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【摘要】 目的：探讨比较腹膜前间隙修补与疝环充填式修补两种方法在腹股沟疝手术中的疗效。方法：将44例腹股沟患者随机分为腹膜前组和疝环充填组，比较手术效果。结果：腹膜前组患者的手术时间、术后并发症、术后疼痛、住院时间、异物感均优于疝环充填组（P<0.05）。结论：经腹股沟切口腹膜前间隙修补腹股沟疝的改良手术方式，为治疗腹股沟疝提供了一项有益的技术，适宜推广应用。
【关键词】 腹膜前间隙； 疝环充填式； 腹股沟疝手术
随着疝修补材料的发展，更符合人体工程学原理的腹膜前间隙修补方法得到应用。而无张力疝修补技术成为主流时，疝环充填式修补方法已被广泛应用于临床，此两种方式均为无张力疝修补术。为此，本院2011年1月-2012年3月采用两种方法进行临床应用比较，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组44例腹股沟疝患者，男42例，女2例，年龄28～82岁，平均65.3岁，其中斜疝32例、直疝5例、复合疝5例，双侧斜疝2例，随机分为腹膜前组和疝环充填组各22例，两组患者的性别、年龄、疝类型等比较差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法
1.2.1 两组患者均进行常规术前检查、术前评估及围手术期处理。
1.2.2 均采用连续硬膜外麻醉，为开放式前入路。
1.2.3 腹膜前组 采用赫美oval patch椭圆形补片。取腹股沟韧带中点上2 cm至耻骨结节内侧一平行切口约4～6 cm，逐层切开皮肤、皮下组织、腹外斜股腱膜，不需切开外环，分离腹内斜肌、腹横肌，切开提睾肌，于精索内上方内环口处寻找疝囊。钝性分离疝囊至疝囊颈部，大的疝囊可予以横断，近端游离结扎，远端旷置。用阑尾钳将精索提起，沿联合肌腱弓的下缘，从耻骨结节内侧至内环口处切开腹横筋膜，显露腹膜外脂肪，提起腹壁下A注意保护，推入一块小纱布，钝性分离腹膜前间隙，切忌使用暴力，分离内侧至腹直肌及耻骨联合后方，上缘至腹内斜肌腹横肌深面，外侧至内环口外侧方3 cm，下缘至耻骨梳韧带后下方，触及髂外动脉搏动，精索在内环水平向下从腹膜上游离下来，予以腹壁化[1]。
安放补片，将椭圆形的赫美补片沿长轴折叠成原来的1/3，用卵圆钳夹持下端，由腹横筋膜切开处直接送至耻骨结节后方，然后展开、展平，使补片平贴于腹股沟管后壁，完全覆盖内环、直疝三角和股管，应平整地覆盖于腹膜上。连续缝合腹横筋膜开口，1针与补片中间固定。嘱患者咳嗽，检查修补是否完好，逐层缝合开口。
1.2.4 疝环充填组 采用赫美网塞H2T25补片。取腹股沟同样切口，逐层切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜，游离腱膜下，切开提睾肌，找到疝囊，可在距疝囊颈3 cm处贯穿缝并切断疝囊，大的疝囊可远端旷置。然后将网塞帽状充填物置入内环口下，网塞帽状物边缘与周围筋膜固定4～6针。游离精索，于精索后方、腹横筋膜前方置放平片状补片，精索从补片成型的圆孔通过，补片四周与联合腱固定4～6针。检查补片是否展平。嘱患者咳嗽，检查修补是否完好，逐层缝合切口。
1.3 统计学处理 数据采用SPSS 13.0软件进行统计处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组均顺利完成手术，均于24 h恢复饮食，术后均获得随访，随访时间为1～6个月，平均3个月。两组患者的手术时间、术后并发症、术后疼痛、住院时间、异物感比较差异均有统计学意义（P<0.05），腹膜前组明显优于疝环充填组。见表1。
3 讨论
