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【关键词】 结核性脓胸； 手术配合； 护理
结核性脓胸长期不愈，容易形成纤维板，以脏壁两层胸膜上纤维板肥厚（以壁层为主），肺受压或伴有支气管胸膜瘘等主要病理改变，是内科治疗无法改变的，最好的治疗方法是手术，能彻底治愈疾病。笔者所在医院1988年8月～2009年12月共收治结核性脓胸366例，均采用胸膜纤维板剥离手术治疗，取得满意效果，分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男196例，女170例，右侧206例，左侧160例，有全脓胸和局限性脓胸，年龄4～71岁，其中4～12岁20例，13～20岁88例，21～40岁216例，41～71岁42例。患者多居住在农村，以往有肺炎、肺结核等病史，经当地医院诊治，保守治疗，反复发作，后来本院诊治为结核性脓胸。胸痛196例，咳嗽180例，发热166例，气短142例，病程为1～20年不等。脓腔脓液量及纤维板形成情况视病情而异，胸腔脓量300～800 ml有104例，801～1300 ml有150例，1303～1800 ml有112例。纤维板厚度0.5～3.0 cm。
1.2 手术方法 部分患者在纤维板剥离前先行胸腔闭引流术，引流胸腔脓液，使肺及早复张，减少细菌毒素吸收，控制感染［1］。本组经过纤维板剥离术后全部治愈，无其他并发症发生。
1.3 手术配合
1.3.1 术前准备 患者准备：首先做好术前访视，向患者做解释工作，消除思想顾虑，以取得配合。物品准备：准备吸引器、高频电刀、常规开胸器、备大中小刮勺及大饭勺各一个，氧气及各种抢救药品。
1.3.2 手术配合及术中护理 做手术的患者思想负担重，巡回护士在病房接患者时，用尊重患者人格的礼貌语言，维护患者的自尊心，运用开导、安慰性语言，有助于解放患者精神乃至躯体上的痛苦，给患者带来希望和信心，使患者能够从容的进入手术室。
患者接到手术室后，鉴于患者顾虑多，有思想负担的心里特点，特别是儿童，最大的心理矛盾是害怕，不能主动配合，故儿童首先应在手术室前行氯胺酮肌肉注射，常规按4～6 mg/kg，待患儿平稳入睡后，再将患儿推入手术间，进行麻醉和手术；对于成人患者要主动热情，使其轻松愉快地接受术前各种准备，为手术奠定良好的基础。
麻醉配合：患者进入手术间后，立即建立两条可靠的静脉通道，使用静脉留置针和一次性三通开关，以利于给药和输血，然后配合麻醉医生行气管内插管、固定头位、避免搬动，防止管滑出，同时注意观察并及时记录生命体征。
根据开胸手术部位摆好侧卧位，两腿间放置气圈，四肢固定带要松紧合适，防止影响血液循环和压迫神经，放好电烧负极片，避免灼伤患者，调好电刀电凝，接好吸引器电源。
一般采用第6肋间切口，常规切开胸壁进胸，然后探查胸腔，多数患者一打开胸腔即有多少不等的脓液溢出，此时要迅速吸出脓液，有的由于病程较长一直保守治疗，病灶局限，局部内有大量豆腐渣样的干酪，立即递给饭勺盛出，多者可达500～600 g，然后根据纤维板形成的程度进行剥离。366例中纤维板最厚者为3.0 cm。个别病历刚刚形成脓苔一样的物质附着在胸壁，故应用刮勺轻轻刮除。对纤维板较厚者，可用热盐水纱布填塞压迫止血，台上护士不但要掌握手术步骤，同时要准确无误传递器械，最大限度的减少术中出血，缩短手术时间。
加强输血输液的管理，为保证患者安全渡过麻醉手术关，输血输液是重要环节，输液一定要控制速度，原则上进出量相符，或入量大于出量。根据患者年龄、身体状况，心肺功能等不同特点，调节输液输血速度，一般在手术开始前即可缓慢输血，儿童15滴/min，成人40滴/min，老年人25滴/min，这样既改善循环，又增加氧的携带能力，最好选用同型的新鲜血，根据输血多少，适当补钙，输血前常规给10 mg地塞米松静滴，将血适当加温，减少并发症［2］。
