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摘 要 目的：探討基于实例的教学法（case-based learning，CBL）在牙周病学本科临床见习中的教学效果。方法：选取同济大学口腔医学院2013级本科生43名，根据随机数字表法分为试验组22名和对照组21名。试验组由指导教师提供病例，要求学生查找相关文献并进行讨论；对照组由指导教师以传统教学模式结合病例进行讲解。在临床见习前、后分别进行考试，并请学生完成教学满意度调查问卷。结果：试验组的平均成绩从见习前的（77.86±7.69）分升至见习后的（86.29±6.31）分，差异有统计学意义（P=0.006）；对照组则从（78.95±8.01）分升到（82.27±7.58）分，差异无统计学意义（P=0.167），但两组见习后成绩差异有统计学意义（P=0.040）。多数学生支持CBL教学法，认为该方法更有利于提高其学习效率和自主学习能力。结论：CBL教学法能够显著提升学生的沟通能力、自学能力及病例分析能力，在理论与实践教学之间起到了良好的衔接作用。
关键词 CBL教学法；牙周病学；临床见习
中图分类号：G642.44 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2018）10-0003-03
Application of case-based learning method in undergraduates’ clinical probation in periodontology
HU Congjiao1， 2， FENG Yanhuizhi1， 3， SHI Mingyan1， 2， LUO Lijun1， 2， AN Kangkang1， 3
（1. Department of Periodontology of School of Stomatology， Tongji University， Shanghai 200072， China； 2. First Department of Periodontology of Stomatological Hospital affiliated to Tongji University， Shanghai 200072， China； 3. Second Department of Periodontology of Stomatological Hospital affiliated to Tongji University， Shanghai 200072， China）
ABSTRACT Objective： To explore the teaching effect of case-based learning（CBL） teaching method in undergraduates’clinical probation in periodontology. Methods： Forty-three students from the 2013 grade undergraduate of Stomatology School of Tongji University were selected， and according to the random number table method divided into an experimental group with 22 students and a control group with 21 ones. The experimental group was provided with a case by the instructor and asked to find the relevant literatures and discuss it. The control group was explained by the instructor in combination with the traditional teaching mode. The examination was carried out before and after the clinical probation， and the students were asked to complete the questionnaire of teaching satisfaction. Results： The average score of the experimental group rose from （77.86±7.69） before clinical probation to （86.29±6.31） after clinical probation， and the difference was statistically significant（P=0.006）. The control group