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【关键词】呼吸衰竭；机械通气；护理问题；对策
【中图分类号】R56 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）03-0328-02
呼吸衰竭是任何原因引起的呼吸功能严重损害，导致机体缺氧，伴有或不伴有二氧化碳潴留，从而发生一系列病理、生理变化和临床表现的综合征，称之呼吸衰竭。机械通气现已成为治疗各种原因引起的呼吸衰竭与呼吸停止的有效措施之一，使用机械装置通气，以代替、控制或改变自主呼吸，达到使机体维持适当的通气，改善气体交换功能，减轻呼吸功消耗和缓解呼吸肌疲劳目的。
1 临床资料
各种原因引起的呼吸衰竭应用呼吸机通气共35例，其中男性23例，女性12例，机械通气时间最长78天，最短15天，平均为42天，最后成功撤机病人22例，死亡6例。呼吸机依赖7例。
2 机械通气的护理问题
2.1 呼吸衰竭发作时，病人情绪紧张、恐惧，加上插管所带来的痛苦，使患者身心折磨，从心里上抵抗机械通气，导致机械通气失败。
2.2 由于种种原因呼吸机在使用过程中，常常报警，如气道压力有可能升高与降低，导致医务人员对机械通气产生畏惧情绪。
2.3 气道护理简单湿化力度不够，导致痰液堵塞。
2.4 检测不仔细，准备不充分，各种并发症的发生是机械通气失败的重要因素。
2.5 部分医务人员工作责任心不强，观察不仔细，机械通气模式的选择与参数的调不妥，导致机械通气不能发挥最大工作效能。
3 机械通气的护理对策
3.1 加强工作责任心教育，实行岗前培训，要求每位医务人员熟练掌握呼吸机的使用，观察故障处理，消除畏惧情绪。
3.2 患者安置在重症监护室，病室环境易安静、明亮、通风，温度在18～20℃，湿度50%～60%.
3.3 机械通气治疗的准备①备好清洁、功能完好的呼吸机、供氧设备。②按病情需要和医生要求设置好通气参数。③向清醒病人解释使用呼吸机的重要意义，使病人认识到接受呼吸机治疗可能帮助他转危为安，指导病人配合机械通气和如何以非语言方式表达其需要等。
3.4 机械通气治疗中病情监测及护理 监测的目的是了解机械通气的效果，预防并及时发现，处理可能发生的并发症。
3.4.1 临床监测
3.4.1.1 呼吸 监测有无自主呼吸，自主呼吸与呼吸机是否同步，呼吸、频率、节律、幅度、类型及两侧呼吸运动的对称性，有无罗音。
3.4.1.2 心率、血压 机械通气开始20～30min可出现血压轻度下降。如血压明显或持续下降伴心率增快，应及时通知医生。
3.4.1.3 意识状态 行呼吸机治疗后病人意识障碍程度减轻，表明通气状态改善，若有烦躁不安，自主呼吸与呼吸机不同步，多为通气不足；如病人病情一度好转，胸部起伏一直良好，突然出现兴奋、多语、甚至抽搐应警惕碱中毒。
3.4.1.4 皮肤粘膜及周围循环状况 注意皮肤的色泽、弹性、温度及完整性。缺氧改善时发绀减轻，皮肤潮红，多汗和浅表静脉充盈，提示仍有二氧化碳潴留，皮肤湿冷、苍白可能是低血压、休克。
3.4.1.5 腹部胀气及肠鸣音情况 机械通气时可能会发生腹部膨隆、腹胀。其原因可能为：①面罩机械通气，人机配合欠佳，或通气量过大，病人吞入过多气体。②气管插管或气管切开套管气囊漏气，气体反流入胃内。
3.4.1.6 体温 呼吸机治疗期间，可能并发感染。发热常提示感染。而体温升高又会使氧耗量和二氧化碳产生增加，故应酌情调节通气参数。
3.4.1.7 液体出入量 准确记录24h液体出入量，尤其是尿量变化，因为机械通气可能并发肾功能不全及抗利尿激素分泌增加，使尿量减少。尿量能较好反应肾的血液灌注情况，间接反映心排血量变化。
3.4.1.8 痰液 仔细观察痰液的颜色、质、量和粘稠度，为肺部感染的治疗和气道护理提供主要依据。
3.4.2 气道护理
