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doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.06.296
病历资料
患者30岁，因右侧中下腹痛20小时于2007年5月28日17：50分入院。患者于2007年5月27日晚约10：00取侧卧位同房时觉右侧中下腹部疼痛，为持续性钝痛，伴恶心，并呕吐2次，呕吐物为胃内容物。患者自觉腹痛能忍，未在意。于1小时后感右侧中下腹部疼痛加重，随到当地乡镇医院就诊，予静脉输液治疗(具体用药不详)，效果欠佳。遂于今日下午来诊，行腹腔、子宫附件彩色多普勒检查示,盆腔大量积液(最大深度8.4cm，内透声差),右附件区示2.4cm×1.5cm低回声，边界不清，不规整，内回声不均质，其内示1.4cm×0.8cm无回声。遂以腹腔内出血原因待诊、宫外孕破裂、卵巢黄体破裂、失血性休克(代偿期)、失血性贫血(中度)诊断将患者收入院。患者既往体健，平时月经规律，5～6/30天，LMP 2007年4月27日。入院查体：T 36.2℃，P 96次/分，BP 100/70mmHg。一般情况差，面色苍白，重度贫血貌，神志清，精神紧张，心肺听诊无异常。腹肌紧张，中下腹部压痛，右侧为著，移动性浊音(+)。妇科检查：外阴发育正常，已婚经产式，阴道通畅，壁光滑，未见血迹，宫颈光滑，下唇呈紫蓝色，宫颈举痛及摇摆痛，后穹窿饱满，触痛明显，子宫前位，质软，压痛，大小扪诊不清，活动可，有漂浮感，右侧附件区增厚，压痛明显，右附件区压痛。辅助检查：血常规，WBC 16.9×109/L，N 85.4%，Hb 83g/L，RBC 2.64×1012/L，HCT 0.237，PCT 193×104/L，尿HCG示弱阳性，腹腔、子宫附件彩色多普勒检查同前所述。后穹窿穿刺抽出10ml暗红色血性液体，放置10分钟不凝固。入院后于2007年5月28日19：00，急症行剖腹探查术。术中见腹腔内有暗红色不凝血约700ml，子宫双附件未见异常，右侧腹膜后有血肿形成，遂上沿切口，探查见右肾异常增大，左肾小于正常，术中B超检查示右肾下极不均质回声团大小8.9cm×7.5cm，左肾8.0cm×4.0cm×3.1cm大小。打开右侧腹膜，见肾周围血肿形成，肾包膜被血液浸润，清理血管见右肾上极一约8cm×5cm×3cm大小质软，脆，色黄肿物，与肾实质界限欠清。遂行肾肿瘤局灶切除+止血术。术后病理检查示右肾血管平滑肌脂肪瘤。术后2007年5月29日血HCG 131.92U/L，2007年6月2日，血HCG 6.38U/L(正常参考值＜5.00U/L)。
讨 论
肾血管平滑肌脂肪瘤是肾脏的一种良性肿瘤，约占所有肾脏肿瘤的3.9%，其主要由异常血管，平滑肌和脂肪组织构成，以脂肪成分为主。本病好发于40～50岁，女性多于男性，可单发或多发，大小形态不一，无包膜，外观呈黄色或灰色。肿瘤血管壁薄，弹力纤维少，中小动脉弯曲成团形成动脉瘤，极易出血。其诊断主要依靠超声和CT检查。自发性破裂出血是其最常见的并发症。
宫外孕是妇科最常见的急腹症之一，发病率约为1%，并有逐年增加的趋势。由于其发病率高，并有导致孕产妇死亡的危险，一直被视为具有高度危险的妊娠早期并发症。随着妇产科医师对该疾病认识的提高，其诊断率明显提高。但临床上，经常遇到将其他疾病误诊为宫外孕，其中较常见的易误诊为宫外孕的疾病有黄体囊肿破裂、出血性输卵管炎、肝破裂、脾破裂等。误诊原因主要是由于尿HCG酶免法在月经过期数天，甚至1～2天即可出现阳性，而B超最早需在妊娠5周时见到妊娠环，也就是，B超诊断输卵管妊娠较HCG诊断输卵管妊娠明显滞后。由于妇产科医生对输卵管妊娠认识的提高，当HCG阳性而B超宫内未见妊娠囊时，首先考虑输卵管妊娠而收入院诊疗。本病例为肾血管平滑肌脂肪瘤破裂合并宫内孕，其症状、体征、辅助检查与宫外孕极其相似，故误诊实属难免。诊断过程中对患者及时剖腹探查以及术中B超的应用，明确诊断及时，治疗得当，值得借鉴。
参考文献
1 黄随富,任选义.肾血管平滑肌脂肪瘤17例临床分析［J］.山东医药,2007,47(17):43.
2 陈毅,谢春明,杨敏玲.介入治疗肾血管平滑肌脂肪瘤破裂出血的疗效［J］.中国介入影像与治疗学,2011,8(1):30-32.
3 映鹤,张建青,何有华,等.肾血管平滑肌脂肪瘤自发性破裂(附23例报告)［J］.中华泌尿外科杂志,2003,24(11):728-730.
4 丰有吉,沈铿.妇产科学［M］.北京:人民卫生出版社,2005:67-68.
5 张红霞,陈红,毛炜梅.持续性黄体囊肿误诊为宫外孕6例分析［J］.中国实用妇科与产科杂志,2003,19(4):246.
