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【摘要】目的 探讨了不同类型跟骨骨折临床的治疗效果,为临床提供治疗方法。方法 回顾性分析自2005年4月-2009年11月,本院近年来采用手术及非手术方法治疗33例不同类型跟骨骨折,手术方式为切开复位内固定术(ORIF)。结果 所有病例随访时间10-36个月,骨折平均愈合时间5个月。按Marytand FootScore评分标准,评价手术效果,优良率为87%,33例跟骨骨折行切开复位内固定,取得满意疗效。结论 切开复位钢板内固定手术治疗移位且骨折线波及距下关节面的跟骨骨折是必然趋势,也是当前治疗跟骨关节内骨折最好的治疗方法,它在跟骨骨折治疗中具有相当重要的地位。
【关键词】跟骨骨折手术治疗临床治疗疗效分析
【中图分类号】R687.3 【文献标示码】A 【文章编号】1004-7484(2010)08-00-02
【Abstract】Objective To investigate the different types of treatment of calcaneal fractures. Methods A retrospective study from April 2005 -2,009 11 months, the hospital in recent years, with surgical and non surgical treatment of 33 patients with different types of fractures, treatment was open reduction and internal fixation (ORIF). Results All cases were followed up for 10 to 36 months, fracture healing time was 5 months on average. By Marytand FootScore score, evaluation of the efficacy and good rate of 87%, 33 cases of calcaneal fractures underwent open reduction and internal fixation, with satisfactory results. Conclusions Open reduction and internal fixation surgery and the treatment of displaced fractures of the articular surface under the line spread distance is the inevitable trend of calcaneal fractures is the current treatment of intraarticular calcaneal fractures the best treatment, it has quite a calcaneal fracture important position.
【Key words】calcaneal fractures; surgical treatment; clinical treatment; Efficacy
跟骨骨折是临床上最常见的跗骨骨折,约占全身骨折的2%,约占全部跗骨骨折的60%,大多数的跟骨骨折累及距下关节,其中85% ~90%属关节内骨折,因跟骨及周围解剖结构复杂,局部软组织覆盖质量差,故治疗困难,后遗症多,常由高处坠下或挤压致伤,治疗比较困难。经常伴有脊椎骨折,骨盆骨折,头、胸、腹伤。随着抗生素、影像技术、内固定和微创技术的迅速发展,其临床疗效不断提高。预后较差近20年来随着内固定材料及影像技术的迅速发展,以及对跟骨骨折认识的深入,其临床疗效不断提高。近期国内报道应用切开复位、钢板螺钉内固定治疗跟骨关节内骨折,取得了90.2%-98.3%的优良率。