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doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.15.188
病历资料
患者,男,70岁,肛门肿物脱出,不能还纳半年,于2009年4月29日入院。半年前因久坐、排便不畅等诱因致大便时肛内肿物脱出,便后亦不能还纳;偶滴鲜血,便后止,伴肛门坠胀感。肛内注入“麝香痔疮膏”、口服“迈之灵”等治疗,症状有所减轻。但近来脱出肿物较往增大,不适症状加重,遂来院要求手术治疗。患者自发病以来,精神好,饮食、睡眠可,无发热,小便畅。既往有慢性髓细胞白血病史十余年,平日口服羟基脲片0.5g,2次/周,6周为1个疗程,每月复查1次血常规。目前病情相对稳定,血象在正常范围。入院时查体:T 36.8℃,P 86次/分,R 18次/分,BP 110/70mmHg,全身皮肤粘膜无黄染及出血点,浅表淋巴结未及肿大,心肺腹及四肢无异常发现。专科检查:膝胸位肛门缘皮肤赘生伴肿胀,牵拉肛周皮肤见以2、5、9点位为主齿线上黏膜肿胀,色暗。指诊未及异常肿物及溃疡。入院时辅助检查:血常规:白细胞4.78×109/L,淋巴细胞27%,中性粒细胞47.5%,单核细胞24.7%,血红蛋白106g/L,血小板196×109/L。凝血酶原时间13.5秒(参考值10～15),部分凝血酶原时间39.0秒(参考值20～40)。血糖、尿常规及心电图示正常。入院诊断:①环状混合痔;②慢性髓细胞白血病。经血液内科会诊可行手术。治疗:于入院下午肛周局麻下行2、5、9点位分别剥离外痔于相应齿线上0.2cm,各自弯血管嵌下丝线贯穿结扎内痔,切除部分外痔手术。术后给予氨曲南1.0g、美洛西林钠2.0g,静滴,每日2次抗感染;白眉蛇毒血凝酶2U,静滴,每日1次防出血治疗。并加用“迈之灵”、“槐角丸”等口服。术后第2天,患者正常排出大便,未出血。给予中药(双花、艾叶、川椒各15g、红花6g、甘草10g)煎水外洗肛门,麝香痔疮膏换药。术后第5天,患者述小便频、不畅。泌尿外科会诊后给予口服桑塔前列泰片10mg,每日1次;导尿。4天后自行排尿。至第8天,述大便时肛门有少量渗血,伤口换药时纱布加副肾素1U外敷,后渗血止,便时仅少量带血。至术后第14天,复查血常规:白细胞49.42×109/L,单核细胞2.6%,淋巴细胞、中性粒细胞测不到,血红蛋白91g/L,凝血常规及血小板在正常范围。血液内科会诊后给予羟基脲1.0g,每日2次;输红细胞2U。术后第16天(5月15日),患者述大便干,排出困难,便后出血约200ml。考虑血管搏动性出血。急症手术探查发现2、5、9点位手术区结扎线已脱落,5点位有活动性出血点,随缝扎出血点。术中清理肠腔积血(新鲜、凝血块)约150ml,术中补红细胞4U,术后前述治疗外,给予流质饮食,槐角丸1丸,每日3次;持续导尿。二次术后第3天(5月18日),大便排出,无出血。复查血常规示白细胞24.43×109/L,分类及血小板正常范围。改羟基脲片0.5g,每日2次。至二次术后第5天(5月20日),患者又述肛门出血约100ml。手术探查仅见5点位缝扎处下方有少量渗血,遂又缝扎。补红细胞2U,复方氨基酸250ml、脂肪乳500ml静脉滴注,每天1次。查大生化肝、肾功能正常。第3次术后第3天(5月23日),排出稀便,未出血,换药。膀胱冲洗后停导尿,停用氨基酸、脂肪乳、羟基脲,改流质饮食。第3次术后第10天(5月30日),复查血常规:白细胞4.15×109/L,淋巴细胞27%,中性粒细胞72.1%,单核细胞5.8%,血红蛋白99g/L,血小板164×109/L。小便畅,大便排出正常,无出血后,病人住院31天痊愈出院。
讨 论
慢性髓细胞白血病,又称慢粒。当前治疗首选化疗药物羟基脲,特点为起效快,但持续时间短。平日小剂量(0.5～1g/日)维持治疗[1]。本病例特点:①年龄偏大;②环状混合痔合并慢粒;③术后第16天肛门出血且在第19天、21天后反复出血(后两次为伤口渗血)。经验与体会:①对年龄大且伴有血液系统疾病的混合痔患者,即使血常规、凝血常规检查在正常范围内,亦应慎重手术;尽量采用药物治疗;②术后应尽量留置导尿管,以防因排尿困难而肛门过度用力,导致出血;③术后积极抗感染、防出血治疗基础上,应加支持疗法,以利损伤血管修复,提高病人抵抗力;④病人术后给予流质饭,口服润肠通便剂,以防便秘;⑤积极治疗伴发病,定期复查血常规等;⑥老年人特别是伴血液病患者,术后伤口愈合明显延迟,住院观察应相应延长(大于20天);⑦密切观察病情变化,及时发现出血,迅速处理。
参考文献
1 陆再英,钟南山.内科学.北京:人民卫生出版社,2008:609-611.
