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【摘 要】 目的：探讨以急性上腹痛、恶心、呕吐为主要症状的急性心肌梗死（AMI）的临床特征，以提高诊断及抢救成功率。方法：回顾分析我院2013年1月～2013年12月收治的以急性上腹痛为主要症状的15例心肌梗死患者的临床特征。结果：以急性上腹痛为首发表现的心肌梗死，以男性为主，发病年龄30岁以上多见，梗死部位以下壁或下壁合并右心室（或后壁）多见， 合并心血管危险因素者多见，并发症多，误诊率高，死亡率高。结论：临床上遇到30岁以上原因不明的急性上腹痛、恶心、呕吐患者，应警惕心肌梗死的可能性。
【关键词】 心肌梗死；上腹痛
心肌梗死（myocardial infarction，AMI）是心肌缺血性坏死，是在冠状动脉病变基础上，发生冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标志物增高以及心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭，属冠心病的严重类型。部分患者疼痛部位位于上腹部，被误认为胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症[1]。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取我院2013年1月～2013年12月收治的急性AMI患者76例，其中以急性上腹痛、恶心、呕吐为主要症状患者15例，占全部病例的9.86%。年龄44～86岁，59岁以下22例，60～69岁27例，70岁以上27例，平均年龄（63±4）岁；男性63例，女性13例；心梗部位：单纯下壁15例，下壁合并右 心室14例，下壁合并正后壁11例，前间壁6例，广泛前壁13例，前壁17例，合并急性化脓性胆管炎1例；既往病史：冠心病5例，高血压病史10例，糖尿病病史11例，脑梗死6例，脑出血3例；吸烟51例（66.6%），饮酒34例（44.44%），肥胖30例（38.8%），高胆固醇血症34例（44.4%），高甘油三酯血症21例（27.7%），高血压病17例（22.2%），家族史3例（16.6%），糖尿病3例（16.6%）。所有病例诊断均符合中华医学会心血管病学会AMI的诊断标准[2]，即必须至少具备下列3条标准中的2条：①缺血性胸痛的临床病史；②心电图的动态演变；③心肌坏死的血清心肌坏死标志物浓度的动态改变。
1.2 临床表现 15例均无胸痛，表现为程度不等的急性上腹部疼痛，伴恶心、呕吐、大汗3例，2例于腹痛后1h出现意识障碍；并发低血压休克3例，心功能不全6例，心律失常6例，室性早搏2例，房室传导阻滞2例，反复室速、室颤1例，2例在急诊科发生猝死。
1.3 误诊情况 5例在诊所按胃病治疗，3例以急腹症收住外科，住院前至门诊均行腹部彩超检查，1例同时行胃镜检查；2例于住院后当日、1例于住院后次日经心电图检查确诊为AMI后转心内科；误诊4例，误诊率为28.9%。
1.4 治疗与转归 仅8例及时行尿激酶（150万U+生理盐水100ml）溶栓治疗，其余6例失去溶栓及早期治疗机会，均给予以下治疗。①抗心肌缺血药物：硝酸酯类药物、β受体阻滞剂；②抗血小板药物：阿司匹林和氯吡格雷（常规合用）；③抗凝药物：低分子肝素；④调脂药物：他汀类药物；⑤血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）；⑥镇静止痛药：吗啡或杜冷丁。死亡3例，死亡率为20%。死亡原因：死亡病例均于入院后再发AMI导致心梗面积扩大，1例发病当日突发心电机械分离死亡，1例持续低血压、休克于发病3d后死亡，1例入院当日反复室速、室颤发作，电除颤无效死亡。2例因病情危重家属拒绝住院抢救治疗自动出院：1例发病当日并发休克，1例于发病后第4d因再发AMI并发休克、三度房室传导阻滞。其余9例治疗3～4周病情好转出院。
2 讨 论
2.1 AMI患者腹痛的主要原因 ①心肌缺血、坏死刺激心脏自主神经的传入神经末梢，而心脏与腹部的感觉纤维共同聚合于同一脊髓纤维束，经同一传导途径上传，至丘脑和大脑皮层后，产生腹痛的错觉。②迷走神经传入纤维感受器几乎都位于心脏下后壁表面，下后壁心肌梗死时迷走神经兴奋引起胃肠反射，可表现为腹痛、恶心、呕吐、厌食及饱胀感等消化道症状，甚至可因膈肌痉挛而导致不同程度的腹肌紧张。③胃肠道缺血及迷走神经反射，诱发或加重其原有的腹部疾患[3]。
2.2 误诊原因分析 临床医生对AMI缺乏警惕性，易受原发症状、局部症状迷惑；忽视其胸闷、胸痛及血压下降等伴随症状，只听患者主诉，不进行全面检查、分析即做出结论，为主要原因。另外，约80%AMI利用常规体表心电图可确诊[4]，因未及时做该项检查而使诊断被延误，也是误诊的重要原因。本组4例误诊病例中均因在外科住院时行常规心电图检查而准确诊断。
2.3 经验教训 临床上遇有30 岁以上原因不明的急性上腹痛，尤其是既往有冠心病及其危险因素者，应警惕AMI的可能性，注意患者有无胸闷、胸痛及其血压变化情况，结合临床体征及心电图进行综合分析，必要时行心肌酶谱检查并动态观察以避免误诊，提高AMI的诊断和抢救成功率。
参考文献
[1] 叶任高，陆再英.内科学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2004.
[2] 孙传兴.临床疾病诊断依据治愈好转标准[M].2版.北京：人民军医出版社，2006.