本研究对33例跟骨骨折病例与其他组别进行治疗方案对比,并随访其临床疗效,以期更准确掌握跟骨骨折的治疗方案,为临床工作提供参考作用。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2005年4月-2009年11月,本组33例,男22例,女11例,年龄19~56岁,平均年龄33.5岁,其中坠落伤26例,车祸伤4例,其他伤3例。所有患者术前均行双侧跟骨的侧位、轴位和患侧的Broden位摄片,以及行水平面和额状面CT扫描。33例骨折按Sanders分型:Ⅱ型6侧,Ⅲ型17侧,Ⅳ型10侧,所有病例均采用手术治疗。
1.2 临床表现
跟骨骨折最常见症状为跟部疼痛,常见体征为跟部肿胀、瘀血、足跟旋转畸形和压痛。跖侧瘀血为跟骨骨折的特征性改变。骨折后36 h内常发生皮肤的张力性水泡。跟骨骨折患者中10%合并脊柱损伤,且多发于腰椎。约10%的跟骨骨折患者发生足部筋膜间隙综合征,如不及时处理,其中有一半变成爪形趾、趾僵硬或发生神经血管功能障碍。
1.3 放射检查
对跟骨骨折患者应行标准的X线片检查,包括跟骨正位、侧位及轴位。正位像观察骨折是否波及跟骰关节或外侧壁;侧位像常用来测量Bohler’s角和Gissane’s角;轴位像可观察跟骨结节、距骨和后关节面。CT扫描对跟骨骨折的诊断、治疗极为重要。CT扫描成像清晰,能准确显示骨折类型、是否波及距下关节、骨折的严重度、骨折块的位置和周围软组织损伤情况等。CT扫描包括跖位、结节位、冠状位和矢状位4个面。
2 治疗
2.1 术前准备
患者入院后即行患足消肿治疗,视足肿胀情况给与抬高患足、加压包扎,并静脉滴注20%甘露醇治疗,密切观察局部情况及外周循环,如出现张力性水疱应无菌刺破,局部换药并给予抗生素预防感染。手术时机一般为伤后6-14d,患足肿胀消退、皮肤皱褶试验-背伸踝关节足外侧皮肤出现皱褶为阳性,可行手术。
2.2 手术方法
采用跟骨外侧“L”形切口,水平切口为足背与足底皮肤移行处。切皮时不用电刀,不行皮下分离,将皮肤一次锐性切开直达骨膜,皮瓣紧贴跟骨外侧壁自下而上骨膜下剥离,以保护皮肤的血运,保护腓骨肌腱和腓肠神经。用2-3根直径2.0mm长的克氏针固定于外踝或距骨上,不接触牵开皮瓣。掀开跟骨外侧壁骨折块或开窗,直视下将塌陷之跟骨关节面抬高复位,使关节面平整,同时牵引下拉跟骨结节,恢复Bohler角及Gissane角以及跟骨的高度、长度。
2.3 术后处理
术后2-3d根据引流量拔除引流片,并开踝关节功能锻炼,术后2-3周拆线,8-12周开始负重活动。
3 结果
跟骨骨折采取手术治疗后, Bohler角恢复较好,跟骨体宽度较非手术组有较大改善,且遗留的踝部疼痛不适、功能活动受限情况较非手术组有明显改善(见表1)。
4 讨论
跟骨骨折是常见的足部损伤,目前对跟骨骨折是采取保守治疗还是手术治疗至今尚有争议。虽然切开复位钢板内固定方法在临床上推广应用,但仍会有一些其他骨折所不常见的并发症。常见的早期并发症如内固定不良、切口的延迟愈合感染、腓肠神经的损伤和腓骨长短肌腱的损伤;晚期并发症如距下关节炎、螺丝松动、骨折的畸形愈合等。虽然目前文献所报道的内固定手术并发症的发生率在逐渐降低,但分析其并发症的原因对降低其发生率的预防措施仍有较重要的临床意义。
4.1 手术时机
本组除1例皮肤缺损后2周治疗外,其他均在1周内手术,仅2例术后创面感染,其余均一期愈合,故笔者认为伤后1-2周手术时机较佳。Tennent等认为一般在伤后10d内手术为宜,如果在伤后14 d以上手术会出现更多的软组织问题,且效果相对较差。
4.2 手术入路
采用外侧L入路,优点是可对整个外侧壁、距下关节及跟骰关节面骨折块充分暴露并进行准确复位,缺点是不能显露跟骨内侧壁及内侧关节面。如特殊需要可作内侧切口以暴露内侧关节面。
4.3 植骨问题
