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[关键词] 活动平板运动试验；晕厥；分析
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.03.161 文章编号：1004-7484（2014）-03-1346-02
活动平板运动试验（TET）是临床上用于无创检测冠心病的重要检测方法，具有简便、无创、相对安全等特点。该检查虽然相对安全，但仍有0.01%-0.02%并发症发生。现就我院近6年來在活动平板运动试验中并发晕厥的16例病人的临床资料分析报导如下。
1 数据方法
1.1 一般数据 严格按照TET的适应症和禁忌症选择病例，所有病例系我院2006年6月至2012年6月间就诊的TET患者，在活动平板运动试验中发生晕厥16例，男性9例，女性7例，年龄26-67（44.7±12.6）岁
1.2 试验方法及运动终止指证
1.2.1 试验方法 所有患者均采用标准Bruce方案进行次级量平板运动试验，目标心率=（220-年龄）x0.85。运动前常规记录12导联心电图，运动中及运动后实时监测12导联心电图和血压。运动终止即刻和运动后2、4、6min均描记12导联心电图，运动后观察10min以上。
1.2.2 平板运动试验终止绝对指征[1] 运动试验中收缩压下降超过基础血压值10mmHg，并伴有其它缺血征象、中重度心绞痛、逐渐加重的神经系统症状（如共济失调、眩晕或晕厥前期）、低灌注体征（如发绀或苍白）、受试者要求终止运动、持续性室性心动过速、ST段抬高≧0.1mV。
2 病例分析
病人，男，65岁运动至5min，心电图显示Ⅱ，Ⅲ，aVF导联ST段约抬高（0.10-0.15）mv，V4-V6导联ST段水平压低（0.2-0.3）mv，此时病人诉胸闷，遂终止运动，运动终止即刻，心电图Ⅱ，Ⅲ，aVF导联ST段约抬高（0.2-0.3）mv，血压测不到，心率36次/min，病人出现黑蒙、出汗、晕厥先兆，立即将病人取平卧位，测血压60/40mmHg（1mmHg=0.133kpa），心率48次/min，感眩晕、出汗，给予对症处理后约1min左右，心电图Ⅱ，Ⅲ，aVF导联ST段回将至基线，心率62次/min，约5min左右，病人血压渐稳定于90/60mmHg，收住院，行冠状动脉造影显示：右冠状动脉近段90%局限性狭窄。另15例病人晕厥发生于运动后（1-6）min，运动中无心绞痛症状，心电图无ST-T改变或严重心律失常，运动后（1-6）min出现突然头晕、黑蒙、冷汗、面色苍白、恶心，不能站立，发作时心电监护示严重窦性心动过缓11例，交界性逸搏4例，无明显ST-T改变，血压（70±10）/（40±10）mmHg，出现以上情况后，立即将病人取平卧位，建立静脉通道，其中两例给予阿托品1mg静脉推注，经上述处理后数分钟内症状基本缓解，心率、血压恢复正常。进一步追查病人无胸痛不适，心电图无动态ST-T改变，心肌损伤标志物阴性，超声心动图无节段性室壁运动障碍或心功能下降。食道调搏和Hoter检查不支持病态窦房结综合征，脑电图无异常。
3 讨 论
活动平板运动试验是20世纪70年代开始应用于临床的标准心电图分析运动负荷试验，对冠心病诊断的敏感性为68%，特异性为77%[2]。据文献报导死亡率在万分之一左右，试验中可能出现的并发症有低血压、充血性心力衰竭、严重心律失常、心肌梗死、急性中枢神经系统事件。我科近6年来在活动平板运动试验中有16例出现晕厥并发症，分析晕厥的原因，可能有以下两种：①血管迷走性晕厥，本组中15例为运动终止后出现晕厥并发症，运动试验结果为阴性，症状、心率、血压变化以及症状缓解等特点符合血管迷走性晕厥。血管迷走性晕厥，其发生机制为神经介导性：人体在直立运动时，一方面，由于重力作用，部分血液淤积于下肢，回心血量减少，心输出量亦随之减少，另一方面，机体为了满足下肢肌肉收缩需要较多的氧气和能量，下肢血管大量开放。造成流动在下肢的血流量进一步增多，并且血液量随着运动量和肌肉收缩力的增加而增加造成回心血量和心输出量进一步减少。