腹股沟疝是普外科临床较为常见病之一，近年来因人口老龄化问题，腹股沟疝患者有增多趋势。腹股沟疝修补术始创Bassini （1887）和Halsted（1889），至今有100多年，方法经不断改进有几十种。目前常用的有Bassini法、Halsted法、Ferguson法、Mcvay法、Shouldice法、无张力疝修补法和腹腔镜疝修补法，但仍无一种疝修补术是能完全避免疝的术后复发。“无张力疝修补术”目前是我国开展较多的术式，曾被认为是理想的术式。法国学者Fruchaud [2]1957年提出耻骨肌孔的概念，认为在人体的腹股沟部位有一薄弱区域，其内界为腹直肌外缘，外界为髂腰肌，上界为腹内斜肌和腹横肌，下界为骨盆的骨性边缘，大致呈椭圆形。在这个区域内无肌层结构，抵挡腹腔内压力的只有腹横筋膜，当腹横筋膜薄弱或腹内压力增加时就会发生腹股沟疝，斜疝、直疝和股疝均来自这个区域，因此从某种意义上讲，对整个耻骨孔的修补才是真正意义上的疝修补术。因此在腹股沟疝手术中，通过腹膜前间隙修补薄弱的腹横筋膜的方法被认为是最有效的方法。Kugel术式、Gilkent3合1术式、Stoppa 加强内脏囊的术式以及腹腔镜腹股沟疝修补中的完全腹膜外修补术和经腹膜前间隙修补术等也都是在腹膜前间隙对耻骨肌孔进行修补，将补片放置于腹膜前间隙，利用自身的腹内压力加强薄弱的腹横筋膜，比较符合生理[3-4]。
笔者通过应用赫美椭圆形补片进行开放式经腹膜前间隙行无张力修补片，手术时间缩短，出血少，恢复快，术后并发症少，无术后疼痛和异物等，取得较满意效果。但手术中应特别注意如下几个方面：（1）腹膜前间隙分离空间应大于补片展开面积，便于补片展平、放妥帖；（2）术中操作分离时应轻柔，可用一湿纱布推开，防止副损伤发生；（3）补片展开过程要有耐心，先展开补片下缘（靠腹股沟韧带处），再展开上缘（靠腹直肌边缘）。补片置入后可让患者咳嗽增加腹压，使补片贴合腹横筋膜；（4）精索应在内环水平向下从腹膜上游离下来，达到精索腹壁化；（5）手术分离及放置补片过程中如发现活动性出血，则需扩大手术切口，直视下止血。
开放式经腹膜前间隙无张力修补术修补腹股沟疝特点是通过耻骨肌孔的修补，能更好防止遗漏复合疝、隐性疝和降低复发率，补片处于无神经层面，有利于减轻术后异物和疼痛感，符合工程学原理。国内龙亚新等[5]、国外Bright等[6]均报告开放式腹膜前疝修补术有相近优点。 通过本组实验证明，该项技术经腹股沟切口腹膜前间隙修补腹股沟疝的改良手术方式，明显优于疝环充填式修补术，为治疗腹股沟疝提供了一项有益的技术，比腹腔镜辅助下疝修补术更经济，适宜推广应用。
参考文献
[1] 陈双.腹股沟疝外科学[M].广州：中山大学出版社，2005：144-148.
[2] Fruchaud.Surgical treatment of inguinal hemial in adults[J].Ball Med，1957，71（10）：293.
[3] ZHAO P，JIAO H B.Research on anatonry and odus operandi of prepeitoneal herniorrhaphy[J].Anatomy and clinics，2008，13（5）：374-376.
[4] ZHAO P，JIAO H B.Prepeitoneal herniorrhaphy[J].Abdominal surgery，2009，22（3）：139-140.
[5] LONG Y X， CHEN J， LIU S J， et al. Open preperitoneal groin tension-free hernioplasty under local nerve blockade anaesthe-sia with easy prosthesis MESH [J]. Chinese Journal of Hernia and Abdominal Wall Surgery （Electronic edition），2009，3（2）：144-147.