跟骨主要是由松质骨构成,其骨折的最常见的原因主要是垂直暴力,故发生骨折时常伴有骨质的压缩,尤其是Ⅳ和Ⅲ型骨折,严重的跟骨骨折复位后,可有明显的骨缺损。虽然多数学者认为骨缺损处往往是骨质本身稀疏的部位,植入的骨块不稳定,常被压入到骨质的中立三角区,有时会妨碍关节面的复位,且跟骨具有较强的骨愈合能力,因此除非有严重的缺损,多数情况下无需植骨。但笔者认为对于严重的压缩骨折还应行植骨治疗,植骨可对塌陷的关节面骨折块起到一定的支撑作用,防止继发性跟骨体塌陷,促进骨折早期愈合。
4.4 复位不良
跟骨骨折属于关节内骨折,因此术中应尽量做到解剖复位。跟骨骨折复位的关键是结节部骨块的复位以及与载距突/内侧壁骨块的轴向排列。为了显露内侧壁骨折部位和距下关节,常需将外侧关节骨块掀起,用克氏针打入跟骨结节以帮助牵引,同时通过骨折区域插入骨撬,撬拨内侧壁骨块,使之复位。由于载距突有坚强的韧带附着于距骨,因此载距突骨块常常处于相对正常的位置,这是跟骨关节内骨折复位和不稳定固定的关键,同时载距突不仅能作为螺钉固定的导向标志,也可作为螺钉固定的力学支点。同时由于患者常常存在严重粉碎性骨折及骨和软骨缺损,所以要想达到骨折的解剖复位和软骨面的修复比较困难,为了最大限度的保存足踝部的功能,复位时应该注意恢复跟骨的长度、高度和宽度。故术中不仅需透视观察Bohler角和Gissane角的恢复情况,还需行Broden透视位观察后关节面的恢复情况。另外,对于部分严重的SandersⅣ型的跟骨骨折,为使患者保留一个具有功能的距下关节,对这些病例可在初期先实施骨折的复位内固定,如后期出现疼痛性距下关节炎可再行二期关节融合术。
总之,跟骨是一块不规则的六面体短骨,是跗骨中最大的一块。跟骨因其解剖关系复杂,一旦发生骨折移位,将对足踝部生物力学产生很大影响,处理不当,畸形愈合后易发生慢性疼痛,导致创伤性关节炎的发生。而且外伤时足跟的位置、碰撞的力量和骨的质量决定骨折的类型和粉碎程度,强大的暴力作用造成跟骨骨折,主要发生三方面的变化:①足跟增宽;②跟骨高度的丢失(Bohler角的角度丢失);③足外翻导致平足畸形。跟骨骨折多采用非手术治疗(石膏托外固定),但传统石膏固定能起到一定疗效,但由于难以达到满意的复位,治疗后患者往往遗留跟骨增宽、Gissane角及Bohler角减小及足外翻畸形,导致严重的功能障碍。随着对跟骨骨折的病理解剖认识的不断加深和内固定器械发展,现在普遍认为跟骨骨折需手术治疗。跟骨骨折治疗的关键是恢复跟骨关节面的平整,重建Btihler角和Gissane角;恢复足跟高度及宽度,最大限度恢复跟骨解剖形态,包括恢复Bohler角、Gissane角、跟骨负重轴线、跟骨宽度和关节面平整。随着对跟骨的生物力学、损伤机制、治疗手段的进一步研究及影像学检查的发展,手术治疗移位且骨折线波及距下关节面的跟骨骨折是必然趋势,也是当前最好的治疗方法,它在跟骨骨折治疗中具有重要的地位。
参考文献
[1]李奎.跟骨钛板内固定治疗跟骨骨折47例.中国实用医药,2006,1(1):70-71.
[2]HEPPMSTALLR B. Fracture treatment and healing.Philadephia:W B Saunder8 Company,1980:860-868.
[3]WANG JH, WANGM Y, JIANG X Y. The diagnosis and treat-mentofbones and joints injury, 8th lesson, fracture of calcaneus.JournalofChinese Physician,2001,29(7):2-4.
[4]IJ Langdon, PS Kerr. Fractures of the calcaneum: the anterolateralfrag-men.t JBone JointSurg(Br),1994,76-B:303-305.
[5]牛朝阳,赵利清.跟骨骨折致伤机制的形态学分析及分类诊断进展.颈腰痛杂志,2005,26(2):152-153.
[6]陆晴友,王秋根,张秋林.波及距下关节的跟骨骨折的治疗[J].中华创伤骨科杂志, 2004, 6(2): 141-144.