3.4.2.1 加强气道的湿化 方法：①蒸汽加热湿化，即将水加热后产生蒸汽混入吸入气中，达到加温和加湿的作用，吸入气的温度需维持在35～37℃，不可超过40℃.湿化瓶内加入无菌蒸馏水，禁用生理盐水或加入药物。②直接向气管内滴入生理盐水或蒸馏水，可以采用间接注入或持续滴住两种方法。间接注入，每次注入液体量不超过3～5ml，每20～60min一次。持续滴注方法，滴速可为4～6滴/分，每日湿化液量和速度根据病情、痰液粘稠度调整，以病人痰液能吸出为目标。
3.4.2.2 人工气道病人痰液的吸引 人工气道正压通气通常需要机械吸引，以清除呼吸道内分泌物。吸引频率根据分泌物量决定。严重缺者在吸引前适当增加氧浓度和通气量，以防止因吸痰而加重缺氧和通气不足。吸引时严格无菌操作，避免肺部感染、气管黏膜损伤以及支气管痉挛等不良后果。
3.4.2.3 预防感染与防止意外 ①妥善固定气管插管或气管切开套管防止移位、脱出和阻塞。②气管套囊充气恰当，用最小压力充气技术既不让导管四周漏气，又使气管黏膜表面所受压力最小，使局部受压处血供改善。③及时倾倒呼吸机管道中的积水，防止误吸入气管内引起呛咳和肺内感染。④做好气管切开处的皮肤护理，每日更换气管切开处敷料和清洁气管内套管1～2次。⑤定期进行翻身扣背，每2小时一次，扣背时手指并拢呈空心状，从胸廓下部向上，左右两侧各扣3～5下，以有效震动支气管，促进痰液引流，防止肺部并发症发生。⑥做好口腔护理和留置导尿、胃肠减压的护理。
3.4.2.5 改善营养状态 供给足够的热量、高蛋白、富含维生素，应予流食，可采用鼻饲、全胃肠外营养方法。200ml/次，间隔2小时。应准确记录出入量，按时完成补液计划，并注意维持水电解质平衡。
3.5 按步骤有序撤机
3.5.1 调节呼吸机参数，如逐渐减少进气量、进气压力及给氧浓度。
3.5.2 间断使用呼吸机或调节呼吸机模式。如可选用同步间歇指令通气、压力支持通气等，锻炼呼吸肌，帮助病人恢复呼吸功能，要特别注意循序渐进，不可操之过急。
3.5.3 当病人具备完全脱离呼吸机的能力后，需按以下四个步骤进行；撤离呼吸机—气囊放气—拔管—吸氧。
3.5.4 呼吸机终末消毒与保养 呼吸机用后要按说明书要求拆卸，彻底清洁和消毒，然后再按原结构重新安装调试备用。
总之，在护理机械通气病人时，护士必须按照病人需要，调节好通气参数，纠正低氧血症，提高通气效果，尽量预防或减少机械通气的并发症，降低身心应激，促进病人造日康复。
参考文献：
[1] 尤黎明 内科护理学 人民卫生出版社 2002
【中图分类号】R56 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）03-0328-02
呼吸衰竭是任何原因引起的呼吸功能严重损害，导致机体缺氧，伴有或不伴有二氧化碳潴留，从而发生一系列病理、生理变化和临床表现的综合征，称之呼吸衰竭。机械通气现已成为治疗各种原因引起的呼吸衰竭与呼吸停止的有效措施之一，使用机械装置通气，以代替、控制或改变自主呼吸，达到使机体维持适当的通气，改善气体交换功能，减轻呼吸功消耗和缓解呼吸肌疲劳目的。
1 临床资料
各种原因引起的呼吸衰竭应用呼吸机通气共35例，其中男性23例，女性12例，机械通气时间最长78天，最短15天，平均为42天，最后成功撤机病人22例，死亡6例。呼吸机依赖7例。
2 机械通气的护理问题
2.1 呼吸衰竭发作时，病人情绪紧张、恐惧，加上插管所带来的痛苦，使患者身心折磨，从心里上抵抗机械通气，导致机械通气失败。
2.2 由于种种原因呼吸机在使用过程中，常常报警，如气道压力有可能升高与降低，导致医务人员对机械通气产生畏惧情绪。
2.3 气道护理简单湿化力度不够，导致痰液堵塞。
2.4 检测不仔细，准备不充分，各种并发症的发生是机械通气失败的重要因素。
2.5 部分医务人员工作责任心不强，观察不仔细，机械通气模式的选择与参数的调不妥，导致机械通气不能发挥最大工作效能。
3 机械通气的护理对策
3.1 加强工作责任心教育，实行岗前培训，要求每位医务人员熟练掌握呼吸机的使用，观察故障处理，消除畏惧情绪。
3.2 患者安置在重症监护室，病室环境易安静、明亮、通风，温度在18～20℃，湿度50%～60%.
