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【摘 要】报告2例老年病人PICC置管后并发深静脉血栓的原因分析及护理。护理要点包括：心理支持护理、急性期患肢的护理，同时提示护士在工作中应加强对老年患者PICC置管后局部情况的观察。
【关键词】老年患者； PICC置管；深静脉血栓；护理
【中图分类号】R473.73 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）01-0252-02
近年来，外周静脉置入中心静脉导管置管术在肿瘤的化疗中应用越来越广泛。避免了患者反复外周静脉穿刺的痛苦，一次穿刺成功率高，并发症低、留置时间长、安全性能较高，提高了病人治疗的耐受性。在临床中广泛的应用。在许多PICC置管护理的文章中已经提到许多关于机械性静脉炎、感染、导管阻塞等并发症相关的内容，但关于老年人深静脉血栓的报道还很少。我科自2009年11月至此2010年月12月期间共置管5例，材料选择为美国ARROW公司PICC穿刺包5例，型号为18Fr导管，长度50cm。观察到2 例患者因年龄PICC置管后深静脉血栓形成。现将原因分析如下：
1 临床资料
1.1一般资料
病历1：女，67岁，十二指肠乳头腺癌术后。入院第三天行PICC置管，选择右肘正中静脉。化疗方案为GF方案，1个疗程，置管后3天，出现肢体肿胀疼痛、上臂肌肉酸胀、紫绀、肢体感觉功能障碍、皮温高，行血管B超检查证实肱静脉静脉血栓形成。
病历2：女，73岁，乳腺癌左下肺周围型肺癌化疗。化疗前行PICC置管，選择右上肢贵要静脉，化疗方案B-CEO方案，1个疗程后出院，置管后56天，出现肢体肿胀疼痛、肢体感觉功能障碍、皮温高。行血管B超检查证实肘正中静脉和贵要静脉血栓形成。
1.2 治疗
1.2.1 一般治疗 抬高患肢及患侧肢体适当的运动，如有节律的肌肉收缩。
1.2.2 药物治疗 抗凝、应用低分子肝素钙、。
1.2.3 物理疗法：多功能疗法
1.3 护理
2例患者确诊后，其PICC导管均以拔除。
1.3.1 心理支持护理
老年病人患有恶性肿瘤后，再出现并发症，导致思想负担加重，产生紧张恐惧心理，甚至对治疗失去信心，护士应主动与老人交流，讲解深静脉血栓发生的过程及溶栓治疗的必要性，安全性以及注意事项，使病人对治疗心里有数，保持良好的心境，积极配合治疗和护理。
1.3.2 急性期患肢的护理
急性期患者绝对卧床休息7-14天，抬高患肢20-30度，以促进血液回流，注意患肢保暖，室温保持在25℃ 左右，不得按摩或做剧烈运动，以免栓子脱落[1]。患肢制动，以免造成栓子脱落，引起肺栓塞。每日测量患肢、健肢同一水平臂围，观察对比患肢消肿情况，并观察患肢皮肤颜色、温度、感觉及桡动脉搏动，作好记录及时判断效果。严禁冷热敷。由于热敷促进组织代谢，增加氧耗量，对患者无益，冷敷会引起血管收缩，不利于解除疼痛和建立侧肢循环[2]。同时避免患肢输液和静脉注射。由于患肢血液循环差，再加上制动，容易引起褥疮，故应保持床单的整洁，防止患肢褥疮的发生。
1.4 结果
2例患者经拔出导管及祛聚和抗凝治疗后7天后，症状逐渐缓解。B超检查提示血栓消失。2例患者经过密切观察和精心护理，没有发生肺栓塞和出血，情况稳定。
2 病因分析
1946年，Virchow提出静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态是造成深静脉血栓形成三大要素。
2.1 血栓形成与留置PICC管有关
PICC管虽然是医用高等级硅胶管与人体组织相容性较好，但对于静脉陈也是异物。由于留置PICC管，在其周围形成纤维蛋白遂道，成为血栓形成的原因，还可引起血栓性静脉炎。纤维蛋白遂道和少量的血栓形成，可无症状。导管置入后，体表创面被血浆、组织蛋白包裹，纤维蛋白在导管内面沉积。细菌可以附着其上，并迅速被生物膜包裹，免受机体吞噬，由此形成血栓[3]。
2.2 血栓形成与血液高凝状态有关
