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【摘 要】近年来，我国各核电厂、航空、医疗等领域为了防止人因失误事件发生，逐步引入了美国核电运营学会（INPO）等国际先进的防人因失误理论和方法。本文就人因失误理论中“三个失误模型”内容的实质进行辩证分析，以期获得准确理解和应用，并探讨从人性弱点和不利客观条件的内、外因辩证关系，构建完整人因失误模型，拓展人因事件的分析思路。
【关键词】人因失误;三个模型;人性;知识;技能;规则
1.人因失误三个模型概述
自19世纪末20世纪初，随着工业化逐渐兴起，欧洲就已经有James Sully、William James等心理认知方面的学者开始进行人因事件收集、分类并做分析。其后的100多年，陆续有一些专项研究成果相继公诸于世。20世纪70年代，Rasmussen通过对工业设备监控中发生的严重失误、特别是危险的工艺装置在紧急情况期间发生的失误研究，初步建立了“知识”、“规则”、“技能”模型框架，到20世纪末，英国曼彻斯特大学心理学教授James Reason及其团队对三个模型框架进一步完善后，正式推出了三个人因失误模型（图1）——“基于知识的失误（Knowledge Based）”、“基于規则的失误（Rule Based）”、“基于技能的失误（Skill Based）”。
美国核电运营学会（INPO）在《人因管理参考手册》06-003中，引入了人因失误三个模型，我国各核电厂以及航空、医疗领域也都将三个模型作为人因理论的重点予以传授和推广。
2.“基于知识的失误”
2.1知识的属性
本杰明·布鲁姆说：“知识即认知”。知识是人们对客观世界的认知，是广义的、多元的，包含自然规律和文化等。柏拉图认为：“一条陈述能称得上是知识必须满足三个条件，它一定是被验证过的、正确的、而且是被人们相信的。”
就核电厂运行与维修而言，知识就是系统、设备的结构原理、功能、性能、参数标准以及通用的数学、物理、化学、金属材料、机械加工等多方面基础理论。
知识是客观存在的，可以通过学习、培训获得并以记忆、记录等多种方式贮存。
2.2“基于知识的失误”模型解析
“基于知识的失误”是表达“这一层次的失误源于资源有限（有限理性）和不完整或不正确的知识”——James Reason，其核心本质就是知识不足引发的失误。
“当遇到不熟悉的情况时，人们趋于做出假设来减轻精神压力。因此，人们通常趋于使用与目前情况类似的原则生成解决方案。这类解决方案的信息基础通常不充分。在基于知识的情况中，错误机会随着响应时间缩短而增加。当不熟悉的情况（尤其涉及到身体危险）突然发生且要求快速反应时的错误机会是最高的。因为人性存在限制，且相关的知识不完整，所以错误几乎是不可以避免的。”——INPO。
“基于知识的失误”往往是发生在制定规则或做决策的过程中，因为知识的局限性，人们更多表现出过度自信——“我认为、我确信……”，往往无知于自己的无知、因无知而无畏。
“基于知识的失误”使人做出错误的决定，错误的决定往往带来严重的后果。
3.“基于技能的失误”
3.1技能的属性
技能就是操作能力，是将完成一项工作任务所需要的流程、方法以及要达到的标准熟记于大脑，并通过练习转化为操作行为的能力。
技能标准用熟练度来衡量，熟练度越高，结果越好。简单的操作需要简单的技能，复杂的操作需要复杂的技能，技能不仅要学习，还要通过练习才能达到合格的熟练度。
3.2“基于技能的失误”模型解析
“‘基于技能的失误’涉及到在非常熟悉环境下的高熟练行为。通常使用记忆执行，不需要很多有意识的思考或需要较少的注意力”，“基于技能表现的错误模式是不注意。基于技能的错误主要是执行错误，通常涉及注意力的疏漏和过失”——INPO。