注意观察患者的体温、脉搏、呼吸、心率、瞳孔及有无发绀、过敏性皮疹、尿量等情况，如发现异常及时报告医生。剥离完毕彻底止血，请麻醉师胀肺，检查有无漏气，如有给5×17弯圆针，1号丝线缝合或无损伤4×12圆针缝合，无漏气后，温盐水冲洗胸腔，根据医嘱，病灶内放药。抗结核药物异烟肼、阿米卡；激素类药物醋酸泼尼松等。放胸管，如局限性脓胸用单套，全脓胸用双套一次性胸腔引流管，行胸腔闭式引流，逐层关胸，观察胸腔引流管水封瓶玻璃管水柱波动情况，确认肺膨胀及引流管通畅后，包扎伤口，患者清醒后送回病房。
2 结果
本组366例患者出院后3个月～1年来院复查，均恢复良好，无并发症发生，这与术中密切配合和护理是分不开的。
3 护理体会
手术危险性大，特别是儿童和老年人，手术中胸腔大血管的出血及纤维板剥离时的创面出血，随时有心跳呼吸骤停的危险，故台上和巡回护士必须具备较好的抢救技术。
手术配合关键，熟悉患者生理解剖特点，正确掌握手术步骤和手术器械的使用方法，术中做到迅速准确无误的传递。确保2条静脉通道通畅，严格掌握计算出血量进行输血输液，供给足够的氧气，烧好热盐水，使患者顺利渡过手术关。
拔管前彻底吸出呼吸道及口腔中的分泌物，防止吸入性肺炎，待自主呼吸恢复平稳时及时拔管，送患者回病房时用止血钳将引流管夹紧，避免水封瓶中液体倒流而引起胸腔感染，患者头部置于推车端，随时注意观察呼吸，以便护送中有缺氧、窒息时及时处置［3］。
总之，在配合手术时，护士必须掌握心跳呼吸骤停，大出血等抢救技术，随时准备急救。
参 考 文 献
［1］ 黄常清,丁卫忠,王鹏航.慢性结核性脓胸的手术治疗［J］.中国医药导报,2008,9(11):102.
［2］ 陆雪萍,卢柳青,周倩,等.118例慢性结核性脓胸的围手术期护理［J］.广西医学,2009,11(6):107.
［3］ 龚昌帆,白连启,闫东杰,等.112例结核性脓胸的外科治疗分析［J］.中国防痨杂志,2010,5(3):78-79.
（收稿日期：2011-10-18）
（本文编辑：王宇）
结核性脓胸长期不愈，容易形成纤维板，以脏壁两层胸膜上纤维板肥厚（以壁层为主），肺受压或伴有支气管胸膜瘘等主要病理改变，是内科治疗无法改变的，最好的治疗方法是手术，能彻底治愈疾病。笔者所在医院1988年8月～2009年12月共收治结核性脓胸366例，均采用胸膜纤维板剥离手术治疗，取得满意效果，分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男196例，女170例，右侧206例，左侧160例，有全脓胸和局限性脓胸，年龄4～71岁，其中4～12岁20例，13～20岁88例，21～40岁216例，41～71岁42例。患者多居住在农村，以往有肺炎、肺结核等病史，经当地医院诊治，保守治疗，反复发作，后来本院诊治为结核性脓胸。胸痛196例，咳嗽180例，发热166例，气短142例，病程为1～20年不等。脓腔脓液量及纤维板形成情况视病情而异，胸腔脓量300～800 ml有104例，801～1300 ml有150例，1303～1800 ml有112例。纤维板厚度0.5～3.0 cm。
1.2 手术方法 部分患者在纤维板剥离前先行胸腔闭引流术，引流胸腔脓液，使肺及早复张，减少细菌毒素吸收，控制感染［1］。本组经过纤维板剥离术后全部治愈，无其他并发症发生。
1.3 手术配合
1.3.1 术前准备 患者准备：首先做好术前访视，向患者做解释工作，消除思想顾虑，以取得配合。物品准备：准备吸引器、高频电刀、常规开胸器、备大中小刮勺及大饭勺各一个，氧气及各种抢救药品。
1.3.2 手术配合及术中护理 做手术的患者思想负担重，巡回护士在病房接患者时，用尊重患者人格的礼貌语言，维护患者的自尊心，运用开导、安慰性语言，有助于解放患者精神乃至躯体上的痛苦，给患者带来希望和信心，使患者能够从容的进入手术室。
