1例60岁男性患者因鱼刺卡喉致间断咯血4 d，在当地医院接受垂体后叶素持续静脉泵入(泵速1.92 U/h)治疗5 d，咯血量稍有减少，治疗过程中排水样便2次。咯血第11天，患者因病情加重转入江苏省人民医院。入院当夜至次日清晨仍反复咯血，次日上午静脉泵入垂体后叶素(24 U/d，泵速1.92 U/h)。约8 h后患者出现腹痛，并在4 h内排水样便5次。实验室检查排除肠道感染因素，考虑腹泻可能为垂体后叶素所致，将该药泵速降至1.73 U/h，并加用酚妥拉明持续静脉泵入(泵速2 mg/h)，患者未再发生腹泻。入院第6天，患者出现意识模糊、对答不切题、定位障碍、烦躁等精神症状，头颅CT检查排除颅内出血及脑梗死，电解质检查示血钠111 mmol/L、血钾2.9 mmol/L，考虑为垂体后叶素引起电解质紊乱继发精神症状，将该药泵速调整为0.77 U/ h并补充电解质。2 d后，患者精神症状消失。