increased from （78.95±8.01） to （82.27±7.58）， and the difference was not statistically significant（P=0.167）. But the difference between the two groups after clinical probation was statistically significant（P=0.040）. Most of the students supported the CBL teaching method and thought this method was more beneficial to improve their learning efficiency and self-learning ability. Conclusion： CBL teaching method can improve students’ ability of communication， self-study and case analysis ability， and has played a good link between theory and practice teaching. KEY WORDS CBL teaching method； periodontology； clinical probation
口腔医学是一门技术性、实践性非常强的医学学科，学生不仅需要具备扎实的理论基础，还需具备将理论与实践融会贯通的临床思维。基于问题的教学（problembased learning，PBL）由Barrows教授[1]于1986年首次提出，该法能促进学生的开放性研究、独立学习和解决问题的能力，但不足之处在于不能有效利用时间，聚焦问题时容易偏离方向，且由于学生在讨论前理论知识掌握欠缺，也导致了讨论效果不佳。基于实例的教学（casebased learning，CBL）是一种新型的教学模式，起源于20世纪20年代，现已广泛应用于国外的教学实践[2]，其与PBL在主题开始、准备阶段、过程控制等环节均存在差异。2009年Srinivasan等[3]对临床课程学习进行了PBL教学法与CBL教学法的比较，结果发现89%的学生和84%的教师更倾向于CBL教学法，且教师和学生都认为CBL的引导式探究优于PBL的开放式探究。CBL教学法强调“以病例为先导，以问题为基础”，学生在有效掌握理论知识的同时，通过组织讨论，引导其主动探究、总结问题，培养学生发现、分析和解决问题的能力，形成完整的临床思维结构。当前，我国口腔医学教学实习中，CBL应用较少。
口腔医学中，牙周病学的诊疗是一个长期的过程，需要医师根据患者具体情况进行全面分析，制定完整的序列治疗计划。在同济大学口腔医学院牙周病学本科教育中，学生在实习前会前往临床进行现场见习，以此作为理论与实践的衔接。但调查研究发现，见习和实习的效果并不好。这是因为学生几乎没有完整的病例概念，对见习内容的学习和吸收程度也有限，导致最终只是观摩了带教老师的诊疗流程，但对如何推导出诊断及治疗方案并没有形成自己的思路和想法。本项目拟在见习阶段加入CBL教学，并在合理应用国家统编教材的基础上，以牙周常见疾病为主，将临床病例、预后判断、诊断要点及医患沟通等一系列问题融入课堂教学与讨论，构建具有口腔牙周病教学特色的CBL教学模式，使学生从被动接受转变为主动探索、讨论及总结，提高临床见习的教学效果，同时为临床实习阶段做好充分准备。
1对象与方法
1.1 教学对象
选取同济大学口腔医学院2013级本科生共43名，根据随机数表法分为试验组22名和对照组21名，两组学生既往4年学习成绩差异无统计学意义（P >0.05）。
1.2 方法
在临床见习前要求学生进行牙周常规疾病的知识点整理复习，并进行相关病例考试。安排临床见习2次，每次见习时间为2学时。由带教老师安排牙周典型病例，进行示教问诊、诊断及治疗计划的制定。在见习前提示学生重点留意带教老师如何与患者交流，注意总结问诊过程中的重点，鼓励学生积极提问。
1.2.1 试验组
试验组22名，以5～6名为一组分成4个学习小组。首次见习后，指导教师为每个小组提供1个病例。病例知识点包含慢性牙周炎、侵袭牙周炎、药物性牙龈增生、根分叉病变及牙周牙髓联合病变的诊疗内容。指导教师要求每组学生查找相关文献，1周后组织讨论。
讨论中首先由学生根据病例的临床病史汇报相关检查结果分析、诊断依据及鉴别诊断等内容，同时提出诊疗计划，其余小组可补充提问。教师针对其中的难点及遗漏点进行点评分析，使学生能够进行更有针对性的复习和总结。
第二次临床见习时，由教师选择典型案例，学生观察医生问诊、临床检查及治疗方案制定的过程，并比较医生与自己拟定的治疗计划之间的区别。再由教师选择已完成基础治疗后进行复查的患者病历，要求学生比较其治疗前后的差异，判断并拟定下一步治疗计划。每组学生均需总结再次见习中发现的问题及有异议之处，并结合相关病例讨论不同程度牙周病的序列治疗方案，1周后再次组织讨论。