[6] Bright E，Reddy V M，Wallace D， et al. The incidence and success of treatment for severe chronic groin pain after open，transabdominal preperitoneal，and totally extraperitoneal hemia repair[J].Word J Surg，2010，34（4）：692-696.
（收稿日期：2012-09-03） （本文编辑：陈丹云）
【关键词】 腹膜前间隙； 疝环充填式； 腹股沟疝手术
随着疝修补材料的发展，更符合人体工程学原理的腹膜前间隙修补方法得到应用。而无张力疝修补技术成为主流时，疝环充填式修补方法已被广泛应用于临床，此两种方式均为无张力疝修补术。为此，本院2011年1月-2012年3月采用两种方法进行临床应用比较，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组44例腹股沟疝患者，男42例，女2例，年龄28～82岁，平均65.3岁，其中斜疝32例、直疝5例、复合疝5例，双侧斜疝2例，随机分为腹膜前组和疝环充填组各22例，两组患者的性别、年龄、疝类型等比较差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法
1.2.1 两组患者均进行常规术前检查、术前评估及围手术期处理。
1.2.2 均采用连续硬膜外麻醉，为开放式前入路。
1.2.3 腹膜前组 采用赫美oval patch椭圆形补片。取腹股沟韧带中点上2 cm至耻骨结节内侧一平行切口约4～6 cm，逐层切开皮肤、皮下组织、腹外斜股腱膜，不需切开外环，分离腹内斜肌、腹横肌，切开提睾肌，于精索内上方内环口处寻找疝囊。钝性分离疝囊至疝囊颈部，大的疝囊可予以横断，近端游离结扎，远端旷置。用阑尾钳将精索提起，沿联合肌腱弓的下缘，从耻骨结节内侧至内环口处切开腹横筋膜，显露腹膜外脂肪，提起腹壁下A注意保护，推入一块小纱布，钝性分离腹膜前间隙，切忌使用暴力，分离内侧至腹直肌及耻骨联合后方，上缘至腹内斜肌腹横肌深面，外侧至内环口外侧方3 cm，下缘至耻骨梳韧带后下方，触及髂外动脉搏动，精索在内环水平向下从腹膜上游离下来，予以腹壁化[1]。
安放补片，将椭圆形的赫美补片沿长轴折叠成原来的1/3，用卵圆钳夹持下端，由腹横筋膜切开处直接送至耻骨结节后方，然后展开、展平，使补片平贴于腹股沟管后壁，完全覆盖内环、直疝三角和股管，应平整地覆盖于腹膜上。连续缝合腹横筋膜开口，1针与补片中间固定。嘱患者咳嗽，检查修补是否完好，逐层缝合开口。
1.2.4 疝环充填组 采用赫美网塞H2T25补片。取腹股沟同样切口，逐层切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜，游离腱膜下，切开提睾肌，找到疝囊，可在距疝囊颈3 cm处贯穿缝并切断疝囊，大的疝囊可远端旷置。然后将网塞帽状充填物置入内环口下，网塞帽状物边缘与周围筋膜固定4～6针。游离精索，于精索后方、腹横筋膜前方置放平片状补片，精索从补片成型的圆孔通过，补片四周与联合腱固定4～6针。检查补片是否展平。嘱患者咳嗽，检查修补是否完好，逐层缝合切口。
1.3 统计学处理 数据采用SPSS 13.0软件进行统计处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组均顺利完成手术，均于24 h恢复饮食，术后均获得随访，随访时间为1～6个月，平均3个月。两组患者的手术时间、术后并发症、术后疼痛、住院时间、异物感比较差异均有统计学意义（P<0.05），腹膜前组明显优于疝环充填组。见表1。
3 讨论