正常人一方面通过心脏的节律性收缩和舒张，另一方面通过下肢肌肉的节律性挤压血管，促使静脉血回流到心脏。这个过程就是体内血液重新分布的过程。运动终止后，肌肉节律性收缩停止，血液会因惯性勤务重力关系大量积聚在下肢，回心血量及心输出量再次减少，机体靠神经体液的调节来增加回心血量，即在运动后一定时间内，心脏保持较高水平的节律性舒缩外，也即心率是逐渐减慢的过程；此时血管不再依靠肌肉的挤压而自行舒缩，心脏及血管活动保持在“亚运动”状态，表现出体内血液重新分布的正常反应，以维持包括大脑在内的重要脏器的血供。但对于血管迷走神经晕厥患者，由于存在自主神经调节障碍，体内血液重新分布的反应能力下降，不能保证回心血量，尽管心脏能够保持高频率舒缩，但却处于“空排”状态，结果导致反射性迷走神经兴奋，心率和或血压骤降，发生晕厥，面色苍白、出汗、恶心、乏力等自主神经功能紊乱的表现。②心源性晕厥，本组中1例运动终止即刻出现的晕厥，结合运动中有心绞痛症状及心电图改变，且其后的冠状动脉造影显示：右冠状动脉近端病变，考虑心源性晕厥。机制为冠状动脉近端严重狭窄或痉挛造成严重、透壁心肌缺血[3]。
为防止平板运动致晕厥的发生，除了严格掌握运动禁忌证外，我们认为还应做到以下几点：①向患者作详细的解释工作，说明检查目的、检查过程，消除患者紧张情绪。②运动前不应饮酒、冰水、禁止吸烟至少1h。③运动前24h停用受体阻滞剂、血管扩张剂和中枢神经镇静剂等药物。④不宜空腹运动。⑤运动中严密观察患者的面色、血压、心率及心律变化，如增加运动负荷，收缩压不升反降，心率降低或出现严重心律失常，应停止试验。⑥如患者出现头晕、恶心、面色苍白、出汗等晕厥的前期症状，应立即终止试验，患者平卧则症状很快消失。采取以上措施，可有效预防活动平板运动试验晕厥的发生。
参考文献
[1] 张新华，编译.胡申江，审教.2002年ACC/AHA心电图运动试验指南简介[J].心电学杂志，2004，1：50-51.
[2] Braunwald.心脏病学[M].陈灏珠，译.第5版.北京：人民卫生出版社，2001：153.
[3] 卢喜烈.多导同步心电图分析大全[M].北京：科学技术出版社，1999：382-388
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.03.161 文章编号：1004-7484（2014）-03-1346-02
活动平板运动试验（TET）是临床上用于无创检测冠心病的重要检测方法，具有简便、无创、相对安全等特点。该检查虽然相对安全，但仍有0.01%-0.02%并发症发生。现就我院近6年來在活动平板运动试验中并发晕厥的16例病人的临床资料分析报导如下。
1 数据方法
1.1 一般数据 严格按照TET的适应症和禁忌症选择病例，所有病例系我院2006年6月至2012年6月间就诊的TET患者，在活动平板运动试验中发生晕厥16例，男性9例，女性7例，年龄26-67（44.7±12.6）岁
1.2 试验方法及运动终止指证
1.2.1 试验方法 所有患者均采用标准Bruce方案进行次级量平板运动试验，目标心率=（220-年龄）x0.85。运动前常规记录12导联心电图，运动中及运动后实时监测12导联心电图和血压。运动终止即刻和运动后2、4、6min均描记12导联心电图，运动后观察10min以上。
1.2.2 平板运动试验终止绝对指征[1] 运动试验中收缩压下降超过基础血压值10mmHg，并伴有其它缺血征象、中重度心绞痛、逐渐加重的神经系统症状（如共济失调、眩晕或晕厥前期）、低灌注体征（如发绀或苍白）、受试者要求终止运动、持续性室性心动过速、ST段抬高≧0.1mV。
2 病例分析