“注意力”实质表达的是人们在施展技能过程中因“不注意”——“走神”或受“注意力疏漏”——“专注其一而忽略其二”所带来的影响，并且，特别关注人们对越是熟悉的环境和操作，风险敏感度越低，就越“不注意”。
显然，“基于技能的失误”模型没有像“基于知识的失误”模型那样按照正相关的逻辑分析技能内在因素——熟练度不足带来的失误，而是分析外在因素——“注意力”对技能发挥的影响，所分析的主体是“注意力”。
（1）如何减少技能熟练度不足带来的失误。人类应用任何一种技能，都要经过一个逐步提高熟练度的过程，这个过程是自然规律，不可逾越。
人们从生产、生活经验中总结出最多的操作技能失误是发生在技能不够熟练的阶段。除了比赛、表演类活动外，一般生产、生活中需要的技能不是都要达到最高熟练度之后才可以操作，比如，汽车驾驶员考取了驾照后，就获取了驾驶资格，但其驾驶技术只是过了基本要求的门槛，他们的技能熟练度与老司机相比相差甚远。据交通事故统计，有高达30%的驾驶事故发生在驾龄不满3年的新手司机，所以，这些新手后续还要通过更多的驾驶实践训练来提高驾驶技能熟练度。
随着各行各业发展的规模化、社会化，各种技能培训机构应运而生，我国各核电厂从核安全重要性出发，遵循国家核安全法规要求，尤其注重员工的技能培训，有些电厂相继引入SAT系统化培训方法，开展精准化技能培训与技术授权。
让从业者通过培训具备一定的技能熟练度后，才允许从事生产、生活的操作，其目的就是为了避免或减少技能熟练度不足带来的失误。
（2）“注意力”对技能发挥的影响。人们在生产、生活活动中因注意力疏漏影响了操作技能正常发挥的现象时而发生，这是由人类的特殊性决定的，是一种必然的客观现象，因为人是有思想、有感情的高级动物，人体的感官随时接受自身及外部的各种信息并通过大脑分析处理，进而支配人的行为。“人类本性由确定人类倾向、能力和限制的所有心理、情绪、社会、身体和生物学特征组成”，“人类易受可能检验他们限制的外部工作条件影响，例如：灯光、热、工具、同事和程序。 受这些条件的影响性增加了我们出错的机会。”——INPO。人类的特性决定了人是不能在一项操作过程中全程高度保持注意力的，即使注意了某些方面，也有可能漏失了其他方面，只有经过特殊专项训练的人才有可能具有保持持久关注度的特殊能力，但也不能保证完全不受外界条件影响。
事实上，人们对“不注意”带来的影响并不是完全没有防备，而是在生产、生活活动中不断总结“不注意”的经验教训，创造有利条件，避免或减少因不注意或注意力漏失对操作过程的影响，比如台球比赛中裁判员提醒观众不准发出影响球员的声音、闪光等。
尽管“注意力”对技能发挥的影响在生活中客观存在，如果不是故意违规，其影响是有限的，在核电厂发生的人因失误案例中几乎找不到因“走神”而影响技能发挥的例子。
（3）“基于技能失误”模型的辩证分析。虽然“技能不足”和“不注意”二者的结果都是导致技能发挥失误，但“技能不足”引起的失误符合基于技能失误的正相关内在逻辑，而“不注意”引发的技能失误本质上是外在影响的结果。辩证分析二者的关系，“技能不足”是“主要矛盾”，“不注意”的影响是“次要矛盾”。
4.“基于规则的失误”
4.1“规则”的属性
广义的“规则”是规范人员行为的法律法规以及规章制度，在核电厂的运行、维修领域，“规则”就是“运行程序”、“维修程序”和“工作指令”，是工程技术人员将知识和操作技能中的步骤、方法等通过文字描述予以规范化后形成的标准文件，它是人们运用知识和技能的“产品”，也是指导人们应用知识和技能的辅助工具。