[7]TennentTD, Calder PR, Salisbury RD, et a.l The operative manage-ment ofdisplaced intra-articular fracturesof the calcaneum: a two-cen-tre study using a defined protocol[J]. Injury, 2001, 32(6): 491-496.
[8]鲁迪,墨菲.骨折治疗的AO原则[M].王满宜,杨庆明,曾炳芳,等译.北京:华夏出版社, 2003: 583-590.
[9]龚晓峰,武勇,贺良.跟骨骨折手术治疗中的螺钉问题[J].中华创伤骨科杂志, 2004, 6(8): 861-863.
作者单位:耒阳市中医院骨科421800
【关键词】跟骨骨折手术治疗临床治疗疗效分析
【中图分类号】R687.3 【文献标示码】A 【文章编号】1004-7484(2010)08-00-02
【Abstract】Objective To investigate the different types of treatment of calcaneal fractures. Methods A retrospective study from April 2005 -2,009 11 months, the hospital in recent years, with surgical and non surgical treatment of 33 patients with different types of fractures, treatment was open reduction and internal fixation (ORIF). Results All cases were followed up for 10 to 36 months, fracture healing time was 5 months on average. By Marytand FootScore score, evaluation of the efficacy and good rate of 87%, 33 cases of calcaneal fractures underwent open reduction and internal fixation, with satisfactory results. Conclusions Open reduction and internal fixation surgery and the treatment of displaced fractures of the articular surface under the line spread distance is the inevitable trend of calcaneal fractures is the current treatment of intraarticular calcaneal fractures the best treatment, it has quite a calcaneal fracture important position.
【Key words】calcaneal fractures; surgical treatment; clinical treatment; Efficacy
跟骨骨折是临床上最常见的跗骨骨折,约占全身骨折的2%,约占全部跗骨骨折的60%,大多数的跟骨骨折累及距下关节,其中85% ~90%属关节内骨折,因跟骨及周围解剖结构复杂,局部软组织覆盖质量差,故治疗困难,后遗症多,常由高处坠下或挤压致伤,治疗比较困难。经常伴有脊椎骨折,骨盆骨折,头、胸、腹伤。随着抗生素、影像技术、内固定和微创技术的迅速发展,其临床疗效不断提高。预后较差近20年来随着内固定材料及影像技术的迅速发展,以及对跟骨骨折认识的深入,其临床疗效不断提高。近期国内报道应用切开复位、钢板螺钉内固定治疗跟骨关节内骨折,取得了90.2%-98.3%的优良率。