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摘要：目的 探討膝侧后方入路治疗胫骨平台后髁冠状面骨折的疗效。方法 采用侧后方入路治疗10例胫骨平台后髁冠状面骨折。采用3.5mmT形钢板或有限接触加压钢板固定骨块。结果 随访时间10?—20个月平均15个月。依据Hohl膝关节功能评分标准评定，膝关节功能优9例，良1例。结论 采用侧后方入路可充分暴露胫骨后平台，直视下方便复位和固定，有利于患者的膝关节功能恢复，效果良好。
关键词：胫骨平台后髁冠状面骨折；钢板固定
胫骨平台后髁冠状面骨折比较少见，我们自2011年8月—2013年12月采用侧后方入路治疗10例胫骨平台后髁冠状面骨折，术后疗效满意。报告如下：资料与方法
一般资料
本组10例，均为单侧男7例，女3例。年龄25—56岁，平均35岁，右膝8例左膝2例，单独后髁冠状面劈裂骨折8例，其中后内侧髁骨折6例，后外侧髁骨折2例，后侧双髁骨折2例，一例伴前交叉韧带胫骨止点骨折。车祸致伤9例，高出坠落1例。均为闭合性骨折，手术时间为伤后6d—14d。
一、手术方法
硬膜外麻醉或全身麻醉，采用俯卧位或侧卧位。胫骨平台后外侧髁骨折患者在膝关节线水平下一横指横行打开，弧形向内绕过腓骨小头，沿腓骨外缘向下切开至关节线下7-8cm。切开皮肤、皮下组织后，沿股二头肌内缘和腓骨小头后方显露腓总神经，自腓肠肌外侧头外缘向内侧牵开，结扎切断膝下外侧血管束。自腘肌和比目鱼肌之间显露后关节囊和胫骨平台外后髁。胫骨平台后内侧髁骨折采用后内侧切口，自股骨内上髁后方向下至胫骨后内侧髁下方8-10cm，皮瓣略加游离，牵向两侧，保护隐神经及大隐静脉，由腓肠肌内侧头外缘进入，于半腱、半膜肌部分分离进入，注意保护膝下内侧动脉，必要时可予以结扎。骨折复位后予3.5mmT形钢板或有限解除加压钢板固定。前交叉韧带胫骨止点骨折改换仰卧位，膝前内小切口，钢丝经隧道固定止点处骨折块。
二、术后处理
术后抬高患肢，常规使用抗生素3-7d，术后1-2d给予低分子肝素7d预防深静脉血栓，24-48h拔除负压引流，2-3d进行股四头肌功能锻炼及踝、趾关节屈伸锻炼，术后2周开始进行CPM机膝关节屈伸练习，逐渐接近90°，8-10周根据复查X线片情况逐渐下地负重活动。
结果
随访时间10-20个月，平均15个月。10例骨折均愈合，均达到解剖复位（关节面塌陷<2mm）根据hohl膝关节功能评分标准：优9例，良1例。本组无神经血管损伤及深部感染等并发症发生。
讨论
一、胫骨平台后髁冠状面骨折的损伤机制
胫骨平台后髁冠状面骨折非常少见，其受伤机制主要为膝关节屈曲位受到轴向暴力作用，当轴向应力向下便造成胫骨平台后踝在冠状面上的劈裂或塌陷损伤，暴力严重时可使胫骨相对股骨向前移位，造成前十字韧带甚至血管及邻近半月板不同程度的损伤。Chan[1]等和stallenberg[2]等分别报告了胫骨平台内外髁骨骨折合并前十字韧带损伤的病例。
二、胫骨平台后踝冠状面骨折的诊断
胫骨后侧平台骨折，正位X线片上 胫骨平台为两条略带弧形的曲线，胫骨平台后侧部分则重叠于这两条曲线下的骨质投影中，很难发现单纯的后侧骨折。侧位X线片示明显塌陷或劈裂骨折，因两个平台重叠投影及胫骨髁间嵴的影响，故平台的具体细节难以分辨。CT及三维重建技术可以准确判断关节面塌陷程度与面积，骨折块移动的情况。在后内侧多见劈裂骨折，后外侧多见塌陷骨折。
三、膝关节后内，后外侧手术入路治疗胫骨平台后髁冠状面骨折的优点
传统的膝前内前外侧手术入路，广泛应用于schatIKerⅠ—Ⅴ型骨折，但对于平台后髁骨折不能充分暴露，膝关节后内侧和后外侧入路，该入路对骨折显露更直接，术中遇到重要血管，神经机会少，可在直视下由后向前对冠状面骨折进行可靠复位及固定，更符合AO固定原则，早期即行关节主动伸屈功能锻炼，并发症少，术后疗效佳[3、4]。
四、注意事项
1、后内侧入路中唯一能遇到的血管神经结构（大隐静脉、隐神经）位于切口下端的浅筋膜内，要注意保护。
2、后外侧入路存在神经（腓总神经、腓肠神经）及血管（腘动脉向胫前动脉分叉处），损伤的可能。而胫骨平台关节水平以下约5-6cm，为腘动脉向胫前动脉分叉处，所以后外侧切口向下延伸受限，应尽量避免过度。