随着人们知识的不断丰富和技能熟练度的不断提高，“规则”中涉及的知识、流程和操作方法也会不断修改完善，很多内容复杂、技术含量高的“规则”，往往是需要编写“规则”的人与执行规则的人经过多次实践中检验、修改、才能越来越准确，所以很多“规则”都是带着缺陷出生的。
4.2“基于规则的失误”模型解析
“基于规则的失误模型”，本意表达为“‘好规则’被错误地使用”或“使用了‘劣规则’”。
（1）“好规则”如何会被错误地使用。有两种情况，其一是使用“规则”的人没有仔细阅读、理解“规则”，这属于违规行为;其二是使用“规则”的人由于知识欠缺、技能不足误读或错误地理解了“好规则”，其实是属于“基于知识的失误”。
（2）“劣规则”的产生与纠正。在核电厂，“规则”是电厂运行、维修人员执行操作的辅助文件，首先要求编写“规则”的人应该具有足够的知识和操作技能。事实上，一个核电厂，因其具有庞大、复杂的系统设备，所以就有了庞大的程序体系支持运行和维修操作，成千上万份“程序”与电厂建设同步产生，需要有很大的专家团队编写“规则”，受客观条件限制，不可能有那么多具备足够知识和经验的人来编写“规则”，那么，知识或技能不足的人就有可能编写出有瑕疵甚至有错误的“劣规则”，而且“劣规则”的数量相当大。归根结底，“劣规则”产生于编写人“基于知识的失误”或“基于技能的失误”。
所以，在电厂的生产管理明确要求运行、维修人员必须要经过严格培训具备足够的知识和操作技能，一方面要执行规则，另一方面，要在实际执行过程中识别“劣规则”的差错，使之不断完善升级。使用规则的人要有足够的能力识别“劣规则”，并对“劣规则”赋有提出修改意见的责任。
（3）“不执行程序”的“违规”性质。以往对“基于规则的失误”解释中，曾经被增加了第三个现象——“不执行程序”。
违规有善意的，也有恶意的。人因失误防御的是善意的违规，这种违规虽然具有“非故意”特征，但不同于其他人因失误，是必须以制度、规定明令禁止的行为。
INPO对违规（Violations）做了三个方面的阐述：
①“习惯性违规——走捷径或认为不重要;例外违规——特殊环境下（包括善意的出发点）。”
②“人们通常为了方便、快捷或舒适而违规。当某些人忽视安全规则或期望而犯错误时，更可能发生事件。个人通常会过低地估计风险，无意识地假定其不会犯错，尤其是在接下来的时刻不会犯错。”
③“工人、监督人员、管理人员、工程师、甚至高管们都可能会违规犯错。”
从INPO的阐述中我们可以认定“不执行程序”的行为，恰恰就是“走捷径或认为不重要”或者“无意识地低估风险、假定其不会犯错”的真实体现。
为了杜绝“违规”行为，有核电企业明确规定了“严禁无程序操作、严禁不按程序操作”。可见，“不执行程序”绝不能简单的理解为“规则型失误”，而是严重的“违规”。
5.三个模型的定位
正如James Reason 在《human error》中所说：“人因失误没有一致同意的分类，我们也没有期待存在这样的分类。通常为了某个具体的目的进行分类，而没有可能适合所有需求的单一方案。几乎每一位在该领域出版过作品的作者都有某些形式的失误分类。因此，文献中有很多分类，反映了实践中的大量关注和理论取向，以及各种关于基本失误倾向的具有高度任务针对性的广泛陈述。”
人因失误的原因是复杂的、多样的，可以归纳出多种类型。从三个模型的本质来看，三个模型不是人因失误的整体模型，而是研究人因失误关注度比较高的三个理论取向，是诸多失误原因之中被高度关注并建模分析的三个原因，这三个原因与INPO《人因管理参考手册》中的人性陷阱、不安全的态度等诸多原因是并列关系。
6.对构建人因失误整体模型的探讨