再次讨论中，每组学生提出自己的问题和解决方案，其他小组可补充提问。教师就学生讨论中的问题加以解释，并可罗列相关易混淆病例，引导学生分析、归纳牙周疾病的诊断及如何进行序列治疗。
1.2.2 对照组
对照组21名。首次见习后，由指导教师以传统教学模式结合病例讲解慢性牙周炎、侵袭牙周炎、药物性牙龈增生、根分叉病变及牙周牙髓联合病变的诊疗重点，强调在问诊及诊疗过程中易遗漏及混淆之处，并在第二次见习中要求学生着重注意。
1.2.3 教学考核
见习及讨论前后，均组织两组学生进行牙周相关病例考试，两次考试病例都包含教学过程中的重点疾病。
1.3 教学满意度调查
请两组学生分别就CBL教学法和传统教学法进行评分。内容包括：是否激发学习兴趣、有效的沟通交流、提升学习效率、提升自主学习能力、利于理论知识掌握、临床诊断和治疗计划制定。评分采取5分制：非常满意/完全理解（5分）；比较满意/理解较透彻（4分）；一般（3分）；不太满意/不太理解（2分）；不满意/不理解（1分）。
1.4 统计学分析
2结果
2.1学生教学考核情况
试验组和对照组学生在见习前的病例考试中，平均成绩分别为（77.86±7.69）分和（78.95±8.01）分；在见习过后的考试中，试验组平均成绩升至（86.29±6.31）分，与见习前成绩比较差异有统计学意义（P=0.006）；对照组平均成绩升至（82.27±7.58）分，与见习前成绩比较，差异无统计学意义（P=0.167）；两组学生见习后成绩差异有统计学意义（P=0.040）。
2.2满意度調查情况分析 问卷调查结果显示，多数学生支持CBL教学法，在试验组中分别有19名和21名学生认为CBL教学法能够明显提升其学习效率和自主学习能力，且通过CBL学习讨论能够更好地掌握理论知识；有20名学生认为CBL教学明显提升了其临床诊疗能力，而对照组仅有7名学生认为传统教学能达到同样的教学效果（表1）。
3讨论
牙周病教学课程由于缺乏对病例的整体理解及长期远瞻性，导致学生对其认知一直停留在基础治疗阶段止步不前。随着牙周病教学在口腔医学中受到越来越多的重视，如正畸、种植、修复与牙周的关系及牙周牙髓联合病变等，如何在本科教学中提升学生对牙周相关疾病的诊疗能力，成为了一项重要问题。
CBL教学法是以病例为先导，使学生充分参与课堂教学，并在教师的引导下提升对知识的掌握、自学能力及病例分析能力的教学方法。本研究中，CBL教学组在第一次见习后针对相关病例组织了教学讨论，包括诊断、鉴别诊断及治疗计划的制定。学生以小组形式进行发言，通过相互补充及教师点评发现疏漏，带着各自的问题进入第二次见习。进一步巩固临床长期病例后，提出自己的疑问及解答，教师在讨论过程中引导学生的思维方向并进行总结。两次病例讨论后，学生的思路逐渐得到扩展，针对不同的病例更愿意表达自身想法，提出问题并自行寻找答案。见习后的教学考核结果也显示，CBL教学组成绩改善明显优于传统教学组，其差异有统计学意义。而对学生的满意度调查问卷结果显示，其对CBL教学法的满意度更高，此结果也与以往的一些研究一致[4-5]。陶岚等[4]发现，CBL教学法不仅能提高学生的考试成绩，而且对提升学生自主学习能力、培养良好的临床思维习惯有促进作用。刘生波等[5]发现CBL教学法能有效地将理论与实践教学相衔接，提升学生临床思维能力、综合分析能力和处理病例的应变能力。
CBL教学成功的要素包括优质病例、学生配合及教师引导。本研究中采用的病例均为临床中典型的门诊患者，并涉及处于牙周序列治疗过程中的病例，使学生能全方位、多角度地理解牙周治疗的综合性和整体性，无论今后是否成为牙周专科医生，都能对完整治疗计划的制定有初步认识。学生首次尝试新的教学方法，参与积极性较高，课后准备充分，使理论与实践的联系更为具体、生动，由此提升了教学效果。如何持续调动学生学习的积极性是今后将要面临的问题。由于本次教学改革仅在牙周病学中开展，若今后在其他各学科中同步应用，可能需要错开教学时间，以确保学生的学习积极性。教师在CBL教学过程中主要起到引导作用，由于学生并未真正进入临床实习阶段，在讨论过程中可能会过多关注一些次要问题，教师需要及时进行教学引导，并在必要时给出一定解释，提高学习、讨论的效率。
综上所述，CBL教学法较传统教学法有明显优势，并能显著提升学生的沟通、自学及病例分析能力。在衔接理论知识及实践操作中起到了良好作用，适合在口腔的其他课程中进行推广。如何调动学生学习的积极性，保证优质师资是今后有待进一步解决的问题。
参考文献
[1] Barrows HS. A taxonomy of problem-based learning methods[J]. Med Educ， 1986， 20（6）： 481-486.
[2] Merseth KK. The early history of case-based instruction： Insights for teacher education today[J]. J Teacher Educ， 1991， 42（4）： 243-249.