3、在复位胫骨平台后髁骨折时应保持膝关节在伸直位或过伸位。
4、对合并塌陷骨折患者，术中应注意恢复关节面平整，如有骨缺损，应一期植骨。
5、术中注意检查是否合并半月板后角及后十字韧带损伤，术毕注意修复后关节囊。
综上所述，我们认为胫骨平台后踝冠状面骨折是胫骨平台骨折的特殊类型，采用膝关节的后内或后外侧入路，可在直视下暴露骨折面和骨折块，并准确地进行解剖复位及坚强固定，有利于早期进行关节功能锻炼，近期疗效肯定。
参考文献：
[1]Carlson DA.Bicondylar of the posterior aspect of the tibial plateau：a case resport and a modidified operative approach.J Bone Joint Surg（Am），1998，80：1049-1052.
[2]Chan KK，Resnick D，Goodwin D，et al.Posteromedial tibial plateau injury including avulsion fracture of the semimembranous tendon insertion site：ancillary sign of anterior cruciate ligament tear at MR imaging.Radiology，1999，211：754-758.
[3]Stallenberg B，Geveois PA，Sintzoff SA Jr，et al.Fracture of the posterior aspect of the lateral tibial plateau：radiographic sign of anterior cruciate ligament tera.Radiology，1993，187：821-825.
[4]Lobenhoffer P，Gerich T，Bertram T，et al.particular posteromedial and posterolateral approaches for the treatment of tibial head fractures.Unfallchirurg，1997，100：957-967.
关键词：胫骨平台后髁冠状面骨折；钢板固定
胫骨平台后髁冠状面骨折比较少见，我们自2011年8月—2013年12月采用侧后方入路治疗10例胫骨平台后髁冠状面骨折，术后疗效满意。报告如下：资料与方法
一般资料
本组10例，均为单侧男7例，女3例。年龄25—56岁，平均35岁，右膝8例左膝2例，单独后髁冠状面劈裂骨折8例，其中后内侧髁骨折6例，后外侧髁骨折2例，后侧双髁骨折2例，一例伴前交叉韧带胫骨止点骨折。车祸致伤9例，高出坠落1例。均为闭合性骨折，手术时间为伤后6d—14d。
一、手术方法
硬膜外麻醉或全身麻醉，采用俯卧位或侧卧位。胫骨平台后外侧髁骨折患者在膝关节线水平下一横指横行打开，弧形向内绕过腓骨小头，沿腓骨外缘向下切开至关节线下7-8cm。切开皮肤、皮下组织后，沿股二头肌内缘和腓骨小头后方显露腓总神经，自腓肠肌外侧头外缘向内侧牵开，结扎切断膝下外侧血管束。自腘肌和比目鱼肌之间显露后关节囊和胫骨平台外后髁。胫骨平台后内侧髁骨折采用后内侧切口，自股骨内上髁后方向下至胫骨后内侧髁下方8-10cm，皮瓣略加游离，牵向两侧，保护隐神经及大隐静脉，由腓肠肌内侧头外缘进入，于半腱、半膜肌部分分离进入，注意保护膝下内侧动脉，必要时可予以结扎。骨折复位后予3.5mmT形钢板或有限解除加压钢板固定。前交叉韧带胫骨止点骨折改换仰卧位，膝前内小切口，钢丝经隧道固定止点处骨折块。
二、术后处理
术后抬高患肢，常规使用抗生素3-7d，术后1-2d给予低分子肝素7d预防深静脉血栓，24-48h拔除负压引流，2-3d进行股四头肌功能锻炼及踝、趾关节屈伸锻炼，术后2周开始进行CPM机膝关节屈伸练习，逐渐接近90°，8-10周根据复查X线片情况逐渐下地负重活动。
结果
