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摘 要 目的:观察急性高容量血液稀释(AHH)联合控制性降压(CH)应用于骨科手术中的临床节约用血效果。方法:选择择期骨科患者40例,ASAⅠ～Ⅱ级,随机分为两组,每组20例,A组为AHH+CH组,B组为对照组。A组全麻诱导后输入6%羟乙基淀粉130/0.4,15ml/kg,速率40ml/分,同时用硝酸甘油行CH,维持MAP 65±5mmHg。B组未行AHH及CH外,余操作同A组。两组术中连续监测HR、MAP,中心静脉压(CVP)、ECG;插管后AHH前(T0)、AHH后15分钟(T1)、术毕(T2)测定Hb、血细胞比客(Hct)及凝血酶原时间(PT),活化部分凝血酶原时间(APTT),纤维蛋白原(FG)以及电解质;记录术中失血量和输血量。结果:与B组比较,A组失血量明显减少(P<0.05),输血量明显减少(P<0.05);A组Hct、Hb在稀释后降低(P<0.05),PT、APTT在稀释后延长(P<0.05),FG在稀后降低(P<0.05),但均在正常范围内;A组电解质稀释前后无明显变化(P>0.05)。结论:AHH联合CH用于骨科手术可明显减少术中失血量和输血量,对凝血功能、电解质无明显不良影响。
关键词 高容量血液稀释 控制性降压 骨科手术
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.12.068
资料与方法
择期行骨科骨盆手术、全髋关节置换术患者40例,ASAⅠ～Ⅱ级,年龄18～61岁,体重45～75kg,无心肺、肝、肾、凝血功能障碍,术前血红蛋白Hb≥110g/L,Hct≥35%,预计术中出血量大于血容量的20%。随机分为(n=20)A组(AHH+CH组)和B组(对照组)。
麻醉方法:麻醉前30分钟肌注咪达唑仑0.05mg/kg,硫酸阿托品0.5mg。入室后监测ECG、BP、SPO2。给面罩吸氧,开放上肢静脉。局麻下行桡动脉穿刺,监测有创动脉血压;行右颈内静脉穿刺,监测中心静脉压(CVP)。麻醉诱导:静脉注射丙泊酚1～2mg/kg,维库溴铵0.1mg/kg,瑞芬太尼1.0～2.0μg/kg,气管插管后行机械控制呼吸,维持PETCO 235～45mmHg。麻醉维持:静脉泵注丙泊酚4～6mg/(kg•小时),瑞芬太尼0.1～0.2μg/(kg•分钟),吸入异氟迷,间断静注维库溴铵,维持适当的麻醉深度。
AHH和CH的实施:两组患者入室后,麻醉诱导前均输入乳酸钠林格氏液6～8ml/kg补充禁食所失液体量。麻醉诱导后手术开始前,A组快速输入6%羟乙基淀粉130/0.4溶液15ml/kg,速率40ml/分,使血容量增加20%。在AHH的同时结合CVP,以MAP基础值的70%为指标,给予硝酸甘油0.2～2μg/(kg•分钟)静脉泵入,进行CH,维持MAP在65±5mmHg,待主要手术操作完成后,渐停CH,BP回升后据CVP适当利尿。术中丢失的血液以等量的6%羟乙基淀粉代替,而术中生理需要量及术野损失量用6～8ml/(kg•小时)乳酸钠林格氏液补充,尿量以等量的乳酸钠林格氏液补充,保持血容量呈术前的超容状态。当HCT<25%或出血量大于自身血容量的20%时输注异体血。B组不进行AHH和CH,余处理同A组。
监测:术中连续监测ECG、MAP、CVP,于AHH前(T0)、AHH后15分钟(T1),术毕(T2)时测定Hb、Hct、PT、APTT、FG及电解质Na+、K+、Cl-,记录术中失血量和输血量,观察AH后及术中有无肺水肿及心衰的临床征象。
统计学分析:所有数据以X±S表示,组间比较采用单因素方差分析,组内比较采用重复测量数据的方差分析,计数资料采用卡方检验。
结 果
