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【中图分类号】R78 【文献标识码】A 【文章编号】1550-1868（2014）12
【摘要】目的：观察经筋刺法结合超声波中药导入治疗对颞下颌关节功能紊乱（TMD）的疗效。方法：95例TMD患者，随机分为A组（n=31）、B组（n=32）和C组（n=32），A组采用经筋刺法治疗，B组采用超声波中药导入疗法，C组联合采用经筋刺法和超声波中药导入两种方法进行治疗，3个疗程后比较各组疗效（10天为1疗程）。结果：3个疗程结束后，经筋刺法和超声波中药导入联合治疗组对于TMD总有效率明显高于单纯治疗组。结论：筋刺法结合超声波中药导入对TMD疗效显著，值得临床推广。
【关键词】经筋刺法； 超声波； 颞下颌关节功能紊乱
颞下颌关节功能紊乱综合征（简称TMD）以颞下颌关节疼痛、弹响、运动障碍甚至交锁为主症。中医及中西医结合在TMD治疗方面的优势日益突出，传统医学包括针刺、灸法及穴位注射等，现代医学运用西药治疗、物理治疗（如红外线、超短波、激光、电磁微波及肌肉力量技术等），以及配合义齿咬合板正畸治疗等综合疗法[1-2]，治疗困难，易反复发作。该病治疗目标为消除疼痛、减轻不良负荷、恢复功能及提高生活质量。本研究探讨经筋刺法结合超声波对该病的疗效。
1.资料与方法
1. 1对象和分组
选择2011年11月至2014年3月因TMD在我科治疗的患者95例，其中男42例，女53 例；年龄19-78岁，病程3个月-20年。均符合《口腔颌面外科学》中相关诊断标准[3]。包括：①张口受限，局部疼痛，主要表现在开口及咀嚼动作时关节区或其周围肌群疼痛；②张、闭口过程中出现弹响声；③X线片显示颞颌关节间隙前后宽窄不一。
随机将患者分A组、B组和C组。其中A组31例，男14例，女17例，平均（37.5±5.4）岁；B组32例，男14例，女18例，平均（37.4±5.7）岁；C组32例，男14例，女18例，平均（37.2±5.7）岁。三组患者性别、年龄、病程及病情程度比较，差异无统计学意义（ P>0.05），具有可比性。
1. 2治疗方法
A组，经筋刺法。针刺时患者取坐位或侧卧位，皮肤常规消毒，选用40 mm不锈钢毫针，颞下颌关节区经筋齐刺，远端肌肉丰厚处合谷刺，多经筋刺法，后施以平补平泻手法，每5 min行针1次，治疗时间30min，1次/天。
B组，超声波疗法。试验药物和仪器：①白脉软膏，规格：20g/支，批号：2006B02166，生产企业：西藏奇正藏药股份有限公司；②超声波治疗仪，型号：LCA200，生产企业：重庆海扶医疗科技股份有限公司。患侧颞下颌关节与局部疼痛部涂适量超声耦合剂及白脉软膏，选择频率800kHz脉冲波，功率0.4—0.6 w/cm2强度，声头需紧密接触患部作缓慢环形移动，时间15min，1次/天。
C组，联合应用 A组和B组两种治疗方法，1次/天。
以上3种疗法均为10天一个疗程，治疗3个疗程后比较3组疗效的差异。
1.3疗效判断标准[4-5]
痊愈：张口及咀嚼痛消失，颞颌关节区周围肌群压痛消失，关节弹响消失，关节运动功能及开口度正常；显效：颞颌关节疼痛消失或基本消失，开口度正常或基本正常，咀嚼功能恢复，但仍存在弹响、绞锁或开口型异常等；好转：颞颌关节疼痛减轻，咀嚼功能有所改善，但开口度小于2.5cm；无效：治疗前后症状及体征均无变化。有效率=（痊愈例数+有效例数）/总例数。
1. 4 統计学处理