本研究对33例跟骨骨折病例与其他组别进行治疗方案对比,并随访其临床疗效,以期更准确掌握跟骨骨折的治疗方案,为临床工作提供参考作用。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2005年4月-2009年11月,本组33例,男22例,女11例,年龄19~56岁,平均年龄33.5岁,其中坠落伤26例,车祸伤4例,其他伤3例。所有患者术前均行双侧跟骨的侧位、轴位和患侧的Broden位摄片,以及行水平面和额状面CT扫描。33例骨折按Sanders分型:Ⅱ型6侧,Ⅲ型17侧,Ⅳ型10侧,所有病例均采用手术治疗。
1.2 临床表现
跟骨骨折最常见症状为跟部疼痛,常见体征为跟部肿胀、瘀血、足跟旋转畸形和压痛。跖侧瘀血为跟骨骨折的特征性改变。骨折后36 h内常发生皮肤的张力性水泡。跟骨骨折患者中10%合并脊柱损伤,且多发于腰椎。约10%的跟骨骨折患者发生足部筋膜间隙综合征,如不及时处理,其中有一半变成爪形趾、趾僵硬或发生神经血管功能障碍。
1.3 放射检查
对跟骨骨折患者应行标准的X线片检查,包括跟骨正位、侧位及轴位。正位像观察骨折是否波及跟骰关节或外侧壁;侧位像常用来测量Bohler’s角和Gissane’s角;轴位像可观察跟骨结节、距骨和后关节面。CT扫描对跟骨骨折的诊断、治疗极为重要。CT扫描成像清晰,能准确显示骨折类型、是否波及距下关节、骨折的严重度、骨折块的位置和周围软组织损伤情况等。CT扫描包括跖位、结节位、冠状位和矢状位4个面。
2 治疗
2.1 术前准备
患者入院后即行患足消肿治疗,视足肿胀情况给与抬高患足、加压包扎,并静脉滴注20%甘露醇治疗,密切观察局部情况及外周循环,如出现张力性水疱应无菌刺破,局部换药并给予抗生素预防感染。手术时机一般为伤后6-14d,患足肿胀消退、皮肤皱褶试验-背伸踝关节足外侧皮肤出现皱褶为阳性,可行手术。
2.2 手术方法
采用跟骨外侧“L”形切口,水平切口为足背与足底皮肤移行处。切皮时不用电刀,不行皮下分离,将皮肤一次锐性切开直达骨膜,皮瓣紧贴跟骨外侧壁自下而上骨膜下剥离,以保护皮肤的血运,保护腓骨肌腱和腓肠神经。用2-3根直径2.0mm长的克氏针固定于外踝或距骨上,不接触牵开皮瓣。掀开跟骨外侧壁骨折块或开窗,直视下将塌陷之跟骨关节面抬高复位,使关节面平整,同时牵引下拉跟骨结节,恢复Bohler角及Gissane角以及跟骨的高度、长度。
2.3 术后处理
术后2-3d根据引流量拔除引流片,并开踝关节功能锻炼,术后2-3周拆线,8-12周开始负重活动。
3 结果
跟骨骨折采取手术治疗后, Bohler角恢复较好,跟骨体宽度较非手术组有较大改善,且遗留的踝部疼痛不适、功能活动受限情况较非手术组有明显改善(见表1)。
4 讨论
跟骨骨折是常见的足部损伤,目前对跟骨骨折是采取保守治疗还是手术治疗至今尚有争议。虽然切开复位钢板内固定方法在临床上推广应用,但仍会有一些其他骨折所不常见的并发症。常见的早期并发症如内固定不良、切口的延迟愈合感染、腓肠神经的损伤和腓骨长短肌腱的损伤;晚期并发症如距下关节炎、螺丝松动、骨折的畸形愈合等。虽然目前文献所报道的内固定手术并发症的发生率在逐渐降低,但分析其并发症的原因对降低其发生率的预防措施仍有较重要的临床意义。
4.1 手术时机
本组除1例皮肤缺损后2周治疗外,其他均在1周内手术,仅2例术后创面感染,其余均一期愈合,故笔者认为伤后1-2周手术时机较佳。Tennent等认为一般在伤后10d内手术为宜,如果在伤后14 d以上手术会出现更多的软组织问题,且效果相对较差。
4.2 手术入路
采用外侧L入路,优点是可对整个外侧壁、距下关节及跟骰关节面骨折块充分暴露并进行准确复位,缺点是不能显露跟骨内侧壁及内侧关节面。如特殊需要可作内侧切口以暴露内侧关节面。
4.3 植骨问题
跟骨主要是由松质骨构成,其骨折的最常见的原因主要是垂直暴力,故发生骨折时常伴有骨质的压缩,尤其是Ⅳ和Ⅲ型骨折,严重的跟骨骨折复位后,可有明显的骨缺损。虽然多数学者认为骨缺损处往往是骨质本身稀疏的部位,植入的骨块不稳定,常被压入到骨质的中立三角区,有时会妨碍关节面的复位,且跟骨具有较强的骨愈合能力,因此除非有严重的缺损,多数情况下无需植骨。但笔者认为对于严重的压缩骨折还应行植骨治疗,植骨可对塌陷的关节面骨折块起到一定的支撑作用,防止继发性跟骨体塌陷,促进骨折早期愈合。