两组年龄、性别、体重、术前Hct、Hb等一般资料差异无显著性(P>0.05),见表1。
两组血液动力学指标均在目标范围内,患者生命体征较平稳,见表2。
与T0时比较,A组T1、T2时Hct、Hb降低,B组T2时Hct、Hb降低(P<0.05),与B组比较,A组T1时Hct、Hb降低(P<0.05);与T0时比较,A组PT、APTT在T1、T2时延长(P<0.05),FG在T1、T2时降低(P<0.05),但均在正常范围内;两组患者Na+、K+、Cl-稀释前后无明显变化(P>0.05),见表3。
与B组比较,A组出血量明显较少(P<0.05),输血量明显减少(P<0.05),见表4。
讨 论
骨科骨盆手术、全髋关节置换术出血多,常需输入异体血。临床多采用血液稀释减少手术输血量或不输血,以达到血液保护、节约用血。
急性高容量血液稀释(AHH)是目前减少异体输血常用的方法之一。AHH,即在手术前静脉快速输入15ml/kg的胶体液,使CVP升至10～15cmH2O(但无肺水肿),Hct降至28%～30%,Hb 90g/L左右,从而达到循环血容量在短时间内大幅增加,减少术中出血时血液有形成分的丢失,提高患者对急性失血的耐受性,减少异体输血的目的[1]。正常情况下,组织仅利用氧供的10%～25%[2],血液稀释正是利用这一生理基础进行的。Singbartl等[3]认为人体血液具有低血红蛋白情况下的代偿储备,在机体容量和血液流量足够的前提下(Hct不低于20%,Hb≥70g/L),即可向组织提供充足的氧供。适度的AHH,有利于氧的输送,一般认为临床上进行AHH时,Hct宜保持在25%以上[4]。本观察A组静脉输注15ml/kg的6%羟乙基淀粉,使血容量扩容约20%,维持Hct28%、Hb 95g/L左右。术中以Hct在25%以下或出血量大于自身血容量20%作为输血指征。AHH后、术毕Hb、Hct均降低,但均在25%以上。
行AHH后,血液稀释,氧离曲线右移,有利于组织对氧的摄取;同时血液粘滞度下降,静脉回流及心排血量增加,器官灌注量增加,可改善微循环,改善组织供氧。但在行AHH时,短时间内输注大量液体,血容量急剧增加,导致心脏负荷加重,存在导致心衰、肺水肿的风险。因此,本观察行AHH的同时,用硝酸甘油进行控制性降压。硝酸甘油可松弛血管平滑肌,对毛细血管后静脉(容量血管)的扩张作用很强,使回心血量减少,减轻心脏前负荷。本观察A组CVP稀释前后无明显变化,说明硝酸甘油扩张血管,有效避免了AHH时血容量剧增对循环功能的不良影响。硝酸甘油同时松弛小动脉,使外周阻力降低,血压下降,减少术野出血。本观察中硝酸甘油0.2～2μg/(kg•分钟),剂量较低,可能与麻醉药异氟醚、丙泊酚可扩张血管有关。单独行CH时,可能因血流缓慢,血液黏滞度升高致重要脏器低灌注,严重时引起脏器功能障碍。因此,AHH联合CH有取长补短的好处。
AHH不是术前简单的预扩容,而是术中亦保持血容量呈超容状态,由于血液得到稀释,故手术时RBC的丢失减少。CH亦可有效减少术中出血。本观察实施AHH的同时,用硝酸甘油行CH,不仅显著减少术中出血量,亦显著减少输血量(A组明显少于B组),部分患者还可避免输异体血。同时,A组HR、CVP无明显变化,血液动力学稳定;PT、APTT稀释后延长,FG稀释后降低,但均在正常范围内;电解质K+、Na+、C1-稀释前后无明显变化,说明AHH联合CH对凝血功能、电解质无明显影响。
综上所述,AHH联合CH应用于骨科手术患者,可明显减少失血量和异体输血量,且血液动力学稳定,对凝血功能、电解质等无明显不良影响,是一种有效、安全的临床节约用血方法。
参考文献
1 庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学.第3版.北京:人民卫生出版社,2003:1736-1740.