病历资料
患者,男,70岁,肛门肿物脱出,不能还纳半年,于2009年4月29日入院。半年前因久坐、排便不畅等诱因致大便时肛内肿物脱出,便后亦不能还纳;偶滴鲜血,便后止,伴肛门坠胀感。肛内注入“麝香痔疮膏”、口服“迈之灵”等治疗,症状有所减轻。但近来脱出肿物较往增大,不适症状加重,遂来院要求手术治疗。患者自发病以来,精神好,饮食、睡眠可,无发热,小便畅。既往有慢性髓细胞白血病史十余年,平日口服羟基脲片0.5g,2次/周,6周为1个疗程,每月复查1次血常规。目前病情相对稳定,血象在正常范围。入院时查体:T 36.8℃,P 86次/分,R 18次/分,BP 110/70mmHg,全身皮肤粘膜无黄染及出血点,浅表淋巴结未及肿大,心肺腹及四肢无异常发现。专科检查:膝胸位肛门缘皮肤赘生伴肿胀,牵拉肛周皮肤见以2、5、9点位为主齿线上黏膜肿胀,色暗。指诊未及异常肿物及溃疡。入院时辅助检查:血常规:白细胞4.78×109/L,淋巴细胞27%,中性粒细胞47.5%,单核细胞24.7%,血红蛋白106g/L,血小板196×109/L。凝血酶原时间13.5秒(参考值10～15),部分凝血酶原时间39.0秒(参考值20～40)。血糖、尿常规及心电图示正常。入院诊断:①环状混合痔;②慢性髓细胞白血病。经血液内科会诊可行手术。治疗:于入院下午肛周局麻下行2、5、9点位分别剥离外痔于相应齿线上0.2cm,各自弯血管嵌下丝线贯穿结扎内痔,切除部分外痔手术。术后给予氨曲南1.0g、美洛西林钠2.0g,静滴,每日2次抗感染;白眉蛇毒血凝酶2U,静滴,每日1次防出血治疗。并加用“迈之灵”、“槐角丸”等口服。术后第2天,患者正常排出大便,未出血。给予中药(双花、艾叶、川椒各15g、红花6g、甘草10g)煎水外洗肛门,麝香痔疮膏换药。术后第5天,患者述小便频、不畅。泌尿外科会诊后给予口服桑塔前列泰片10mg,每日1次;导尿。4天后自行排尿。至第8天,述大便时肛门有少量渗血,伤口换药时纱布加副肾素1U外敷,后渗血止,便时仅少量带血。至术后第14天,复查血常规:白细胞49.42×109/L,单核细胞2.6%,淋巴细胞、中性粒细胞测不到,血红蛋白91g/L,凝血常规及血小板在正常范围。血液内科会诊后给予羟基脲1.0g,每日2次;输红细胞2U。术后第16天(5月15日),患者述大便干,排出困难,便后出血约200ml。考虑血管搏动性出血。急症手术探查发现2、5、9点位手术区结扎线已脱落,5点位有活动性出血点,随缝扎出血点。术中清理肠腔积血(新鲜、凝血块)约150ml,术中补红细胞4U,术后前述治疗外,给予流质饮食,槐角丸1丸,每日3次;持续导尿。二次术后第3天(5月18日),大便排出,无出血。复查血常规示白细胞24.43×109/L,分类及血小板正常范围。改羟基脲片0.5g,每日2次。至二次术后第5天(5月20日),患者又述肛门出血约100ml。手术探查仅见5点位缝扎处下方有少量渗血,遂又缝扎。补红细胞2U,复方氨基酸250ml、脂肪乳500ml静脉滴注,每天1次。查大生化肝、肾功能正常。第3次术后第3天(5月23日),排出稀便,未出血,换药。膀胱冲洗后停导尿,停用氨基酸、脂肪乳、羟基脲,改流质饮食。第3次术后第10天(5月30日),复查血常规:白细胞4.15×109/L,淋巴细胞27%,中性粒细胞72.1%,单核细胞5.8%,血红蛋白99g/L,血小板164×109/L。小便畅,大便排出正常,无出血后,病人住院31天痊愈出院。
讨 论
慢性髓细胞白血病,又称慢粒。当前治疗首选化疗药物羟基脲,特点为起效快,但持续时间短。平日小剂量(0.5～1g/日)维持治疗[1]。本病例特点:①年龄偏大;②环状混合痔合并慢粒;③术后第16天肛门出血且在第19天、21天后反复出血(后两次为伤口渗血)。经验与体会:①对年龄大且伴有血液系统疾病的混合痔患者,即使血常规、凝血常规检查在正常范围内,亦应慎重手术;尽量采用药物治疗;②术后应尽量留置导尿管,以防因排尿困难而肛门过度用力,导致出血;③术后积极抗感染、防出血治疗基础上,应加支持疗法,以利损伤血管修复,提高病人抵抗力;④病人术后给予流质饭,口服润肠通便剂,以防便秘;⑤积极治疗伴发病,定期复查血常规等;⑥老年人特别是伴血液病患者,术后伤口愈合明显延迟,住院观察应相应延长(大于20天);⑦密切观察病情变化,及时发现出血,迅速处理。
参考文献
1 陆再英,钟南山.内科学.北京:人民卫生出版社,2008:609-611.