[3] Srinivasan M. PBL教學法与CBL教学法的比较—基于两种教学法的转换在临床课程学习上的效果分析[J]. 复旦教育论坛， 2009， 7（5）： 88-91.
[4] 陶岚， 唐彧， 朱铭颐， 等. CBL教学法在口腔医学生毕业实习中的应用[J]. 上海口腔医学， 2001， 20（2）： 209-212.
[5] 刘生波， 彭彬， 宋亚玲， 等. CBL教学法在牙体牙髓病科临床实习中的应用[J]. 上海口腔医学， 2013， 22（6）： 711-714.
关键词 CBL教学法；牙周病学；临床见习
中图分类号：G642.44 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2018）10-0003-03
Application of case-based learning method in undergraduates’ clinical probation in periodontology
HU Congjiao1， 2， FENG Yanhuizhi1， 3， SHI Mingyan1， 2， LUO Lijun1， 2， AN Kangkang1， 3
（1. Department of Periodontology of School of Stomatology， Tongji University， Shanghai 200072， China； 2. First Department of Periodontology of Stomatological Hospital affiliated to Tongji University， Shanghai 200072， China； 3. Second Department of Periodontology of Stomatological Hospital affiliated to Tongji University， Shanghai 200072， China）
ABSTRACT Objective： To explore the teaching effect of case-based learning（CBL） teaching method in undergraduates’clinical probation in periodontology. Methods： Forty-three students from the 2013 grade undergraduate of Stomatology School of Tongji University were selected， and according to the random number table method divided into an experimental group with 22 students and a control group with 21 ones. The experimental group was provided with a case by the instructor and asked to find the relevant literatures and discuss it. The control group was explained by the instructor in combination with the traditional teaching mode. The examination was carried out before and after the clinical probation， and the students were asked to complete the questionnaire of teaching satisfaction. Results： The average score of the experimental group rose from （77.86±7.69） before clinical probation to （86.29±6.31） after clinical probation， and the difference was statistically significant（P=0.006）. The control group increased from （78.95±8.01） to （82.27±7.58）， and the difference was not statistically significant（P=0.167）. But the difference between the two groups after clinical probation was statistically significant（P=0.040）. Most of the students supported