2 于布为,顾敏杰,薛庆生.急性超容量血液稀释对氧供、氧耗、循环血容量和血管外肺水的影响.临床麻醉学杂志,2003,19:23-26.
3 singbartl G,schleinzer W.Monitoring in hemodilution.Infusionsther Transfusionsmed,1993,20:166-171.
4 刘俊杰,赵俊,主编.现代麻醉学.第2版.北京:人民卫生出版社,1997:1337.
关键词 高容量血液稀释 控制性降压 骨科手术
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.12.068
资料与方法
择期行骨科骨盆手术、全髋关节置换术患者40例,ASAⅠ～Ⅱ级,年龄18～61岁,体重45～75kg,无心肺、肝、肾、凝血功能障碍,术前血红蛋白Hb≥110g/L,Hct≥35%,预计术中出血量大于血容量的20%。随机分为(n=20)A组(AHH+CH组)和B组(对照组)。
麻醉方法:麻醉前30分钟肌注咪达唑仑0.05mg/kg,硫酸阿托品0.5mg。入室后监测ECG、BP、SPO2。给面罩吸氧,开放上肢静脉。局麻下行桡动脉穿刺,监测有创动脉血压;行右颈内静脉穿刺,监测中心静脉压(CVP)。麻醉诱导:静脉注射丙泊酚1～2mg/kg,维库溴铵0.1mg/kg,瑞芬太尼1.0～2.0μg/kg,气管插管后行机械控制呼吸,维持PETCO 235～45mmHg。麻醉维持:静脉泵注丙泊酚4～6mg/(kg•小时),瑞芬太尼0.1～0.2μg/(kg•分钟),吸入异氟迷,间断静注维库溴铵,维持适当的麻醉深度。
AHH和CH的实施:两组患者入室后,麻醉诱导前均输入乳酸钠林格氏液6～8ml/kg补充禁食所失液体量。麻醉诱导后手术开始前,A组快速输入6%羟乙基淀粉130/0.4溶液15ml/kg,速率40ml/分,使血容量增加20%。在AHH的同时结合CVP,以MAP基础值的70%为指标,给予硝酸甘油0.2～2μg/(kg•分钟)静脉泵入,进行CH,维持MAP在65±5mmHg,待主要手术操作完成后,渐停CH,BP回升后据CVP适当利尿。术中丢失的血液以等量的6%羟乙基淀粉代替,而术中生理需要量及术野损失量用6～8ml/(kg•小时)乳酸钠林格氏液补充,尿量以等量的乳酸钠林格氏液补充,保持血容量呈术前的超容状态。当HCT<25%或出血量大于自身血容量的20%时输注异体血。B组不进行AHH和CH,余处理同A组。
监测:术中连续监测ECG、MAP、CVP,于AHH前(T0)、AHH后15分钟(T1),术毕(T2)时测定Hb、Hct、PT、APTT、FG及电解质Na+、K+、Cl-,记录术中失血量和输血量,观察AH后及术中有无肺水肿及心衰的临床征象。
统计学分析:所有数据以X±S表示,组间比较采用单因素方差分析,组内比较采用重复测量数据的方差分析,计数资料采用卡方检验。
结 果
两组年龄、性别、体重、术前Hct、Hb等一般资料差异无显著性(P>0.05),见表1。
两组血液动力学指标均在目标范围内,患者生命体征较平稳,见表2。
与T0时比较,A组T1、T2时Hct、Hb降低,B组T2时Hct、Hb降低(P<0.05),与B组比较,A组T1时Hct、Hb降低(P<0.05);与T0时比较,A组PT、APTT在T1、T2时延长(P<0.05),FG在T1、T2时降低(P<0.05),但均在正常范围内;两组患者Na+、K+、Cl-稀释前后无明显变化(P>0.05),见表3。
与B组比较,A组出血量明显较少(P<0.05),输血量明显减少(P<0.05),见表4。