“人非圣贤、孰能无过”。人之所以犯错，首先是由人性特点决定的，人性中隐藏着很多弱点，戴尔·卡耐基在《人性的弱点》中介绍了60个社交方面的人性弱点，而人们在生产、生活活动中，还有自满、自私、投机取巧等更多弱点，这些人性弱点是驱使人犯错的内在因素。其次，在文化、环境、社会、家庭等方面有非常多的外在因素构成使人犯错的不利客观条件，这些不利条件像种子一样遇到人性缺陷的土壤后，就会萌发人因失误的胚芽。
INPO在《人因管理参考手册》中将“常见人性陷阱”、“不安全的态度”和“团队错误及依赖性”三个分类做了详细分析，并且，将汇总的人性弱点与外在因素编制了“常见的错误前兆”列表和“常见错误前兆说明”，本质上所呈现的是人性弱点和不利客观条件两个方面的内、外因组合。
参考INPO“常见的错误前兆”，按照中国人的文化背景、思维方式和行为习惯，尝试归纳、总结出一些符合我们自己特点的“常见人性弱点”（表2）和“常见不利客观条件”（表3），并依此對某电厂最近3年所发生的40个人因事件进行二次分析，统计结果显示：除一项简单作业外，所有人因事件的发生均与人性弱点和不利客观条件共同相关（表1）。
“常见人性弱点”与“常见不利客观条件”可以在实践中不断予以丰富和完善。
“江山易改，禀性难移”。人性弱点是人生成长过程中养成的，是难以改变的，而大千世界复杂多变，客观干扰的不利因素又是随机的、无时不在的。人性弱点的内在因素与客观干扰的外在因素在任何时候、任何条件下都可能结合在一起而触发人因失误。
应用辩证思维分析人因失误，可以建立完整的人因失误模型（图2），依据整体模型，可以有针对性地制定预防措施，采取有效方法，以获得防人因失误最佳绩效。
参考文献
[1]INPO《Human Performance Reference Manual》06003
[2]James Reason《Human error》
[3]Daile Carnegie《How to Win Friends & Influence People》
[4]邹正宇等《核电厂系统化培训方法操作指南》
【关键词】人因失误;三个模型;人性;知识;技能;规则
1.人因失误三个模型概述
自19世纪末20世纪初，随着工业化逐渐兴起，欧洲就已经有James Sully、William James等心理认知方面的学者开始进行人因事件收集、分类并做分析。其后的100多年，陆续有一些专项研究成果相继公诸于世。20世纪70年代，Rasmussen通过对工业设备监控中发生的严重失误、特别是危险的工艺装置在紧急情况期间发生的失误研究，初步建立了“知识”、“规则”、“技能”模型框架，到20世纪末，英国曼彻斯特大学心理学教授James Reason及其团队对三个模型框架进一步完善后，正式推出了三个人因失误模型（图1）——“基于知识的失误（Knowledge Based）”、“基于規则的失误（Rule Based）”、“基于技能的失误（Skill Based）”。
美国核电运营学会（INPO）在《人因管理参考手册》06-003中，引入了人因失误三个模型，我国各核电厂以及航空、医疗领域也都将三个模型作为人因理论的重点予以传授和推广。
2.“基于知识的失误”
2.1知识的属性
本杰明·布鲁姆说：“知识即认知”。知识是人们对客观世界的认知，是广义的、多元的，包含自然规律和文化等。柏拉图认为：“一条陈述能称得上是知识必须满足三个条件，它一定是被验证过的、正确的、而且是被人们相信的。”
就核电厂运行与维修而言，知识就是系统、设备的结构原理、功能、性能、参数标准以及通用的数学、物理、化学、金属材料、机械加工等多方面基础理论。