the CBL teaching method and thought this method was more beneficial to improve their learning efficiency and self-learning ability. Conclusion： CBL teaching method can improve students’ ability of communication， self-study and case analysis ability， and has played a good link between theory and practice teaching. KEY WORDS CBL teaching method； periodontology； clinical probation
口腔医学是一门技术性、实践性非常强的医学学科，学生不仅需要具备扎实的理论基础，还需具备将理论与实践融会贯通的临床思维。基于问题的教学（problembased learning，PBL）由Barrows教授[1]于1986年首次提出，该法能促进学生的开放性研究、独立学习和解决问题的能力，但不足之处在于不能有效利用时间，聚焦问题时容易偏离方向，且由于学生在讨论前理论知识掌握欠缺，也导致了讨论效果不佳。基于实例的教学（casebased learning，CBL）是一种新型的教学模式，起源于20世纪20年代，现已广泛应用于国外的教学实践[2]，其与PBL在主题开始、准备阶段、过程控制等环节均存在差异。2009年Srinivasan等[3]对临床课程学习进行了PBL教学法与CBL教学法的比较，结果发现89%的学生和84%的教师更倾向于CBL教学法，且教师和学生都认为CBL的引导式探究优于PBL的开放式探究。CBL教学法强调“以病例为先导，以问题为基础”，学生在有效掌握理论知识的同时，通过组织讨论，引导其主动探究、总结问题，培养学生发现、分析和解决问题的能力，形成完整的临床思维结构。当前，我国口腔医学教学实习中，CBL应用较少。
口腔医学中，牙周病学的诊疗是一个长期的过程，需要医师根据患者具体情况进行全面分析，制定完整的序列治疗计划。在同济大学口腔医学院牙周病学本科教育中，学生在实习前会前往临床进行现场见习，以此作为理论与实践的衔接。但调查研究发现，见习和实习的效果并不好。这是因为学生几乎没有完整的病例概念，对见习内容的学习和吸收程度也有限，导致最终只是观摩了带教老师的诊疗流程，但对如何推导出诊断及治疗方案并没有形成自己的思路和想法。本项目拟在见习阶段加入CBL教学，并在合理应用国家统编教材的基础上，以牙周常见疾病为主，将临床病例、预后判断、诊断要点及医患沟通等一系列问题融入课堂教学与讨论，构建具有口腔牙周病教学特色的CBL教学模式，使学生从被动接受转变为主动探索、讨论及总结，提高临床见习的教学效果，同时为临床实习阶段做好充分准备。
1对象与方法
1.1 教学对象
选取同济大学口腔医学院2013级本科生共43名，根据随机数表法分为试验组22名和对照组21名，两组学生既往4年学习成绩差异无统计学意义（P >0.05）。
1.2 方法
在临床见习前要求学生进行牙周常规疾病的知识点整理复习，并进行相关病例考试。安排临床见习2次，每次见习时间为2学时。由带教老师安排牙周典型病例，进行示教问诊、诊断及治疗计划的制定。在见习前提示学生重点留意带教老师如何与患者交流，注意总结问诊过程中的重点，鼓励学生积极提问。
1.2.1 试验组
试验组22名，以5～6名为一组分成4个学习小组。首次见习后，指导教师为每个小组提供1个病例。病例知识点包含慢性牙周炎、侵袭牙周炎、药物性牙龈增生、根分叉病变及牙周牙髓联合病变的诊疗内容。指导教师要求每组学生查找相关文献，1周后组织讨论。
讨论中首先由学生根据病例的临床病史汇报相关检查结果分析、诊断依据及鉴别诊断等内容，同时提出诊疗计划，其余小组可补充提问。教师针对其中的难点及遗漏点进行点评分析，使学生能够进行更有针对性的复习和总结。
第二次临床见习时，由教师选择典型案例，学生观察医生问诊、临床检查及治疗方案制定的过程，并比较医生与自己拟定的治疗计划之间的区别。再由教师选择已完成基础治疗后进行复查的患者病历，要求学生比较其治疗前后的差异，判断并拟定下一步治疗计划。每组学生均需总结再次见习中发现的问题及有异议之处，并结合相关病例讨论不同程度牙周病的序列治疗方案，1周后再次组织讨论。
再次讨论中，每组学生提出自己的问题和解决方案，其他小组可补充提问。教师就学生讨论中的问题加以解释，并可罗列相关易混淆病例，引导学生分析、归纳牙周疾病的诊断及如何进行序列治疗。
1.2.2 对照组
对照组21名。首次见习后，由指导教师以传统教学模式结合病例讲解慢性牙周炎、侵袭牙周炎、药物性牙龈增生、根分叉病变及牙周牙髓联合病变的诊疗重点，强调在问诊及诊疗过程中易遗漏及混淆之处，并在第二次见习中要求学生着重注意。
1.2.3 教学考核