病人，男，65岁运动至5min，心电图显示Ⅱ，Ⅲ，aVF导联ST段约抬高（0.10-0.15）mv，V4-V6导联ST段水平压低（0.2-0.3）mv，此时病人诉胸闷，遂终止运动，运动终止即刻，心电图Ⅱ，Ⅲ，aVF导联ST段约抬高（0.2-0.3）mv，血压测不到，心率36次/min，病人出现黑蒙、出汗、晕厥先兆，立即将病人取平卧位，测血压60/40mmHg（1mmHg=0.133kpa），心率48次/min，感眩晕、出汗，给予对症处理后约1min左右，心电图Ⅱ，Ⅲ，aVF导联ST段回将至基线，心率62次/min，约5min左右，病人血压渐稳定于90/60mmHg，收住院，行冠状动脉造影显示：右冠状动脉近段90%局限性狭窄。另15例病人晕厥发生于运动后（1-6）min，运动中无心绞痛症状，心电图无ST-T改变或严重心律失常，运动后（1-6）min出现突然头晕、黑蒙、冷汗、面色苍白、恶心，不能站立，发作时心电监护示严重窦性心动过缓11例，交界性逸搏4例，无明显ST-T改变，血压（70±10）/（40±10）mmHg，出现以上情况后，立即将病人取平卧位，建立静脉通道，其中两例给予阿托品1mg静脉推注，经上述处理后数分钟内症状基本缓解，心率、血压恢复正常。进一步追查病人无胸痛不适，心电图无动态ST-T改变，心肌损伤标志物阴性，超声心动图无节段性室壁运动障碍或心功能下降。食道调搏和Hoter检查不支持病态窦房结综合征，脑电图无异常。
3 讨 论
活动平板运动试验是20世纪70年代开始应用于临床的标准心电图分析运动负荷试验，对冠心病诊断的敏感性为68%，特异性为77%[2]。据文献报导死亡率在万分之一左右，试验中可能出现的并发症有低血压、充血性心力衰竭、严重心律失常、心肌梗死、急性中枢神经系统事件。我科近6年来在活动平板运动试验中有16例出现晕厥并发症，分析晕厥的原因，可能有以下两种：①血管迷走性晕厥，本组中15例为运动终止后出现晕厥并发症，运动试验结果为阴性，症状、心率、血压变化以及症状缓解等特点符合血管迷走性晕厥。血管迷走性晕厥，其发生机制为神经介导性：人体在直立运动时，一方面，由于重力作用，部分血液淤积于下肢，回心血量减少，心输出量亦随之减少，另一方面，机体为了满足下肢肌肉收缩需要较多的氧气和能量，下肢血管大量开放。造成流动在下肢的血流量进一步增多，并且血液量随着运动量和肌肉收缩力的增加而增加造成回心血量和心输出量进一步减少。正常人一方面通过心脏的节律性收缩和舒张，另一方面通过下肢肌肉的节律性挤压血管，促使静脉血回流到心脏。这个过程就是体内血液重新分布的过程。运动终止后，肌肉节律性收缩停止，血液会因惯性勤务重力关系大量积聚在下肢，回心血量及心输出量再次减少，机体靠神经体液的调节来增加回心血量，即在运动后一定时间内，心脏保持较高水平的节律性舒缩外，也即心率是逐渐减慢的过程；此时血管不再依靠肌肉的挤压而自行舒缩，心脏及血管活动保持在“亚运动”状态，表现出体内血液重新分布的正常反应，以维持包括大脑在内的重要脏器的血供。但对于血管迷走神经晕厥患者，由于存在自主神经调节障碍，体内血液重新分布的反应能力下降，不能保证回心血量，尽管心脏能够保持高频率舒缩，但却处于“空排”状态，结果导致反射性迷走神经兴奋，心率和或血压骤降，发生晕厥，面色苍白、出汗、恶心、乏力等自主神经功能紊乱的表现。②心源性晕厥，本组中1例运动终止即刻出现的晕厥，结合运动中有心绞痛症状及心电图改变，且其后的冠状动脉造影显示：右冠状动脉近端病变，考虑心源性晕厥。机制为冠状动脉近端严重狭窄或痉挛造成严重、透壁心肌缺血[3]。
为防止平板运动致晕厥的发生，除了严格掌握运动禁忌证外，我们认为还应做到以下几点：①向患者作详细的解释工作，说明检查目的、检查过程，消除患者紧张情绪。②运动前不应饮酒、冰水、禁止吸烟至少1h。③运动前24h停用受体阻滞剂、血管扩张剂和中枢神经镇静剂等药物。④不宜空腹运动。⑤运动中严密观察患者的面色、血压、心率及心律变化，如增加运动负荷，收缩压不升反降，心率降低或出现严重心律失常，应停止试验。⑥如患者出现头晕、恶心、面色苍白、出汗等晕厥的前期症状，应立即终止试验，患者平卧则症状很快消失。采取以上措施，可有效预防活动平板运动试验晕厥的发生。
参考文献
[1] 张新华，编译.胡申江，审教.2002年ACC/AHA心电图运动试验指南简介[J].心电学杂志，2004，1：50-51.
[2] Braunwald.心脏病学[M].陈灏珠，译.第5版.北京：人民卫生出版社，2001：153.
[3] 卢喜烈.多导同步心电图分析大全[M].北京：科学技术出版社，1999：382-388