知识是客观存在的，可以通过学习、培训获得并以记忆、记录等多种方式贮存。
2.2“基于知识的失误”模型解析
“基于知识的失误”是表达“这一层次的失误源于资源有限（有限理性）和不完整或不正确的知识”——James Reason，其核心本质就是知识不足引发的失误。
“当遇到不熟悉的情况时，人们趋于做出假设来减轻精神压力。因此，人们通常趋于使用与目前情况类似的原则生成解决方案。这类解决方案的信息基础通常不充分。在基于知识的情况中，错误机会随着响应时间缩短而增加。当不熟悉的情况（尤其涉及到身体危险）突然发生且要求快速反应时的错误机会是最高的。因为人性存在限制，且相关的知识不完整，所以错误几乎是不可以避免的。”——INPO。
“基于知识的失误”往往是发生在制定规则或做决策的过程中，因为知识的局限性，人们更多表现出过度自信——“我认为、我确信……”，往往无知于自己的无知、因无知而无畏。
“基于知识的失误”使人做出错误的决定，错误的决定往往带来严重的后果。
3.“基于技能的失误”
3.1技能的属性
技能就是操作能力，是将完成一项工作任务所需要的流程、方法以及要达到的标准熟记于大脑，并通过练习转化为操作行为的能力。
技能标准用熟练度来衡量，熟练度越高，结果越好。简单的操作需要简单的技能，复杂的操作需要复杂的技能，技能不仅要学习，还要通过练习才能达到合格的熟练度。
3.2“基于技能的失误”模型解析
“‘基于技能的失误’涉及到在非常熟悉环境下的高熟练行为。通常使用记忆执行，不需要很多有意识的思考或需要较少的注意力”，“基于技能表现的错误模式是不注意。基于技能的错误主要是执行错误，通常涉及注意力的疏漏和过失”——INPO。
“注意力”实质表达的是人们在施展技能过程中因“不注意”——“走神”或受“注意力疏漏”——“专注其一而忽略其二”所带来的影响，并且，特别关注人们对越是熟悉的环境和操作，风险敏感度越低，就越“不注意”。
显然，“基于技能的失误”模型没有像“基于知识的失误”模型那样按照正相关的逻辑分析技能内在因素——熟练度不足带来的失误，而是分析外在因素——“注意力”对技能发挥的影响，所分析的主体是“注意力”。
（1）如何减少技能熟练度不足带来的失误。人类应用任何一种技能，都要经过一个逐步提高熟练度的过程，这个过程是自然规律，不可逾越。
人们从生产、生活经验中总结出最多的操作技能失误是发生在技能不够熟练的阶段。除了比赛、表演类活动外，一般生产、生活中需要的技能不是都要达到最高熟练度之后才可以操作，比如，汽车驾驶员考取了驾照后，就获取了驾驶资格，但其驾驶技术只是过了基本要求的门槛，他们的技能熟练度与老司机相比相差甚远。据交通事故统计，有高达30%的驾驶事故发生在驾龄不满3年的新手司机，所以，这些新手后续还要通过更多的驾驶实践训练来提高驾驶技能熟练度。
随着各行各业发展的规模化、社会化，各种技能培训机构应运而生，我国各核电厂从核安全重要性出发，遵循国家核安全法规要求，尤其注重员工的技能培训，有些电厂相继引入SAT系统化培训方法，开展精准化技能培训与技术授权。
让从业者通过培训具备一定的技能熟练度后，才允许从事生产、生活的操作，其目的就是为了避免或减少技能熟练度不足带来的失误。
（2）“注意力”对技能发挥的影响。人们在生产、生活活动中因注意力疏漏影响了操作技能正常发挥的现象时而发生，这是由人类的特殊性决定的，是一种必然的客观现象，因为人是有思想、有感情的高级动物，人体的感官随时接受自身及外部的各种信息并通过大脑分析处理，进而支配人的行为。“人类本性由确定人类倾向、能力和限制的所有心理、情绪、社会、身体和生物学特征组成”，“人类易受可能检验他们限制的外部工作条件影响，例如：灯光、热、工具、同事和程序。 受这些条件的影响性增加了我们出错的机会。”——INPO。人类的特性决定了人是不能在一项操作过程中全程高度保持注意力的，即使注意了某些方面，也有可能漏失了其他方面，只有经过特殊专项训练的人才有可能具有保持持久关注度的特殊能力，但也不能保证完全不受外界条件影响。