腹股沟疝是普外科临床较为常见病之一，近年来因人口老龄化问题，腹股沟疝患者有增多趋势。腹股沟疝修补术始创Bassini （1887）和Halsted（1889），至今有100多年，方法经不断改进有几十种。目前常用的有Bassini法、Halsted法、Ferguson法、Mcvay法、Shouldice法、无张力疝修补法和腹腔镜疝修补法，但仍无一种疝修补术是能完全避免疝的术后复发。“无张力疝修补术”目前是我国开展较多的术式，曾被认为是理想的术式。法国学者Fruchaud [2]1957年提出耻骨肌孔的概念，认为在人体的腹股沟部位有一薄弱区域，其内界为腹直肌外缘，外界为髂腰肌，上界为腹内斜肌和腹横肌，下界为骨盆的骨性边缘，大致呈椭圆形。在这个区域内无肌层结构，抵挡腹腔内压力的只有腹横筋膜，当腹横筋膜薄弱或腹内压力增加时就会发生腹股沟疝，斜疝、直疝和股疝均来自这个区域，因此从某种意义上讲，对整个耻骨孔的修补才是真正意义上的疝修补术。因此在腹股沟疝手术中，通过腹膜前间隙修补薄弱的腹横筋膜的方法被认为是最有效的方法。Kugel术式、Gilkent3合1术式、Stoppa 加强内脏囊的术式以及腹腔镜腹股沟疝修补中的完全腹膜外修补术和经腹膜前间隙修补术等也都是在腹膜前间隙对耻骨肌孔进行修补，将补片放置于腹膜前间隙，利用自身的腹内压力加强薄弱的腹横筋膜，比较符合生理[3-4]。
笔者通过应用赫美椭圆形补片进行开放式经腹膜前间隙行无张力修补片，手术时间缩短，出血少，恢复快，术后并发症少，无术后疼痛和异物等，取得较满意效果。但手术中应特别注意如下几个方面：（1）腹膜前间隙分离空间应大于补片展开面积，便于补片展平、放妥帖；（2）术中操作分离时应轻柔，可用一湿纱布推开，防止副损伤发生；（3）补片展开过程要有耐心，先展开补片下缘（靠腹股沟韧带处），再展开上缘（靠腹直肌边缘）。补片置入后可让患者咳嗽增加腹压，使补片贴合腹横筋膜；（4）精索应在内环水平向下从腹膜上游离下来，达到精索腹壁化；（5）手术分离及放置补片过程中如发现活动性出血，则需扩大手术切口，直视下止血。
开放式经腹膜前间隙无张力修补术修补腹股沟疝特点是通过耻骨肌孔的修补，能更好防止遗漏复合疝、隐性疝和降低复发率，补片处于无神经层面，有利于减轻术后异物和疼痛感，符合工程学原理。国内龙亚新等[5]、国外Bright等[6]均报告开放式腹膜前疝修补术有相近优点。 通过本组实验证明，该项技术经腹股沟切口腹膜前间隙修补腹股沟疝的改良手术方式，明显优于疝环充填式修补术，为治疗腹股沟疝提供了一项有益的技术，比腹腔镜辅助下疝修补术更经济，适宜推广应用。
参考文献
[1] 陈双.腹股沟疝外科学[M].广州：中山大学出版社，2005：144-148.
[2] Fruchaud.Surgical treatment of inguinal hemial in adults[J].Ball Med，1957，71（10）：293.
[3] ZHAO P，JIAO H B.Research on anatonry and odus operandi of prepeitoneal herniorrhaphy[J].Anatomy and clinics，2008，13（5）：374-376.
[4] ZHAO P，JIAO H B.Prepeitoneal herniorrhaphy[J].Abdominal surgery，2009，22（3）：139-140.
[5] LONG Y X， CHEN J， LIU S J， et al. Open preperitoneal groin tension-free hernioplasty under local nerve blockade anaesthe-sia with easy prosthesis MESH [J]. Chinese Journal of Hernia and Abdominal Wall Surgery （Electronic edition），2009，3（2）：144-147.
[6] Bright E，Reddy V M，Wallace D， et al. The incidence and success of treatment for severe chronic groin pain after open，transabdominal preperitoneal，and totally extraperitoneal hemia repair[J].Word J Surg，2010，34（4）：692-696.
（收稿日期：2012-09-03） （本文编辑：陈丹云）