恶性肿瘤病人体内血小板增多，血小板聚集功能增强[4]。肿瘤的恶性程度越高，转移倾向越明显，肿瘤细胞诱导的血小板聚集能力越强，血栓形成的机率越高。二例病例中一例血小板286×109/L在正常范围内偏高，是血栓形成的原因之一[5]。所有患者治疗期间因胃肠道反应重和疲乏无力等原因，大部分时间卧床，自主活动较少，同时担心导管会滑出，置管侧手臂随意性的自主活动受限制，使血液流动缓慢，致血液淤滞。基于以上原因，也增加了血栓形成的机会。
2.3 血栓形成与血管内皮损伤有关
抗癌药物多为化学制剂或生物碱制剂，作用于细胞代谢周期的各个阶段，影响DNA和蛋白的合成，使血管内上皮细胞坏死[6]，二例患者采用的化疗药物如长春新碱、阿霉素类、环磷酰胺、顺铂、5-FU等均可引起血管纤维化和血管内皮细胞损伤导致血栓形成。
3 预防措施
3.1 护士应具有扎实的理论基础知识
严格掌握PICC的适应症和禁忌症。乳腺癌患者手术侧的肢体、上腔静脉综合症及上腔静脉有静脉血栓的患者忌行PICC，尤其要注意后两者的隐匿性。
3.2 严格遵守置管操作规程
操作时使用无粉手套，如是滑石粉的手套，一定要冲净滑石粉，操作中动作轻柔，手套尽量不要直接接触管壁。
3.3 PICC置管前的评估
护士对血管解剖要有很深的了解，尽量一次成功，避免反复穿刺对血管内膜造成的损伤。尽可能选择贵要静脉置管，因贵要静脉管径粗，静脉瓣少；不宜选择头静脉，因头静脉走向凹凸不平，容易出现导管送入困难，致导管不到位而引起并发症[7]。
3.4 PICC置管后对患者的指导
①嘱患者置管侧肢体适度活动，避免置管侧肢体做提重、过度外展、上举、旋转运动，致导管随肢体运动增加对血管内壁的机械刺激。置管后3-4天每天在穿刺点上方10CM处进行湿热敷，每天3-4次，每次10-15分钟。②在输液及睡眠时避免长时间压迫置管侧肢体，致血液流动缓慢[8]。嘱患者在置管侧肢体出现酸胀、疼痛等不适感觉时应及时报告，以便及时处理。 3.5 PICC置管后的观察
①观察沿静脉走向有无红肿、疼痛等静脉炎的症状，如有上述症状给予肝素钠软膏外涂。②仔细观察置管侧上肢肢体有无肿胀、疼痛、皮温增高及皮肤颜色变化，及时发现静脉血栓的症状。尤其要注意静脉血栓的隐匿症状，如患者主观感觉置管侧肢体、腋窝、肩臂部酸胀疼痛时，应给予高度重视[9]。
3.6防止导管堵塞的护理
肿瘤患者化疗常是联合用药，在输液时应注意药物之间的配伍禁忌，防止发生药物浑浊，沉淀致导管栓塞。每次输液前后用25U/ML肝素液正压封管，接头选用可来福无针FL-05A5型无针密闭输液接头。
4 体会
通过2例老年患者PICC置管致靜脉血栓患者的护理。我们体会到，对于肿瘤化疗老年患者PICC置管，应严格掌握适应症。置管后的患者护理人员应加强对静脉血栓的警惕性。国外研究发现，初次PICC置管静脉血栓的发生率为23.3%，多次PICC置管的发生率为38.0%[10]与本文报道的发生率有一定的差别，一方面与我们对导管的选择，积极恰当的预防护理措施有关；另一面可能与我们对置管后出现一些隐匿症状的患者未及时行血管彩超检查有关。使PICC置管术能更好的应用于老年肿瘤病人的治疗。
参考文献：
[1] 梁添玉，张振香，下肢深静脉血栓的预防及护理，护理研究，2005，19（1）：165-166.
[2] 辛兰芬，武明.下肢深静脉血栓形成的原因及护理.中国实用护理杂志，2004，20（增刊）：73.
[3] 杨宏宇，中央静脉导管的护理，国外医学护理学分册，1999，18（3）：103.
[4] 潘月龙。恶性肿瘤病人凝血功能的研究，齐鲁肿瘤杂志，1997，4（2：98.
[5] 贾玉琼，沈利，张芹，秦英，留置中心静脉导管致上腔静脉血栓1例，职业卫生与病伤，2002，17（4）：319.
[6] 曹亚红，魏娟，刘素平等，股静脉穿刺置管用于肿瘤化疗的观察和护理，实用护理杂志，1999，15（8）：9-10.
[7][8][9] 刁永书，李虹，许辉琼，汪秀云，易琼，袁灵，肿瘤患者PICC致静脉血栓的原因分析及护理，中国实用护理杂志，2005，21，（6）：4-5.