事实上，人们对“不注意”带来的影响并不是完全没有防备，而是在生产、生活活动中不断总结“不注意”的经验教训，创造有利条件，避免或减少因不注意或注意力漏失对操作过程的影响，比如台球比赛中裁判员提醒观众不准发出影响球员的声音、闪光等。
尽管“注意力”对技能发挥的影响在生活中客观存在，如果不是故意违规，其影响是有限的，在核电厂发生的人因失误案例中几乎找不到因“走神”而影响技能发挥的例子。
（3）“基于技能失误”模型的辩证分析。虽然“技能不足”和“不注意”二者的结果都是导致技能发挥失误，但“技能不足”引起的失误符合基于技能失误的正相关内在逻辑，而“不注意”引发的技能失误本质上是外在影响的结果。辩证分析二者的关系，“技能不足”是“主要矛盾”，“不注意”的影响是“次要矛盾”。
4.“基于规则的失误”
4.1“规则”的属性
广义的“规则”是规范人员行为的法律法规以及规章制度，在核电厂的运行、维修领域，“规则”就是“运行程序”、“维修程序”和“工作指令”，是工程技术人员将知识和操作技能中的步骤、方法等通过文字描述予以规范化后形成的标准文件，它是人们运用知识和技能的“产品”，也是指导人们应用知识和技能的辅助工具。
随着人们知识的不断丰富和技能熟练度的不断提高，“规则”中涉及的知识、流程和操作方法也会不断修改完善，很多内容复杂、技术含量高的“规则”，往往是需要编写“规则”的人与执行规则的人经过多次实践中检验、修改、才能越来越准确，所以很多“规则”都是带着缺陷出生的。
4.2“基于规则的失误”模型解析
“基于规则的失误模型”，本意表达为“‘好规则’被错误地使用”或“使用了‘劣规则’”。
（1）“好规则”如何会被错误地使用。有两种情况，其一是使用“规则”的人没有仔细阅读、理解“规则”，这属于违规行为;其二是使用“规则”的人由于知识欠缺、技能不足误读或错误地理解了“好规则”，其实是属于“基于知识的失误”。
（2）“劣规则”的产生与纠正。在核电厂，“规则”是电厂运行、维修人员执行操作的辅助文件，首先要求编写“规则”的人应该具有足够的知识和操作技能。事实上，一个核电厂，因其具有庞大、复杂的系统设备，所以就有了庞大的程序体系支持运行和维修操作，成千上万份“程序”与电厂建设同步产生，需要有很大的专家团队编写“规则”，受客观条件限制，不可能有那么多具备足够知识和经验的人来编写“规则”，那么，知识或技能不足的人就有可能编写出有瑕疵甚至有错误的“劣规则”，而且“劣规则”的数量相当大。归根结底，“劣规则”产生于编写人“基于知识的失误”或“基于技能的失误”。
所以，在电厂的生产管理明确要求运行、维修人员必须要经过严格培训具备足够的知识和操作技能，一方面要执行规则，另一方面，要在实际执行过程中识别“劣规则”的差错，使之不断完善升级。使用规则的人要有足够的能力识别“劣规则”，并对“劣规则”赋有提出修改意见的责任。
（3）“不执行程序”的“违规”性质。以往对“基于规则的失误”解释中，曾经被增加了第三个现象——“不执行程序”。
违规有善意的，也有恶意的。人因失误防御的是善意的违规，这种违规虽然具有“非故意”特征，但不同于其他人因失误，是必须以制度、规定明令禁止的行为。
INPO对违规（Violations）做了三个方面的阐述：