病历资料
患者30岁，因右侧中下腹痛20小时于2007年5月28日17：50分入院。患者于2007年5月27日晚约10：00取侧卧位同房时觉右侧中下腹部疼痛，为持续性钝痛，伴恶心，并呕吐2次，呕吐物为胃内容物。患者自觉腹痛能忍，未在意。于1小时后感右侧中下腹部疼痛加重，随到当地乡镇医院就诊，予静脉输液治疗(具体用药不详)，效果欠佳。遂于今日下午来诊，行腹腔、子宫附件彩色多普勒检查示,盆腔大量积液(最大深度8.4cm，内透声差),右附件区示2.4cm×1.5cm低回声，边界不清，不规整，内回声不均质，其内示1.4cm×0.8cm无回声。遂以腹腔内出血原因待诊、宫外孕破裂、卵巢黄体破裂、失血性休克(代偿期)、失血性贫血(中度)诊断将患者收入院。患者既往体健，平时月经规律，5～6/30天，LMP 2007年4月27日。入院查体：T 36.2℃，P 96次/分，BP 100/70mmHg。一般情况差，面色苍白，重度贫血貌，神志清，精神紧张，心肺听诊无异常。腹肌紧张，中下腹部压痛，右侧为著，移动性浊音(+)。妇科检查：外阴发育正常，已婚经产式，阴道通畅，壁光滑，未见血迹，宫颈光滑，下唇呈紫蓝色，宫颈举痛及摇摆痛，后穹窿饱满，触痛明显，子宫前位，质软，压痛，大小扪诊不清，活动可，有漂浮感，右侧附件区增厚，压痛明显，右附件区压痛。辅助检查：血常规，WBC 16.9×109/L，N 85.4%，Hb 83g/L，RBC 2.64×1012/L，HCT 0.237，PCT 193×104/L，尿HCG示弱阳性，腹腔、子宫附件彩色多普勒检查同前所述。后穹窿穿刺抽出10ml暗红色血性液体，放置10分钟不凝固。入院后于2007年5月28日19：00，急症行剖腹探查术。术中见腹腔内有暗红色不凝血约700ml，子宫双附件未见异常，右侧腹膜后有血肿形成，遂上沿切口，探查见右肾异常增大，左肾小于正常，术中B超检查示右肾下极不均质回声团大小8.9cm×7.5cm，左肾8.0cm×4.0cm×3.1cm大小。打开右侧腹膜，见肾周围血肿形成，肾包膜被血液浸润，清理血管见右肾上极一约8cm×5cm×3cm大小质软，脆，色黄肿物，与肾实质界限欠清。遂行肾肿瘤局灶切除+止血术。术后病理检查示右肾血管平滑肌脂肪瘤。术后2007年5月29日血HCG 131.92U/L，2007年6月2日，血HCG 6.38U/L(正常参考值＜5.00U/L)。
讨 论
肾血管平滑肌脂肪瘤是肾脏的一种良性肿瘤，约占所有肾脏肿瘤的3.9%，其主要由异常血管，平滑肌和脂肪组织构成，以脂肪成分为主。本病好发于40～50岁，女性多于男性，可单发或多发，大小形态不一，无包膜，外观呈黄色或灰色。肿瘤血管壁薄，弹力纤维少，中小动脉弯曲成团形成动脉瘤，极易出血。其诊断主要依靠超声和CT检查。自发性破裂出血是其最常见的并发症。
宫外孕是妇科最常见的急腹症之一，发病率约为1%，并有逐年增加的趋势。由于其发病率高，并有导致孕产妇死亡的危险，一直被视为具有高度危险的妊娠早期并发症。随着妇产科医师对该疾病认识的提高，其诊断率明显提高。但临床上，经常遇到将其他疾病误诊为宫外孕，其中较常见的易误诊为宫外孕的疾病有黄体囊肿破裂、出血性输卵管炎、肝破裂、脾破裂等。误诊原因主要是由于尿HCG酶免法在月经过期数天，甚至1～2天即可出现阳性，而B超最早需在妊娠5周时见到妊娠环，也就是，B超诊断输卵管妊娠较HCG诊断输卵管妊娠明显滞后。由于妇产科医生对输卵管妊娠认识的提高，当HCG阳性而B超宫内未见妊娠囊时，首先考虑输卵管妊娠而收入院诊疗。本病例为肾血管平滑肌脂肪瘤破裂合并宫内孕，其症状、体征、辅助检查与宫外孕极其相似，故误诊实属难免。诊断过程中对患者及时剖腹探查以及术中B超的应用，明确诊断及时，治疗得当，值得借鉴。
参考文献
1 黄随富,任选义.肾血管平滑肌脂肪瘤17例临床分析［J］.山东医药,2007,47(17):43.
2 陈毅,谢春明,杨敏玲.介入治疗肾血管平滑肌脂肪瘤破裂出血的疗效［J］.中国介入影像与治疗学,2011,8(1):30-32.
3 映鹤,张建青,何有华,等.肾血管平滑肌脂肪瘤自发性破裂(附23例报告)［J］.中华泌尿外科杂志,2003,24(11):728-730.
4 丰有吉,沈铿.妇产科学［M］.北京:人民卫生出版社,2005:67-68.
5 张红霞,陈红,毛炜梅.持续性黄体囊肿误诊为宫外孕6例分析［J］.中国实用妇科与产科杂志,2003,19(4):246.