用SPSS12.0统计软件对数据进行统计分析。计量资料采用均数±标准差，多组间均数比较采用方差分析；计数资料用百分率表示，率的比较采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。
2.结果
3个疗程治疗结束后，C组痊愈率及有效率均显著优于A组和B组，组间差异均具有统计学意义（P<0.05）。见表1。
表1 3组患者疗效比较（n，%）
3.讨论
TMD是临床常见病， 好发于青壮年及女性，主要累及颞下颌关节和咀嚼肌。可单侧或双侧同时发病，常反复发作。TMD属祖国医学“颊痛”，“颌痛”和“口噤不开”等范畴。头面部为诸阳经筋循，如外感风寒，客于面颊，伤及经筋，可致局部经筋挛急，发生疼痛和张口不便。或哈欠过度、或面颊受伤，导致面部筋肉受损，经筋拘急；或先天不足，肾气不充，筋肉失于精血濡养所致。
现代医学认为本病因咬合、负荷过重等，导致咀嚼肌过度疲劳，改变了肌肉能量代谢，肌肉持续无力收缩，局部缺血、缺氧、能量消耗，末梢神经受压，组织内代谢产物堆积，pH值下降，5-羟色胺分泌增加，引起疼痛、张口受限等症。该病的形成包括翼外肌痉挛，关节囊和韧带松弛，关节盘与核状突相对移位，脱出，穿孔，破裂，髁状突破坏等[6]。
传统医学中经筋的解剖实体，可对应于肌肉、肌腱、韧带、筋膜、滑膜和部分神经， 颞下颌关节区对应的解剖实体可理解为由肌梭、肌腱以及韧带关节囊等具有张力本体感受性的线性组织连续而成的有机组织。经筋刺法即在所循行的经筋线上寻找筋肉汇聚丰厚处进行经筋齐刺，远端肌肉丰厚处合谷刺，远近结合，上下结合。
超声波的机械作用对颞下颌关节及其周围肌群的组织细胞产生微细的按摩，增加了组织细胞膜的通透性，促进细胞内外物质交换，改善局部血液和淋巴循环，提高组织营养和代谢，改善组织功能状态。同时神经、肌肉和骨组织吸收超声波能量而产热，使无菌性炎症得到改善，降低了神经的兴奋性使疼痛得到改善，降低了肌肉组织的兴奋性使肌肉痉挛得到缓解。白脉软膏由著名藏医药学家贡曼贡确班达根据传统藏医药学理论，秉承经典巨著《四部医典》及诸多藏医药学秘籍专著之精髓研制，由姜黄、肉豆蔻、甘松、阳起石、甘草、人工麝香、干姜、藏茴香、臧菖蒲、花椒、碱花等组成。作为藏医传统古验方，具有舒筋活络，解痉止痛等功效[7]。超声导入可使中药解聚，提高药物的弥散作用和组织渗透性，使药物易于通过皮肤或黏膜而进入体内[8]。
综上所述，经筋刺法、超声波治疗、经筋刺法联合超声波治疗对TMD都有一定的疗效，但是经筋刺法联合超声波中药导入效果更明显，治疗过程中无硬化、骨破坏和增生、囊样变等明显副作用，患者治疗依从性好，该联合治疗值得在临床上推广。
参考文献
[1]厉苏苏，蔡可书.氦-氖激光治疗颞颌关节紊乱综合征的疗效观察[J].中国康复医学杂志，2004；19（12）：939.
[2]中华医学会.临床诊疗指南（物理医学与康复分册）[M].北京：人民卫生出版社，2011：334.
[3] 庄桂英，张锐，张颖，镓铝砷激光加超短波治疗颞下颌关节紊乱症临床观察[J].中华物理医学与康复杂志，2002，24：435-436.
[4]邱蔚六.口腔颌面外科学[M].北京：人民卫生出版社，2003：309.
[5]傅开元，马绪臣，张震康，等. 颞下颌关节紊乱指数临床应用评价[J] .中华口腔医学杂志 Chin J Stomatol ， 2002， 37（5）： 330.
[6]史宗道，张志纯， 杨 锋. 对 1981 1997 年中文期刊中颞下颌关节疾病治疗文献的评价[J].实用口腔医学杂志（J Pract Stomatol ）， 1999， 15（1）： 306-308.