4.4 复位不良
跟骨骨折属于关节内骨折,因此术中应尽量做到解剖复位。跟骨骨折复位的关键是结节部骨块的复位以及与载距突/内侧壁骨块的轴向排列。为了显露内侧壁骨折部位和距下关节,常需将外侧关节骨块掀起,用克氏针打入跟骨结节以帮助牵引,同时通过骨折区域插入骨撬,撬拨内侧壁骨块,使之复位。由于载距突有坚强的韧带附着于距骨,因此载距突骨块常常处于相对正常的位置,这是跟骨关节内骨折复位和不稳定固定的关键,同时载距突不仅能作为螺钉固定的导向标志,也可作为螺钉固定的力学支点。同时由于患者常常存在严重粉碎性骨折及骨和软骨缺损,所以要想达到骨折的解剖复位和软骨面的修复比较困难,为了最大限度的保存足踝部的功能,复位时应该注意恢复跟骨的长度、高度和宽度。故术中不仅需透视观察Bohler角和Gissane角的恢复情况,还需行Broden透视位观察后关节面的恢复情况。另外,对于部分严重的SandersⅣ型的跟骨骨折,为使患者保留一个具有功能的距下关节,对这些病例可在初期先实施骨折的复位内固定,如后期出现疼痛性距下关节炎可再行二期关节融合术。
总之,跟骨是一块不规则的六面体短骨,是跗骨中最大的一块。跟骨因其解剖关系复杂,一旦发生骨折移位,将对足踝部生物力学产生很大影响,处理不当,畸形愈合后易发生慢性疼痛,导致创伤性关节炎的发生。而且外伤时足跟的位置、碰撞的力量和骨的质量决定骨折的类型和粉碎程度,强大的暴力作用造成跟骨骨折,主要发生三方面的变化:①足跟增宽;②跟骨高度的丢失(Bohler角的角度丢失);③足外翻导致平足畸形。跟骨骨折多采用非手术治疗(石膏托外固定),但传统石膏固定能起到一定疗效,但由于难以达到满意的复位,治疗后患者往往遗留跟骨增宽、Gissane角及Bohler角减小及足外翻畸形,导致严重的功能障碍。随着对跟骨骨折的病理解剖认识的不断加深和内固定器械发展,现在普遍认为跟骨骨折需手术治疗。跟骨骨折治疗的关键是恢复跟骨关节面的平整,重建Btihler角和Gissane角;恢复足跟高度及宽度,最大限度恢复跟骨解剖形态,包括恢复Bohler角、Gissane角、跟骨负重轴线、跟骨宽度和关节面平整。随着对跟骨的生物力学、损伤机制、治疗手段的进一步研究及影像学检查的发展,手术治疗移位且骨折线波及距下关节面的跟骨骨折是必然趋势,也是当前最好的治疗方法,它在跟骨骨折治疗中具有重要的地位。
参考文献
[1]李奎.跟骨钛板内固定治疗跟骨骨折47例.中国实用医药,2006,1(1):70-71.
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[4]IJ Langdon, PS Kerr. Fractures of the calcaneum: the anterolateralfrag-men.t JBone JointSurg(Br),1994,76-B:303-305.
[5]牛朝阳,赵利清.跟骨骨折致伤机制的形态学分析及分类诊断进展.颈腰痛杂志,2005,26(2):152-153.
[6]陆晴友,王秋根,张秋林.波及距下关节的跟骨骨折的治疗[J].中华创伤骨科杂志, 2004, 6(2): 141-144.
[7]TennentTD, Calder PR, Salisbury RD, et a.l The operative manage-ment ofdisplaced intra-articular fracturesof the calcaneum: a two-cen-tre study using a defined protocol[J]. Injury, 2001, 32(6): 491-496.
[8]鲁迪,墨菲.骨折治疗的AO原则[M].王满宜,杨庆明,曾炳芳,等译.北京:华夏出版社, 2003: 583-590.
[9]龚晓峰,武勇,贺良.跟骨骨折手术治疗中的螺钉问题[J].中华创伤骨科杂志, 2004, 6(8): 861-863.
作者单位:耒阳市中医院骨科421800