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【中图分类号】R68 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）02-0506-01
髌骨骨折，在骨科创伤急症中是常见病，属关节内骨折，及时的诊断和处理对提高临床疗效起着重要作用。目前对髌骨骨折的急症处理意見尚不一致，手术方式和时机存在争议，临床上仍有延迟诊断和漏诊的报告，现将本院15年来收治的急症髌骨骨折病人进行分析报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料，本组71例，男54例，女17例。年龄在17—71岁，横型骨折18例，粉碎性骨折43例，纵型骨折3例，斜型骨折4例，撕脱型骨折3例。合并颅脑外伤2例，肋骨骨折血气胸2例，全身多发性骨折7例。
1.2 诊断情况 71例病人中，70例得到及时诊断处理，1例因脑外伤而延迟诊断。
1.3 治疗方法和疗效，无移位骨折，小碎骨片未涉及关节的撕脱骨折行伸膝位石膏托外固定，碎骨块较大但未涉及关节面的撕脱骨折行髌骨部分切除，横型骨折及粉碎不严重，碎骨块较大的粉碎性骨折，重度粉碎性骨折作钢丝或粗丝线环扎术，手术后随访4个月至2年，得到随访的51例患者X线检查均示髌骨骨折全部愈合，42例优良，优良率达82.3%
2 讨论
髌骨骨折属关节内骨折，及时诊断及正确的急症处理是提高临床疗效的重要环节，经过分析体会如下
2.1 及时诊断和避免漏诊的关键是全面检查和正确的拍片体位，髌骨骨折诊断并不困难，对于有合并伤的病人有可能因临床思维的片面性或疏忽大意导致延迟诊断或漏诊。骨科处理的原则是首先抢救生命，待病情稳定后做全面检查。以便综合制定治疗措施，提高病人恢复质量。有些纵型骨折及边缘型骨折，作正侧位照片时，由于骨阴影或骨折分离不大而常易漏诊，若怀疑有骨折时可加照斜位片或轴位片，利于发现阳性征。
2.2 对严重的粉碎性骨折应早期切开复位内固定，最好的治疗时间是在伤后的6—8小时内，因为此时患者肿胀不明显，炎症反应较轻。术后不宜发生感染。传统观点认为，若有手术指征应在伤后6小时内进行手术，若超过6小时应先行石膏托外固定，1—2周后待肿胀消尽后可行手术。我们认为在行切开复位内固定术的时间上不应遵循于传统观念，对于髌骨严重粉碎性骨折，待伤后1—2周行切开复位，手术难度明显增加，这主要是因为：（1）股四头肌腱、髌腱和关节囊已出现初步机化，使解剖层次不清楚，造成复位困难（2）肌腱、关节囊痉挛，使关节腔变窄，以致不能用手指自股四头肌腱扩张部伸入关节腔内探触髌骨关节面是否平整，无法明确感知是否已准确复位，因此，对于严重的髌骨粉碎性骨折最好不要待1—2周后再行手术。
2.3 合并其他脏器损伤时，髌骨骨折根据病情可在局麻下施行手术切开复位内固定。如果合并重度脑外伤、胸外伤、创伤失血性休克等严重外伤，急症处理的原则是首先抢救生命及进行有关的外科处理。对于某些轻度合并伤，如脑震荡、肋骨骨折（单纯性）等，在病人生命体征平稳的前提下，为避免延迟治疗影响手术疗效，应考虑在局麻下行髌骨骨折切开复位内固定术，亦可免遭椎管内麻醉或全麻引起的血压下降，利于在手术中观察病人生命体征变化，便于应急处理。
2.4 根据骨折类型来确定手术方式，张力带术的应用提高了髌骨骨折的手术疗效，在临床上已广泛应用，并非所有的髌骨骨折都适宜用张力带固定，我们体会到髌骨横行骨折和粉碎性骨折不重的骨折均适宜用张力带固定，而严重的粉碎性骨折则不适合。其碎伤块多且小，克氏针难打准甚至会劈裂。易发生骨折端面分离、关节面不平整，耗时长等不足，目前仍不失为一种有效的方法。行环扎术时，不同平面的双重环扎较单一环扎好，因此上下两环可相互抵消各自引起的骨折端间张应力和剪切力，更能保持好复位后髌骨关节面的稳定性。同时在收紧或丝线时，应双侧同时收紧，打结，以免单侧收紧导致对侧骨折端间产生张应力，使骨折面受力不均发生移位。