[7] 周昊，徐蕾，王暖，黄红莉等. 帕罗西汀联合白脉软膏治疗慢性紧张型头痛的临床疗效.神经损伤与功能重建，2014（6）：488-491
[8]王涛，陈文直，李东等. 聚焦超声治疗慢性软组织损伤的临床研究[J].中国超声医学杂志，2009，25（1）：31-34
【摘要】目的：观察经筋刺法结合超声波中药导入治疗对颞下颌关节功能紊乱（TMD）的疗效。方法：95例TMD患者，随机分为A组（n=31）、B组（n=32）和C组（n=32），A组采用经筋刺法治疗，B组采用超声波中药导入疗法，C组联合采用经筋刺法和超声波中药导入两种方法进行治疗，3个疗程后比较各组疗效（10天为1疗程）。结果：3个疗程结束后，经筋刺法和超声波中药导入联合治疗组对于TMD总有效率明显高于单纯治疗组。结论：筋刺法结合超声波中药导入对TMD疗效显著，值得临床推广。
【关键词】经筋刺法； 超声波； 颞下颌关节功能紊乱
颞下颌关节功能紊乱综合征（简称TMD）以颞下颌关节疼痛、弹响、运动障碍甚至交锁为主症。中医及中西医结合在TMD治疗方面的优势日益突出，传统医学包括针刺、灸法及穴位注射等，现代医学运用西药治疗、物理治疗（如红外线、超短波、激光、电磁微波及肌肉力量技术等），以及配合义齿咬合板正畸治疗等综合疗法[1-2]，治疗困难，易反复发作。该病治疗目标为消除疼痛、减轻不良负荷、恢复功能及提高生活质量。本研究探讨经筋刺法结合超声波对该病的疗效。
1.资料与方法
1. 1对象和分组
选择2011年11月至2014年3月因TMD在我科治疗的患者95例，其中男42例，女53 例；年龄19-78岁，病程3个月-20年。均符合《口腔颌面外科学》中相关诊断标准[3]。包括：①张口受限，局部疼痛，主要表现在开口及咀嚼动作时关节区或其周围肌群疼痛；②张、闭口过程中出现弹响声；③X线片显示颞颌关节间隙前后宽窄不一。
随机将患者分A组、B组和C组。其中A组31例，男14例，女17例，平均（37.5±5.4）岁；B组32例，男14例，女18例，平均（37.4±5.7）岁；C组32例，男14例，女18例，平均（37.2±5.7）岁。三组患者性别、年龄、病程及病情程度比较，差异无统计学意义（ P>0.05），具有可比性。
1. 2治疗方法
A组，经筋刺法。针刺时患者取坐位或侧卧位，皮肤常规消毒，选用40 mm不锈钢毫针，颞下颌关节区经筋齐刺，远端肌肉丰厚处合谷刺，多经筋刺法，后施以平补平泻手法，每5 min行针1次，治疗时间30min，1次/天。
B组，超声波疗法。试验药物和仪器：①白脉软膏，规格：20g/支，批号：2006B02166，生产企业：西藏奇正藏药股份有限公司；②超声波治疗仪，型号：LCA200，生产企业：重庆海扶医疗科技股份有限公司。患侧颞下颌关节与局部疼痛部涂适量超声耦合剂及白脉软膏，选择频率800kHz脉冲波，功率0.4—0.6 w/cm2强度，声头需紧密接触患部作缓慢环形移动，时间15min，1次/天。
C组，联合应用 A组和B组两种治疗方法，1次/天。
以上3种疗法均为10天一个疗程，治疗3个疗程后比较3组疗效的差异。
1.3疗效判断标准[4-5]
痊愈：张口及咀嚼痛消失，颞颌关节区周围肌群压痛消失，关节弹响消失，关节运动功能及开口度正常；显效：颞颌关节疼痛消失或基本消失，开口度正常或基本正常，咀嚼功能恢复，但仍存在弹响、绞锁或开口型异常等；好转：颞颌关节疼痛减轻，咀嚼功能有所改善，但开口度小于2.5cm；无效：治疗前后症状及体征均无变化。有效率=（痊愈例数+有效例数）/总例数。
1. 4 統计学处理
用SPSS12.0统计软件对数据进行统计分析。计量资料采用均数±标准差，多组间均数比较采用方差分析；计数资料用百分率表示，率的比较采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。