[3] 朱慧楠，林延明，许庆，等.外科急诊中以腹痛为主诉的老年急性心肌梗死23例临床分析[J].中华老年多器官疾病杂志，2009，8（1）：47-50.
[4] 胡大一，马长生.心脏病学实践[M].北京：人民卫生出版社，2004.
【关键词】 心肌梗死；上腹痛
心肌梗死（myocardial infarction，AMI）是心肌缺血性坏死，是在冠状动脉病变基础上，发生冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标志物增高以及心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭，属冠心病的严重类型。部分患者疼痛部位位于上腹部，被误认为胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症[1]。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取我院2013年1月～2013年12月收治的急性AMI患者76例，其中以急性上腹痛、恶心、呕吐为主要症状患者15例，占全部病例的9.86%。年龄44～86岁，59岁以下22例，60～69岁27例，70岁以上27例，平均年龄（63±4）岁；男性63例，女性13例；心梗部位：单纯下壁15例，下壁合并右 心室14例，下壁合并正后壁11例，前间壁6例，广泛前壁13例，前壁17例，合并急性化脓性胆管炎1例；既往病史：冠心病5例，高血压病史10例，糖尿病病史11例，脑梗死6例，脑出血3例；吸烟51例（66.6%），饮酒34例（44.44%），肥胖30例（38.8%），高胆固醇血症34例（44.4%），高甘油三酯血症21例（27.7%），高血压病17例（22.2%），家族史3例（16.6%），糖尿病3例（16.6%）。所有病例诊断均符合中华医学会心血管病学会AMI的诊断标准[2]，即必须至少具备下列3条标准中的2条：①缺血性胸痛的临床病史；②心电图的动态演变；③心肌坏死的血清心肌坏死标志物浓度的动态改变。
1.2 临床表现 15例均无胸痛，表现为程度不等的急性上腹部疼痛，伴恶心、呕吐、大汗3例，2例于腹痛后1h出现意识障碍；并发低血压休克3例，心功能不全6例，心律失常6例，室性早搏2例，房室传导阻滞2例，反复室速、室颤1例，2例在急诊科发生猝死。
1.3 误诊情况 5例在诊所按胃病治疗，3例以急腹症收住外科，住院前至门诊均行腹部彩超检查，1例同时行胃镜检查；2例于住院后当日、1例于住院后次日经心电图检查确诊为AMI后转心内科；误诊4例，误诊率为28.9%。
1.4 治疗与转归 仅8例及时行尿激酶（150万U+生理盐水100ml）溶栓治疗，其余6例失去溶栓及早期治疗机会，均给予以下治疗。①抗心肌缺血药物：硝酸酯类药物、β受体阻滞剂；②抗血小板药物：阿司匹林和氯吡格雷（常规合用）；③抗凝药物：低分子肝素；④调脂药物：他汀类药物；⑤血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）；⑥镇静止痛药：吗啡或杜冷丁。死亡3例，死亡率为20%。死亡原因：死亡病例均于入院后再发AMI导致心梗面积扩大，1例发病当日突发心电机械分离死亡，1例持续低血压、休克于发病3d后死亡，1例入院当日反复室速、室颤发作，电除颤无效死亡。2例因病情危重家属拒绝住院抢救治疗自动出院：1例发病当日并发休克，1例于发病后第4d因再发AMI并发休克、三度房室传导阻滞。其余9例治疗3～4周病情好转出院。
2 讨 论
2.1 AMI患者腹痛的主要原因 ①心肌缺血、坏死刺激心脏自主神经的传入神经末梢，而心脏与腹部的感觉纤维共同聚合于同一脊髓纤维束，经同一传导途径上传，至丘脑和大脑皮层后，产生腹痛的错觉。②迷走神经传入纤维感受器几乎都位于心脏下后壁表面，下后壁心肌梗死时迷走神经兴奋引起胃肠反射，可表现为腹痛、恶心、呕吐、厌食及饱胀感等消化道症状，甚至可因膈肌痉挛而导致不同程度的腹肌紧张。③胃肠道缺血及迷走神经反射，诱发或加重其原有的腹部疾患[3]。
2.2 误诊原因分析 临床医生对AMI缺乏警惕性，易受原发症状、局部症状迷惑；忽视其胸闷、胸痛及血压下降等伴随症状，只听患者主诉，不进行全面检查、分析即做出结论，为主要原因。另外，约80%AMI利用常规体表心电图可确诊[4]，因未及时做该项检查而使诊断被延误，也是误诊的重要原因。本组4例误诊病例中均因在外科住院时行常规心电图检查而准确诊断。
2.3 经验教训 临床上遇有30 岁以上原因不明的急性上腹痛，尤其是既往有冠心病及其危险因素者，应警惕AMI的可能性，注意患者有无胸闷、胸痛及其血压变化情况，结合临床体征及心电图进行综合分析，必要时行心肌酶谱检查并动态观察以避免误诊，提高AMI的诊断和抢救成功率。
参考文献
[1] 叶任高，陆再英.内科学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2004.
[2] 孙传兴.临床疾病诊断依据治愈好转标准[M].2版.北京：人民军医出版社，2006.
[3] 朱慧楠，林延明，许庆，等.外科急诊中以腹痛为主诉的老年急性心肌梗死23例临床分析[J].中华老年多器官疾病杂志，2009，8（1）：47-50.
[4] 胡大一，马长生.心脏病学实践[M].北京：人民卫生出版社，2004.