讨 论
骨科骨盆手术、全髋关节置换术出血多,常需输入异体血。临床多采用血液稀释减少手术输血量或不输血,以达到血液保护、节约用血。
急性高容量血液稀释(AHH)是目前减少异体输血常用的方法之一。AHH,即在手术前静脉快速输入15ml/kg的胶体液,使CVP升至10～15cmH2O(但无肺水肿),Hct降至28%～30%,Hb 90g/L左右,从而达到循环血容量在短时间内大幅增加,减少术中出血时血液有形成分的丢失,提高患者对急性失血的耐受性,减少异体输血的目的[1]。正常情况下,组织仅利用氧供的10%～25%[2],血液稀释正是利用这一生理基础进行的。Singbartl等[3]认为人体血液具有低血红蛋白情况下的代偿储备,在机体容量和血液流量足够的前提下(Hct不低于20%,Hb≥70g/L),即可向组织提供充足的氧供。适度的AHH,有利于氧的输送,一般认为临床上进行AHH时,Hct宜保持在25%以上[4]。本观察A组静脉输注15ml/kg的6%羟乙基淀粉,使血容量扩容约20%,维持Hct28%、Hb 95g/L左右。术中以Hct在25%以下或出血量大于自身血容量20%作为输血指征。AHH后、术毕Hb、Hct均降低,但均在25%以上。
行AHH后,血液稀释,氧离曲线右移,有利于组织对氧的摄取;同时血液粘滞度下降,静脉回流及心排血量增加,器官灌注量增加,可改善微循环,改善组织供氧。但在行AHH时,短时间内输注大量液体,血容量急剧增加,导致心脏负荷加重,存在导致心衰、肺水肿的风险。因此,本观察行AHH的同时,用硝酸甘油进行控制性降压。硝酸甘油可松弛血管平滑肌,对毛细血管后静脉(容量血管)的扩张作用很强,使回心血量减少,减轻心脏前负荷。本观察A组CVP稀释前后无明显变化,说明硝酸甘油扩张血管,有效避免了AHH时血容量剧增对循环功能的不良影响。硝酸甘油同时松弛小动脉,使外周阻力降低,血压下降,减少术野出血。本观察中硝酸甘油0.2～2μg/(kg•分钟),剂量较低,可能与麻醉药异氟醚、丙泊酚可扩张血管有关。单独行CH时,可能因血流缓慢,血液黏滞度升高致重要脏器低灌注,严重时引起脏器功能障碍。因此,AHH联合CH有取长补短的好处。
AHH不是术前简单的预扩容,而是术中亦保持血容量呈超容状态,由于血液得到稀释,故手术时RBC的丢失减少。CH亦可有效减少术中出血。本观察实施AHH的同时,用硝酸甘油行CH,不仅显著减少术中出血量,亦显著减少输血量(A组明显少于B组),部分患者还可避免输异体血。同时,A组HR、CVP无明显变化,血液动力学稳定;PT、APTT稀释后延长,FG稀释后降低,但均在正常范围内;电解质K+、Na+、C1-稀释前后无明显变化,说明AHH联合CH对凝血功能、电解质无明显影响。
综上所述,AHH联合CH应用于骨科手术患者,可明显减少失血量和异体输血量,且血液动力学稳定,对凝血功能、电解质等无明显不良影响,是一种有效、安全的临床节约用血方法。
参考文献
1 庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学.第3版.北京:人民卫生出版社,2003:1736-1740.
2 于布为,顾敏杰,薛庆生.急性超容量血液稀释对氧供、氧耗、循环血容量和血管外肺水的影响.临床麻醉学杂志,2003,19:23-26.
3 singbartl G,schleinzer W.Monitoring in hemodilution.Infusionsther Transfusionsmed,1993,20:166-171.
4 刘俊杰,赵俊,主编.现代麻醉学.第2版.北京:人民卫生出版社,1997:1337.