3.3 机械通气治疗的准备①备好清洁、功能完好的呼吸机、供氧设备。②按病情需要和医生要求设置好通气参数。③向清醒病人解释使用呼吸机的重要意义，使病人认识到接受呼吸机治疗可能帮助他转危为安，指导病人配合机械通气和如何以非语言方式表达其需要等。
3.4 机械通气治疗中病情监测及护理 监测的目的是了解机械通气的效果，预防并及时发现，处理可能发生的并发症。
3.4.1 临床监测
3.4.1.1 呼吸 监测有无自主呼吸，自主呼吸与呼吸机是否同步，呼吸、频率、节律、幅度、类型及两侧呼吸运动的对称性，有无罗音。
3.4.1.2 心率、血压 机械通气开始20～30min可出现血压轻度下降。如血压明显或持续下降伴心率增快，应及时通知医生。
3.4.1.3 意识状态 行呼吸机治疗后病人意识障碍程度减轻，表明通气状态改善，若有烦躁不安，自主呼吸与呼吸机不同步，多为通气不足；如病人病情一度好转，胸部起伏一直良好，突然出现兴奋、多语、甚至抽搐应警惕碱中毒。
3.4.1.4 皮肤粘膜及周围循环状况 注意皮肤的色泽、弹性、温度及完整性。缺氧改善时发绀减轻，皮肤潮红，多汗和浅表静脉充盈，提示仍有二氧化碳潴留，皮肤湿冷、苍白可能是低血压、休克。
3.4.1.5 腹部胀气及肠鸣音情况 机械通气时可能会发生腹部膨隆、腹胀。其原因可能为：①面罩机械通气，人机配合欠佳，或通气量过大，病人吞入过多气体。②气管插管或气管切开套管气囊漏气，气体反流入胃内。
3.4.1.6 体温 呼吸机治疗期间，可能并发感染。发热常提示感染。而体温升高又会使氧耗量和二氧化碳产生增加，故应酌情调节通气参数。
3.4.1.7 液体出入量 准确记录24h液体出入量，尤其是尿量变化，因为机械通气可能并发肾功能不全及抗利尿激素分泌增加，使尿量减少。尿量能较好反应肾的血液灌注情况，间接反映心排血量变化。
3.4.1.8 痰液 仔细观察痰液的颜色、质、量和粘稠度，为肺部感染的治疗和气道护理提供主要依据。
3.4.2 气道护理
3.4.2.1 加强气道的湿化 方法：①蒸汽加热湿化，即将水加热后产生蒸汽混入吸入气中，达到加温和加湿的作用，吸入气的温度需维持在35～37℃，不可超过40℃.湿化瓶内加入无菌蒸馏水，禁用生理盐水或加入药物。②直接向气管内滴入生理盐水或蒸馏水，可以采用间接注入或持续滴住两种方法。间接注入，每次注入液体量不超过3～5ml，每20～60min一次。持续滴注方法，滴速可为4～6滴/分，每日湿化液量和速度根据病情、痰液粘稠度调整，以病人痰液能吸出为目标。
3.4.2.2 人工气道病人痰液的吸引 人工气道正压通气通常需要机械吸引，以清除呼吸道内分泌物。吸引频率根据分泌物量决定。严重缺者在吸引前适当增加氧浓度和通气量，以防止因吸痰而加重缺氧和通气不足。吸引时严格无菌操作，避免肺部感染、气管黏膜损伤以及支气管痉挛等不良后果。
3.4.2.3 预防感染与防止意外 ①妥善固定气管插管或气管切开套管防止移位、脱出和阻塞。②气管套囊充气恰当，用最小压力充气技术既不让导管四周漏气，又使气管黏膜表面所受压力最小，使局部受压处血供改善。③及时倾倒呼吸机管道中的积水，防止误吸入气管内引起呛咳和肺内感染。④做好气管切开处的皮肤护理，每日更换气管切开处敷料和清洁气管内套管1～2次。⑤定期进行翻身扣背，每2小时一次，扣背时手指并拢呈空心状，从胸廓下部向上，左右两侧各扣3～5下，以有效震动支气管，促进痰液引流，防止肺部并发症发生。⑥做好口腔护理和留置导尿、胃肠减压的护理。
3.4.2.5 改善营养状态 供给足够的热量、高蛋白、富含维生素，应予流食，可采用鼻饲、全胃肠外营养方法。200ml/次，间隔2小时。应准确记录出入量，按时完成补液计划，并注意维持水电解质平衡。
3.5 按步骤有序撤机
3.5.1 调节呼吸机参数，如逐渐减少进气量、进气压力及给氧浓度。
3.5.2 间断使用呼吸机或调节呼吸机模式。如可选用同步间歇指令通气、压力支持通气等，锻炼呼吸肌，帮助病人恢复呼吸功能，要特别注意循序渐进，不可操之过急。
3.5.3 当病人具备完全脱离呼吸机的能力后，需按以下四个步骤进行；撤离呼吸机—气囊放气—拔管—吸氧。
3.5.4 呼吸机终末消毒与保养 呼吸机用后要按说明书要求拆卸，彻底清洁和消毒，然后再按原结构重新安装调试备用。
总之，在护理机械通气病人时，护士必须按照病人需要，调节好通气参数，纠正低氧血症，提高通气效果，尽量预防或减少机械通气的并发症，降低身心应激，促进病人造日康复。
参考文献：
[1] 尤黎明 内科护理学 人民卫生出版社 2002