随访时间10-20个月，平均15个月。10例骨折均愈合，均达到解剖复位（关节面塌陷<2mm）根据hohl膝关节功能评分标准：优9例，良1例。本组无神经血管损伤及深部感染等并发症发生。
讨论
一、胫骨平台后髁冠状面骨折的损伤机制
胫骨平台后髁冠状面骨折非常少见，其受伤机制主要为膝关节屈曲位受到轴向暴力作用，当轴向应力向下便造成胫骨平台后踝在冠状面上的劈裂或塌陷损伤，暴力严重时可使胫骨相对股骨向前移位，造成前十字韧带甚至血管及邻近半月板不同程度的损伤。Chan[1]等和stallenberg[2]等分别报告了胫骨平台内外髁骨骨折合并前十字韧带损伤的病例。
二、胫骨平台后踝冠状面骨折的诊断
胫骨后侧平台骨折，正位X线片上 胫骨平台为两条略带弧形的曲线，胫骨平台后侧部分则重叠于这两条曲线下的骨质投影中，很难发现单纯的后侧骨折。侧位X线片示明显塌陷或劈裂骨折，因两个平台重叠投影及胫骨髁间嵴的影响，故平台的具体细节难以分辨。CT及三维重建技术可以准确判断关节面塌陷程度与面积，骨折块移动的情况。在后内侧多见劈裂骨折，后外侧多见塌陷骨折。
三、膝关节后内，后外侧手术入路治疗胫骨平台后髁冠状面骨折的优点
传统的膝前内前外侧手术入路，广泛应用于schatIKerⅠ—Ⅴ型骨折，但对于平台后髁骨折不能充分暴露，膝关节后内侧和后外侧入路，该入路对骨折显露更直接，术中遇到重要血管，神经机会少，可在直视下由后向前对冠状面骨折进行可靠复位及固定，更符合AO固定原则，早期即行关节主动伸屈功能锻炼，并发症少，术后疗效佳[3、4]。
四、注意事项
1、后内侧入路中唯一能遇到的血管神经结构（大隐静脉、隐神经）位于切口下端的浅筋膜内，要注意保护。
2、后外侧入路存在神经（腓总神经、腓肠神经）及血管（腘动脉向胫前动脉分叉处），损伤的可能。而胫骨平台关节水平以下约5-6cm，为腘动脉向胫前动脉分叉处，所以后外侧切口向下延伸受限，应尽量避免过度。
3、在复位胫骨平台后髁骨折时应保持膝关节在伸直位或过伸位。
4、对合并塌陷骨折患者，术中应注意恢复关节面平整，如有骨缺损，应一期植骨。
5、术中注意检查是否合并半月板后角及后十字韧带损伤，术毕注意修复后关节囊。
综上所述，我们认为胫骨平台后踝冠状面骨折是胫骨平台骨折的特殊类型，采用膝关节的后内或后外侧入路，可在直视下暴露骨折面和骨折块，并准确地进行解剖复位及坚强固定，有利于早期进行关节功能锻炼，近期疗效肯定。
参考文献：
[1]Carlson DA.Bicondylar of the posterior aspect of the tibial plateau：a case resport and a modidified operative approach.J Bone Joint Surg（Am），1998，80：1049-1052.
[2]Chan KK，Resnick D，Goodwin D，et al.Posteromedial tibial plateau injury including avulsion fracture of the semimembranous tendon insertion site：ancillary sign of anterior cruciate ligament tear at MR imaging.Radiology，1999，211：754-758.
[3]Stallenberg B，Geveois PA，Sintzoff SA Jr，et al.Fracture of the posterior aspect of the lateral tibial plateau：radiographic sign of anterior cruciate ligament tera.Radiology，1993，187：821-825.
[4]Lobenhoffer P，Gerich T，Bertram T，et al.particular posteromedial and posterolateral approaches for the treatment of tibial head fractures.Unfallchirurg，1997，100：957-967.