患者接到手术室后，鉴于患者顾虑多，有思想负担的心里特点，特别是儿童，最大的心理矛盾是害怕，不能主动配合，故儿童首先应在手术室前行氯胺酮肌肉注射，常规按4～6 mg/kg，待患儿平稳入睡后，再将患儿推入手术间，进行麻醉和手术；对于成人患者要主动热情，使其轻松愉快地接受术前各种准备，为手术奠定良好的基础。
麻醉配合：患者进入手术间后，立即建立两条可靠的静脉通道，使用静脉留置针和一次性三通开关，以利于给药和输血，然后配合麻醉医生行气管内插管、固定头位、避免搬动，防止管滑出，同时注意观察并及时记录生命体征。
根据开胸手术部位摆好侧卧位，两腿间放置气圈，四肢固定带要松紧合适，防止影响血液循环和压迫神经，放好电烧负极片，避免灼伤患者，调好电刀电凝，接好吸引器电源。
一般采用第6肋间切口，常规切开胸壁进胸，然后探查胸腔，多数患者一打开胸腔即有多少不等的脓液溢出，此时要迅速吸出脓液，有的由于病程较长一直保守治疗，病灶局限，局部内有大量豆腐渣样的干酪，立即递给饭勺盛出，多者可达500～600 g，然后根据纤维板形成的程度进行剥离。366例中纤维板最厚者为3.0 cm。个别病历刚刚形成脓苔一样的物质附着在胸壁，故应用刮勺轻轻刮除。对纤维板较厚者，可用热盐水纱布填塞压迫止血，台上护士不但要掌握手术步骤，同时要准确无误传递器械，最大限度的减少术中出血，缩短手术时间。
加强输血输液的管理，为保证患者安全渡过麻醉手术关，输血输液是重要环节，输液一定要控制速度，原则上进出量相符，或入量大于出量。根据患者年龄、身体状况，心肺功能等不同特点，调节输液输血速度，一般在手术开始前即可缓慢输血，儿童15滴/min，成人40滴/min，老年人25滴/min，这样既改善循环，又增加氧的携带能力，最好选用同型的新鲜血，根据输血多少，适当补钙，输血前常规给10 mg地塞米松静滴，将血适当加温，减少并发症［2］。
注意观察患者的体温、脉搏、呼吸、心率、瞳孔及有无发绀、过敏性皮疹、尿量等情况，如发现异常及时报告医生。剥离完毕彻底止血，请麻醉师胀肺，检查有无漏气，如有给5×17弯圆针，1号丝线缝合或无损伤4×12圆针缝合，无漏气后，温盐水冲洗胸腔，根据医嘱，病灶内放药。抗结核药物异烟肼、阿米卡；激素类药物醋酸泼尼松等。放胸管，如局限性脓胸用单套，全脓胸用双套一次性胸腔引流管，行胸腔闭式引流，逐层关胸，观察胸腔引流管水封瓶玻璃管水柱波动情况，确认肺膨胀及引流管通畅后，包扎伤口，患者清醒后送回病房。
2 结果
本组366例患者出院后3个月～1年来院复查，均恢复良好，无并发症发生，这与术中密切配合和护理是分不开的。
3 护理体会
手术危险性大，特别是儿童和老年人，手术中胸腔大血管的出血及纤维板剥离时的创面出血，随时有心跳呼吸骤停的危险，故台上和巡回护士必须具备较好的抢救技术。
手术配合关键，熟悉患者生理解剖特点，正确掌握手术步骤和手术器械的使用方法，术中做到迅速准确无误的传递。确保2条静脉通道通畅，严格掌握计算出血量进行输血输液，供给足够的氧气，烧好热盐水，使患者顺利渡过手术关。
拔管前彻底吸出呼吸道及口腔中的分泌物，防止吸入性肺炎，待自主呼吸恢复平稳时及时拔管，送患者回病房时用止血钳将引流管夹紧，避免水封瓶中液体倒流而引起胸腔感染，患者头部置于推车端，随时注意观察呼吸，以便护送中有缺氧、窒息时及时处置［3］。
总之，在配合手术时，护士必须掌握心跳呼吸骤停，大出血等抢救技术，随时准备急救。
参 考 文 献
［1］ 黄常清,丁卫忠,王鹏航.慢性结核性脓胸的手术治疗［J］.中国医药导报,2008,9(11):102.
［2］ 陆雪萍,卢柳青,周倩,等.118例慢性结核性脓胸的围手术期护理［J］.广西医学,2009,11(6):107.
［3］ 龚昌帆,白连启,闫东杰,等.112例结核性脓胸的外科治疗分析［J］.中国防痨杂志,2010,5(3):78-79.
（收稿日期：2011-10-18）
（本文编辑：王宇）