2.结果
3个疗程治疗结束后，C组痊愈率及有效率均显著优于A组和B组，组间差异均具有统计学意义（P<0.05）。见表1。
表1 3组患者疗效比较（n，%）
3.讨论
TMD是临床常见病， 好发于青壮年及女性，主要累及颞下颌关节和咀嚼肌。可单侧或双侧同时发病，常反复发作。TMD属祖国医学“颊痛”，“颌痛”和“口噤不开”等范畴。头面部为诸阳经筋循，如外感风寒，客于面颊，伤及经筋，可致局部经筋挛急，发生疼痛和张口不便。或哈欠过度、或面颊受伤，导致面部筋肉受损，经筋拘急；或先天不足，肾气不充，筋肉失于精血濡养所致。
现代医学认为本病因咬合、负荷过重等，导致咀嚼肌过度疲劳，改变了肌肉能量代谢，肌肉持续无力收缩，局部缺血、缺氧、能量消耗，末梢神经受压，组织内代谢产物堆积，pH值下降，5-羟色胺分泌增加，引起疼痛、张口受限等症。该病的形成包括翼外肌痉挛，关节囊和韧带松弛，关节盘与核状突相对移位，脱出，穿孔，破裂，髁状突破坏等[6]。
传统医学中经筋的解剖实体，可对应于肌肉、肌腱、韧带、筋膜、滑膜和部分神经， 颞下颌关节区对应的解剖实体可理解为由肌梭、肌腱以及韧带关节囊等具有张力本体感受性的线性组织连续而成的有机组织。经筋刺法即在所循行的经筋线上寻找筋肉汇聚丰厚处进行经筋齐刺，远端肌肉丰厚处合谷刺，远近结合，上下结合。
超声波的机械作用对颞下颌关节及其周围肌群的组织细胞产生微细的按摩，增加了组织细胞膜的通透性，促进细胞内外物质交换，改善局部血液和淋巴循环，提高组织营养和代谢，改善组织功能状态。同时神经、肌肉和骨组织吸收超声波能量而产热，使无菌性炎症得到改善，降低了神经的兴奋性使疼痛得到改善，降低了肌肉组织的兴奋性使肌肉痉挛得到缓解。白脉软膏由著名藏医药学家贡曼贡确班达根据传统藏医药学理论，秉承经典巨著《四部医典》及诸多藏医药学秘籍专著之精髓研制，由姜黄、肉豆蔻、甘松、阳起石、甘草、人工麝香、干姜、藏茴香、臧菖蒲、花椒、碱花等组成。作为藏医传统古验方，具有舒筋活络，解痉止痛等功效[7]。超声导入可使中药解聚，提高药物的弥散作用和组织渗透性，使药物易于通过皮肤或黏膜而进入体内[8]。
综上所述，经筋刺法、超声波治疗、经筋刺法联合超声波治疗对TMD都有一定的疗效，但是经筋刺法联合超声波中药导入效果更明显，治疗过程中无硬化、骨破坏和增生、囊样变等明显副作用，患者治疗依从性好，该联合治疗值得在临床上推广。
参考文献
[1]厉苏苏，蔡可书.氦-氖激光治疗颞颌关节紊乱综合征的疗效观察[J].中国康复医学杂志，2004；19（12）：939.
[2]中华医学会.临床诊疗指南（物理医学与康复分册）[M].北京：人民卫生出版社，2011：334.
[3] 庄桂英，张锐，张颖，镓铝砷激光加超短波治疗颞下颌关节紊乱症临床观察[J].中华物理医学与康复杂志，2002，24：435-436.
[4]邱蔚六.口腔颌面外科学[M].北京：人民卫生出版社，2003：309.
[5]傅开元，马绪臣，张震康，等. 颞下颌关节紊乱指数临床应用评价[J] .中华口腔医学杂志 Chin J Stomatol ， 2002， 37（5）： 330.
[6]史宗道，张志纯， 杨 锋. 对 1981 1997 年中文期刊中颞下颌关节疾病治疗文献的评价[J].实用口腔医学杂志（J Pract Stomatol ）， 1999， 15（1）： 306-308.
[7] 周昊，徐蕾，王暖，黄红莉等. 帕罗西汀联合白脉软膏治疗慢性紧张型头痛的临床疗效.神经损伤与功能重建，2014（6）：488-491
[8]王涛，陈文直，李东等. 聚焦超声治疗慢性软组织损伤的临床研究[J].中国超声医学杂志，2009，25（1）：31-34