及心尖四腔心切面室间隔位置，有无偏移，测量左心室射血分数EF值。先行一期手术即肺动脉环扎（pulmonary artery banding，PAB）及体肺分流后锻炼左心室心肌，然后行ASO。且分别于一期术后第1、3、5、7天行超声评估解剖左室，估测二期手术时机。
2 结果
15例患者均行快速二期大动脉调转术。术前评估左室略小，收缩功能稍低。一期PAB及体肺分流术后，超声评估左心室压力上升，室间隔由术前凸向左室面，呈“D”形改为凸向右室面，左心室呈圆形，提示实行二期手术时机已到。间隔期与术前对照，其中LVDD增加（0.40±0.22）cm，LVPW增加（0.15±0.08）cm，IVS增加（0.13±0.09）cm。间隔期平均（10.1±4.1）d。肺动脉环缩后有6例术后第1天射血分数明显下降，大约3～5 d后，射血分数逐渐恢复。间隔期内15例未见死亡，二期术后一个月内死亡4例，手术成功率约73.3%。术后3个月随访，1例死于重症肺炎，其余10例超声心动图检查，主动脉、肺动脉吻合口血流通畅，房室水平及大动脉水平无分流，EF值在正常范围。 3 讨论
D—TGA直接行ASO要求患儿手术年龄最好在2周以内，另要求患儿左心室大小正常，左心室后壁厚度、心室重量正常；二尖瓣、肺动脉瓣的大小、功能正常；左室流出道无梗阻；冠脉无畸形等。如D—TGA患儿出生后未能及时手术，出生2周后肺动脉压力开始生理性下降，左心室后负荷减轻，室壁逐渐变薄，心肌功能减退，可发生废用性发育不良。超声评估左室略小，收缩功能稍低，左室不能承担体循环的后负荷，此时直接行大动脉调转术死亡率高。所以对于诊治时年龄较大（4周～6个月）的D—TGA患者，可行快速二期大动脉调转手术，即通过环扎肺动脉增加左心室后负荷，使左室心肌得到锻炼，心肌变得肥厚，收缩力增强，然后行ASO，效果较好[2]。为避免一期肺动脉环扎后，肺血流明显减少，现多采取肺动脉环扎同时行体肺分流以保证肺动脉血供。一期手术大约在7 d左右可使大于28 d的小婴儿的左室质量上升1倍，达到锻炼左心室的目的，然后行二期手术。由于左室锻炼的时间较短，临床上称之为快速二期大动脉调转术。本研究应用超声心动图连续观察左心室各参数的变化，探索安全进行快速二期大动脉调转术手术时机的超声指标。即患者行肺动脉环扎一期术后，观察左心室的变化，并与术前对比。即患者行肺动脉环扎一期术后，应用超声心动图观察术后左心室的变化，并与术前对比。手术前左心室压力低，胸骨旁短轴显示室间隔凸向左心室面，呈“D”形。肺动脉环扎5～7 d后，室间隔凸向右室面，左心室呈圆形，左心室舒张末期直径（LVDD）上升。此时行二期大动脉调转术，手术效果较好。间隔期与术前对照，其中LVDD、LVPW及IVS均增加。肺动脉环缩后有6例术后第1天射血分数明显下降，大约3～5 d后，射血分数逐渐恢复，可能与左心室后负荷急剧增加、左心室心肌水肿有关。环缩几天后，随着左心室的肥厚、心肌收缩力上升，再加上心肌细胞水肿的消退，左室射血功能逐渐恢复正常。本研究术后一个月内死亡4例，原因多见于术后严重低心排、肝肾衰竭、肺部感染，考虑与体外循环时间较长、主动脉阻断时间长、冠状动脉畸形、延迟关胸、术后机械通气时间等有关。术后3个月随访，1例死于重症肺炎，其余10例随访，吻合口均无明显梗阻，且心功能状况良好。术前评估，对于年龄超过6个月的TGA患儿，如解剖左室退化，不宜施行ASO则可行改良Senning术。 综上所述，超声心动图在快速二期大动脉调转术的每个阶段均发挥着不可估量的作用。
参考文献
[1] Gorenflo M，Schnabel P A，et al.Pathological changes of the myocardium in patients after artial repair for transposition of the great arteries：a possible explanation for left ventricular dysfuntion after secondary arterial switch[J].Z Kardiol，2003，92（12）：742—746.
[2] Hon J K，Steendijk P，Khan H，et al.Acute effects of pulmonary artery banding in sheep on right ventrion[J].Acta Physiol，2001，172（34）：1057—1066.
（收稿日期：2012—06—25） （本文编辑：陈丹云）