[10] Anthony W, Allen MD,Jocelyn L, et al. Venous thrombosis associated with the placement of peripherally inserted central catheters. Journal of Vascular and interventional Radiology, 2000, 11: 1309-1314.
【关键词】老年患者； PICC置管；深静脉血栓；护理
【中图分类号】R473.73 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）01-0252-02
近年来，外周静脉置入中心静脉导管置管术在肿瘤的化疗中应用越来越广泛。避免了患者反复外周静脉穿刺的痛苦，一次穿刺成功率高，并发症低、留置时间长、安全性能较高，提高了病人治疗的耐受性。在临床中广泛的应用。在许多PICC置管护理的文章中已经提到许多关于机械性静脉炎、感染、导管阻塞等并发症相关的内容，但关于老年人深静脉血栓的报道还很少。我科自2009年11月至此2010年月12月期间共置管5例，材料选择为美国ARROW公司PICC穿刺包5例，型号为18Fr导管，长度50cm。观察到2 例患者因年龄PICC置管后深静脉血栓形成。现将原因分析如下：
1 临床资料
1.1一般资料
病历1：女，67岁，十二指肠乳头腺癌术后。入院第三天行PICC置管，选择右肘正中静脉。化疗方案为GF方案，1个疗程，置管后3天，出现肢体肿胀疼痛、上臂肌肉酸胀、紫绀、肢体感觉功能障碍、皮温高，行血管B超检查证实肱静脉静脉血栓形成。
病历2：女，73岁，乳腺癌左下肺周围型肺癌化疗。化疗前行PICC置管，選择右上肢贵要静脉，化疗方案B-CEO方案，1个疗程后出院，置管后56天，出现肢体肿胀疼痛、肢体感觉功能障碍、皮温高。行血管B超检查证实肘正中静脉和贵要静脉血栓形成。
1.2 治疗
1.2.1 一般治疗 抬高患肢及患侧肢体适当的运动，如有节律的肌肉收缩。
1.2.2 药物治疗 抗凝、应用低分子肝素钙、。
1.2.3 物理疗法：多功能疗法
1.3 护理
2例患者确诊后，其PICC导管均以拔除。
1.3.1 心理支持护理
老年病人患有恶性肿瘤后，再出现并发症，导致思想负担加重，产生紧张恐惧心理，甚至对治疗失去信心，护士应主动与老人交流，讲解深静脉血栓发生的过程及溶栓治疗的必要性，安全性以及注意事项，使病人对治疗心里有数，保持良好的心境，积极配合治疗和护理。
1.3.2 急性期患肢的护理
急性期患者绝对卧床休息7-14天，抬高患肢20-30度，以促进血液回流，注意患肢保暖，室温保持在25℃ 左右，不得按摩或做剧烈运动，以免栓子脱落[1]。患肢制动，以免造成栓子脱落，引起肺栓塞。每日测量患肢、健肢同一水平臂围，观察对比患肢消肿情况，并观察患肢皮肤颜色、温度、感觉及桡动脉搏动，作好记录及时判断效果。严禁冷热敷。由于热敷促进组织代谢，增加氧耗量，对患者无益，冷敷会引起血管收缩，不利于解除疼痛和建立侧肢循环[2]。同时避免患肢输液和静脉注射。由于患肢血液循环差，再加上制动，容易引起褥疮，故应保持床单的整洁，防止患肢褥疮的发生。
1.4 结果
2例患者经拔出导管及祛聚和抗凝治疗后7天后，症状逐渐缓解。B超检查提示血栓消失。2例患者经过密切观察和精心护理，没有发生肺栓塞和出血，情况稳定。
2 病因分析
1946年，Virchow提出静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态是造成深静脉血栓形成三大要素。
2.1 血栓形成与留置PICC管有关
PICC管虽然是医用高等级硅胶管与人体组织相容性较好，但对于静脉陈也是异物。由于留置PICC管，在其周围形成纤维蛋白遂道，成为血栓形成的原因，还可引起血栓性静脉炎。纤维蛋白遂道和少量的血栓形成，可无症状。导管置入后，体表创面被血浆、组织蛋白包裹，纤维蛋白在导管内面沉积。细菌可以附着其上，并迅速被生物膜包裹，免受机体吞噬，由此形成血栓[3]。
2.2 血栓形成与血液高凝状态有关