见习及讨论前后，均组织两组学生进行牙周相关病例考试，两次考试病例都包含教学过程中的重点疾病。
1.3 教学满意度调查
请两组学生分别就CBL教学法和传统教学法进行评分。内容包括：是否激发学习兴趣、有效的沟通交流、提升学习效率、提升自主学习能力、利于理论知识掌握、临床诊断和治疗计划制定。评分采取5分制：非常满意/完全理解（5分）；比较满意/理解较透彻（4分）；一般（3分）；不太满意/不太理解（2分）；不满意/不理解（1分）。
1.4 统计学分析
2结果
2.1学生教学考核情况
试验组和对照组学生在见习前的病例考试中，平均成绩分别为（77.86±7.69）分和（78.95±8.01）分；在见习过后的考试中，试验组平均成绩升至（86.29±6.31）分，与见习前成绩比较差异有统计学意义（P=0.006）；对照组平均成绩升至（82.27±7.58）分，与见习前成绩比较，差异无统计学意义（P=0.167）；两组学生见习后成绩差异有统计学意义（P=0.040）。
2.2满意度調查情况分析 问卷调查结果显示，多数学生支持CBL教学法，在试验组中分别有19名和21名学生认为CBL教学法能够明显提升其学习效率和自主学习能力，且通过CBL学习讨论能够更好地掌握理论知识；有20名学生认为CBL教学明显提升了其临床诊疗能力，而对照组仅有7名学生认为传统教学能达到同样的教学效果（表1）。
3讨论
牙周病教学课程由于缺乏对病例的整体理解及长期远瞻性，导致学生对其认知一直停留在基础治疗阶段止步不前。随着牙周病教学在口腔医学中受到越来越多的重视，如正畸、种植、修复与牙周的关系及牙周牙髓联合病变等，如何在本科教学中提升学生对牙周相关疾病的诊疗能力，成为了一项重要问题。
CBL教学法是以病例为先导，使学生充分参与课堂教学，并在教师的引导下提升对知识的掌握、自学能力及病例分析能力的教学方法。本研究中，CBL教学组在第一次见习后针对相关病例组织了教学讨论，包括诊断、鉴别诊断及治疗计划的制定。学生以小组形式进行发言，通过相互补充及教师点评发现疏漏，带着各自的问题进入第二次见习。进一步巩固临床长期病例后，提出自己的疑问及解答，教师在讨论过程中引导学生的思维方向并进行总结。两次病例讨论后，学生的思路逐渐得到扩展，针对不同的病例更愿意表达自身想法，提出问题并自行寻找答案。见习后的教学考核结果也显示，CBL教学组成绩改善明显优于传统教学组，其差异有统计学意义。而对学生的满意度调查问卷结果显示，其对CBL教学法的满意度更高，此结果也与以往的一些研究一致[4-5]。陶岚等[4]发现，CBL教学法不仅能提高学生的考试成绩，而且对提升学生自主学习能力、培养良好的临床思维习惯有促进作用。刘生波等[5]发现CBL教学法能有效地将理论与实践教学相衔接，提升学生临床思维能力、综合分析能力和处理病例的应变能力。
CBL教学成功的要素包括优质病例、学生配合及教师引导。本研究中采用的病例均为临床中典型的门诊患者，并涉及处于牙周序列治疗过程中的病例，使学生能全方位、多角度地理解牙周治疗的综合性和整体性，无论今后是否成为牙周专科医生，都能对完整治疗计划的制定有初步认识。学生首次尝试新的教学方法，参与积极性较高，课后准备充分，使理论与实践的联系更为具体、生动，由此提升了教学效果。如何持续调动学生学习的积极性是今后将要面临的问题。由于本次教学改革仅在牙周病学中开展，若今后在其他各学科中同步应用，可能需要错开教学时间，以确保学生的学习积极性。教师在CBL教学过程中主要起到引导作用，由于学生并未真正进入临床实习阶段，在讨论过程中可能会过多关注一些次要问题，教师需要及时进行教学引导，并在必要时给出一定解释，提高学习、讨论的效率。
综上所述，CBL教学法较传统教学法有明显优势，并能显著提升学生的沟通、自学及病例分析能力。在衔接理论知识及实践操作中起到了良好作用，适合在口腔的其他课程中进行推广。如何调动学生学习的积极性，保证优质师资是今后有待进一步解决的问题。
参考文献
[1] Barrows HS. A taxonomy of problem-based learning methods[J]. Med Educ， 1986， 20（6）： 481-486.
[2] Merseth KK. The early history of case-based instruction： Insights for teacher education today[J]. J Teacher Educ， 1991， 42（4）： 243-249.
[3] Srinivasan M. PBL教學法与CBL教学法的比较—基于两种教学法的转换在临床课程学习上的效果分析[J]. 复旦教育论坛， 2009， 7（5）： 88-91.
[4] 陶岚， 唐彧， 朱铭颐， 等. CBL教学法在口腔医学生毕业实习中的应用[J]. 上海口腔医学， 2001， 20（2）： 209-212.
[5] 刘生波， 彭彬， 宋亚玲， 等. CBL教学法在牙体牙髓病科临床实习中的应用[J]. 上海口腔医学， 2013， 22（6）： 711-714.