髌骨骨折，在骨科创伤急症中是常见病，属关节内骨折，及时的诊断和处理对提高临床疗效起着重要作用。目前对髌骨骨折的急症处理意見尚不一致，手术方式和时机存在争议，临床上仍有延迟诊断和漏诊的报告，现将本院15年来收治的急症髌骨骨折病人进行分析报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料，本组71例，男54例，女17例。年龄在17—71岁，横型骨折18例，粉碎性骨折43例，纵型骨折3例，斜型骨折4例，撕脱型骨折3例。合并颅脑外伤2例，肋骨骨折血气胸2例，全身多发性骨折7例。
1.2 诊断情况 71例病人中，70例得到及时诊断处理，1例因脑外伤而延迟诊断。
1.3 治疗方法和疗效，无移位骨折，小碎骨片未涉及关节的撕脱骨折行伸膝位石膏托外固定，碎骨块较大但未涉及关节面的撕脱骨折行髌骨部分切除，横型骨折及粉碎不严重，碎骨块较大的粉碎性骨折，重度粉碎性骨折作钢丝或粗丝线环扎术，手术后随访4个月至2年，得到随访的51例患者X线检查均示髌骨骨折全部愈合，42例优良，优良率达82.3%
2 讨论
髌骨骨折属关节内骨折，及时诊断及正确的急症处理是提高临床疗效的重要环节，经过分析体会如下
2.1 及时诊断和避免漏诊的关键是全面检查和正确的拍片体位，髌骨骨折诊断并不困难，对于有合并伤的病人有可能因临床思维的片面性或疏忽大意导致延迟诊断或漏诊。骨科处理的原则是首先抢救生命，待病情稳定后做全面检查。以便综合制定治疗措施，提高病人恢复质量。有些纵型骨折及边缘型骨折，作正侧位照片时，由于骨阴影或骨折分离不大而常易漏诊，若怀疑有骨折时可加照斜位片或轴位片，利于发现阳性征。
2.2 对严重的粉碎性骨折应早期切开复位内固定，最好的治疗时间是在伤后的6—8小时内，因为此时患者肿胀不明显，炎症反应较轻。术后不宜发生感染。传统观点认为，若有手术指征应在伤后6小时内进行手术，若超过6小时应先行石膏托外固定，1—2周后待肿胀消尽后可行手术。我们认为在行切开复位内固定术的时间上不应遵循于传统观念，对于髌骨严重粉碎性骨折，待伤后1—2周行切开复位，手术难度明显增加，这主要是因为：（1）股四头肌腱、髌腱和关节囊已出现初步机化，使解剖层次不清楚，造成复位困难（2）肌腱、关节囊痉挛，使关节腔变窄，以致不能用手指自股四头肌腱扩张部伸入关节腔内探触髌骨关节面是否平整，无法明确感知是否已准确复位，因此，对于严重的髌骨粉碎性骨折最好不要待1—2周后再行手术。
2.3 合并其他脏器损伤时，髌骨骨折根据病情可在局麻下施行手术切开复位内固定。如果合并重度脑外伤、胸外伤、创伤失血性休克等严重外伤，急症处理的原则是首先抢救生命及进行有关的外科处理。对于某些轻度合并伤，如脑震荡、肋骨骨折（单纯性）等，在病人生命体征平稳的前提下，为避免延迟治疗影响手术疗效，应考虑在局麻下行髌骨骨折切开复位内固定术，亦可免遭椎管内麻醉或全麻引起的血压下降，利于在手术中观察病人生命体征变化，便于应急处理。
2.4 根据骨折类型来确定手术方式，张力带术的应用提高了髌骨骨折的手术疗效，在临床上已广泛应用，并非所有的髌骨骨折都适宜用张力带固定，我们体会到髌骨横行骨折和粉碎性骨折不重的骨折均适宜用张力带固定，而严重的粉碎性骨折则不适合。其碎伤块多且小，克氏针难打准甚至会劈裂。易发生骨折端面分离、关节面不平整，耗时长等不足，目前仍不失为一种有效的方法。行环扎术时，不同平面的双重环扎较单一环扎好，因此上下两环可相互抵消各自引起的骨折端间张应力和剪切力，更能保持好复位后髌骨关节面的稳定性。同时在收紧或丝线时，应双侧同时收紧，打结，以免单侧收紧导致对侧骨折端间产生张应力，使骨折面受力不均发生移位。