恶性肿瘤病人体内血小板增多，血小板聚集功能增强[4]。肿瘤的恶性程度越高，转移倾向越明显，肿瘤细胞诱导的血小板聚集能力越强，血栓形成的机率越高。二例病例中一例血小板286×109/L在正常范围内偏高，是血栓形成的原因之一[5]。所有患者治疗期间因胃肠道反应重和疲乏无力等原因，大部分时间卧床，自主活动较少，同时担心导管会滑出，置管侧手臂随意性的自主活动受限制，使血液流动缓慢，致血液淤滞。基于以上原因，也增加了血栓形成的机会。
2.3 血栓形成与血管内皮损伤有关
抗癌药物多为化学制剂或生物碱制剂，作用于细胞代谢周期的各个阶段，影响DNA和蛋白的合成，使血管内上皮细胞坏死[6]，二例患者采用的化疗药物如长春新碱、阿霉素类、环磷酰胺、顺铂、5-FU等均可引起血管纤维化和血管内皮细胞损伤导致血栓形成。
3 预防措施
3.1 护士应具有扎实的理论基础知识
严格掌握PICC的适应症和禁忌症。乳腺癌患者手术侧的肢体、上腔静脉综合症及上腔静脉有静脉血栓的患者忌行PICC，尤其要注意后两者的隐匿性。
3.2 严格遵守置管操作规程
操作时使用无粉手套，如是滑石粉的手套，一定要冲净滑石粉，操作中动作轻柔，手套尽量不要直接接触管壁。
3.3 PICC置管前的评估
护士对血管解剖要有很深的了解，尽量一次成功，避免反复穿刺对血管内膜造成的损伤。尽可能选择贵要静脉置管，因贵要静脉管径粗，静脉瓣少；不宜选择头静脉，因头静脉走向凹凸不平，容易出现导管送入困难，致导管不到位而引起并发症[7]。
3.4 PICC置管后对患者的指导
①嘱患者置管侧肢体适度活动，避免置管侧肢体做提重、过度外展、上举、旋转运动，致导管随肢体运动增加对血管内壁的机械刺激。置管后3-4天每天在穿刺点上方10CM处进行湿热敷，每天3-4次，每次10-15分钟。②在输液及睡眠时避免长时间压迫置管侧肢体，致血液流动缓慢[8]。嘱患者在置管侧肢体出现酸胀、疼痛等不适感觉时应及时报告，以便及时处理。 3.5 PICC置管后的观察
①观察沿静脉走向有无红肿、疼痛等静脉炎的症状，如有上述症状给予肝素钠软膏外涂。②仔细观察置管侧上肢肢体有无肿胀、疼痛、皮温增高及皮肤颜色变化，及时发现静脉血栓的症状。尤其要注意静脉血栓的隐匿症状，如患者主观感觉置管侧肢体、腋窝、肩臂部酸胀疼痛时，应给予高度重视[9]。
3.6防止导管堵塞的护理
肿瘤患者化疗常是联合用药，在输液时应注意药物之间的配伍禁忌，防止发生药物浑浊，沉淀致导管栓塞。每次输液前后用25U/ML肝素液正压封管，接头选用可来福无针FL-05A5型无针密闭输液接头。
4 体会
通过2例老年患者PICC置管致靜脉血栓患者的护理。我们体会到，对于肿瘤化疗老年患者PICC置管，应严格掌握适应症。置管后的患者护理人员应加强对静脉血栓的警惕性。国外研究发现，初次PICC置管静脉血栓的发生率为23.3%，多次PICC置管的发生率为38.0%[10]与本文报道的发生率有一定的差别，一方面与我们对导管的选择，积极恰当的预防护理措施有关；另一面可能与我们对置管后出现一些隐匿症状的患者未及时行血管彩超检查有关。使PICC置管术能更好的应用于老年肿瘤病人的治疗。
参考文献：
[1] 梁添玉，张振香，下肢深静脉血栓的预防及护理，护理研究，2005，19（1）：165-166.
[2] 辛兰芬，武明.下肢深静脉血栓形成的原因及护理.中国实用护理杂志，2004，20（增刊）：73.
[3] 杨宏宇，中央静脉导管的护理，国外医学护理学分册，1999，18（3）：103.
[4] 潘月龙。恶性肿瘤病人凝血功能的研究，齐鲁肿瘤杂志，1997，4（2：98.
[5] 贾玉琼，沈利，张芹，秦英，留置中心静脉导管致上腔静脉血栓1例，职业卫生与病伤，2002，17（4）：319.
[6] 曹亚红，魏娟，刘素平等，股静脉穿刺置管用于肿瘤化疗的观察和护理，实用护理杂志，1999，15（8）：9-10.
[7][8][9] 刁永书，李虹，许辉琼，汪秀云，易琼，袁灵，肿瘤患者PICC致静脉血栓的原因分析及护理，中国实用护理杂志，2005，21，（6）：4-5.
[10] Anthony W, Allen MD,Jocelyn L, et al. Venous thrombosis associated with the placement of peripherally inserted central catheters. Journal of Vascular and interventional Radiology, 2000, 11: 1309-1314.