①“习惯性违规——走捷径或认为不重要;例外违规——特殊环境下（包括善意的出发点）。”
②“人们通常为了方便、快捷或舒适而违规。当某些人忽视安全规则或期望而犯错误时，更可能发生事件。个人通常会过低地估计风险，无意识地假定其不会犯错，尤其是在接下来的时刻不会犯错。”
③“工人、监督人员、管理人员、工程师、甚至高管们都可能会违规犯错。”
从INPO的阐述中我们可以认定“不执行程序”的行为，恰恰就是“走捷径或认为不重要”或者“无意识地低估风险、假定其不会犯错”的真实体现。
为了杜绝“违规”行为，有核电企业明确规定了“严禁无程序操作、严禁不按程序操作”。可见，“不执行程序”绝不能简单的理解为“规则型失误”，而是严重的“违规”。
5.三个模型的定位
正如James Reason 在《human error》中所说：“人因失误没有一致同意的分类，我们也没有期待存在这样的分类。通常为了某个具体的目的进行分类，而没有可能适合所有需求的单一方案。几乎每一位在该领域出版过作品的作者都有某些形式的失误分类。因此，文献中有很多分类，反映了实践中的大量关注和理论取向，以及各种关于基本失误倾向的具有高度任务针对性的广泛陈述。”
人因失误的原因是复杂的、多样的，可以归纳出多种类型。从三个模型的本质来看，三个模型不是人因失误的整体模型，而是研究人因失误关注度比较高的三个理论取向，是诸多失误原因之中被高度关注并建模分析的三个原因，这三个原因与INPO《人因管理参考手册》中的人性陷阱、不安全的态度等诸多原因是并列关系。
6.对构建人因失误整体模型的探讨
“人非圣贤、孰能无过”。人之所以犯错，首先是由人性特点决定的，人性中隐藏着很多弱点，戴尔·卡耐基在《人性的弱点》中介绍了60个社交方面的人性弱点，而人们在生产、生活活动中，还有自满、自私、投机取巧等更多弱点，这些人性弱点是驱使人犯错的内在因素。其次，在文化、环境、社会、家庭等方面有非常多的外在因素构成使人犯错的不利客观条件，这些不利条件像种子一样遇到人性缺陷的土壤后，就会萌发人因失误的胚芽。
INPO在《人因管理参考手册》中将“常见人性陷阱”、“不安全的态度”和“团队错误及依赖性”三个分类做了详细分析，并且，将汇总的人性弱点与外在因素编制了“常见的错误前兆”列表和“常见错误前兆说明”，本质上所呈现的是人性弱点和不利客观条件两个方面的内、外因组合。
参考INPO“常见的错误前兆”，按照中国人的文化背景、思维方式和行为习惯，尝试归纳、总结出一些符合我们自己特点的“常见人性弱点”（表2）和“常见不利客观条件”（表3），并依此對某电厂最近3年所发生的40个人因事件进行二次分析，统计结果显示：除一项简单作业外，所有人因事件的发生均与人性弱点和不利客观条件共同相关（表1）。
“常见人性弱点”与“常见不利客观条件”可以在实践中不断予以丰富和完善。
“江山易改，禀性难移”。人性弱点是人生成长过程中养成的，是难以改变的，而大千世界复杂多变，客观干扰的不利因素又是随机的、无时不在的。人性弱点的内在因素与客观干扰的外在因素在任何时候、任何条件下都可能结合在一起而触发人因失误。
应用辩证思维分析人因失误，可以建立完整的人因失误模型（图2），依据整体模型，可以有针对性地制定预防措施，采取有效方法，以获得防人因失误最佳绩效。
参考文献
[1]INPO《Human Performance Reference Manual》06003
[2]James Reason《Human error》
[3]Daile Carnegie《How to Win Friends & Influence People》
[4]邹正宇等《核电厂系统化培训方法操作指南》