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摘 要 目的：总结腹腔镜胆囊切除术（LC）治疗老年人胆囊疾病的经验。方法：回顾性分析143例老年膽囊疾病患者行腹腔镜胆囊切除术的临床资料。结果：143例中132例完成LC手术，中转开腹11例，所有病例均治愈，无严重并发症，无死亡病例。结论：腹腔镜手术治疗老年人胆囊疾病具有创伤小、痛苦轻、恢复快等优点，临床上安全可行。
关键词 腹腔镜 胆囊切除术 老年
资料与方法
2003年8月～2006年8月60岁以上老年人胆囊良性疾病143例，男57例，女83例；年龄60～87岁，平均65.5岁；病程1～32年。胆囊结石伴慢性胆囊炎89例，慢性胆囊炎伴胆囊息肉23例，慢性胆囊炎急性发作25例，胆囊颈部结石嵌顿6例，有腹部手术史6例。
术前准备：术前对老年患者合并的各种疾病均积极进行围手术期处理。高血压患者术前将血压控制并稳定在160/95mmHg；糖尿病患者术前的血糖宜控制在7～10mmol/L的水平；有冠心病、心功能不全者经内科应用药物改善心肌血供，复查心电图正常。慢性阻塞性肺疾病术前训练咳嗽、咳痰并进行雾化，控制感染后手术。如果术前呼吸道炎症存在，手术应延期进行。
方法：采用气管插管静脉复合麻醉，术前不置胃管和尿管。荀氏四孔法手术，腹腔镜手术的CO2气腹压力维持在10～12mmHg水平，分离解剖Calot三角，电凝或钳夹处理胆囊动脉及胆囊管，顺行或逆行剥离胆囊床并彻底止血。部分病人因切除困难或发生并发症而果断中转开腹，开腹后根据腹腔情况选择相应手术方案。
结 果
132例顺利行LC；5例因胆囊三角区粘连严重、解剖不清而中转开腹；3例因形成胆囊十二指肠瘘中转开腹行胆囊切除、瘘修补术；3例因胆囊与胃或十二指肠粘连紧密，无法在镜下分离而中转开腹。以上11例经中转开腹后均治愈。本组发生并发症6例，其中胆瘘2例，腹腔积液1例，腹腔出血2例，切口感染1例，均经腹腔引流、抗炎和局部换药治疗后好转，无胆道损伤及死亡病例，均痊愈出院。大多数病人术后第2天可下床活动，半流质饮食，住院4～15天出院，平均术后住院6～8天。
讨 论
老年人的手术风险大，而采用腹腔镜手术大大降低了老年人手术风险，LC目前已成为良性胆囊疾病的首选术式。
正确掌握老年人LC适应证：一般认为，老年人在手术适应证上与非老年人无明显区别；但由于老年人存在并发症，因此术前正确评估老年人对麻醉手术的耐受性，是安全实施LC的重要前提。目前认为以下情况仍不宜行LC：萎缩性胆囊炎，Mirrize综合征，存在胆囊十二指肠瘘，严重心肺功能不全，出血性疾病，肝硬化门脉高压，伴急性胆管炎，胰腺炎等［1］。
充分的术前检查与准备：术前全面检查，并积极治疗并发症，使心肺等重要脏器功能达到最佳状态。高血压患者使血压控制在160/100mmHg以下，合并心律失常、冠心病者，及时请心内科会诊，协助治疗。患有慢性支气管炎和肺气肿的患者，术前要练习作深呼吸和咳嗽，以增加肺通气量。可给予祛痰剂和雾化吸入，使痰液稀薄易于咳出。咳痰量较多的病人术前应用抗菌药物3～5天，吸烟的病人入院后必须戒烟。手术结束时，气管插管拔除后，痰一定要排净，本组行LC者，术后无1例出现肺部感染、肺功能不全等并发症。糖尿病人对手术的耐受性较差，手术的危险性在于可能出现酮中毒和昏迷，容易并发化脓性感染和败血症。术前应详细了解糖尿病人的代谢情况、心肾功能及有无感染等问题，围手术期内应控制饮食，口服降糖药和注射胰岛素治疗，将病人血糖宜控制在7～10mmol/L的水平。术后及时监测血糖、尿糖，及时给药，全组术后无糖尿病引起的并发症。
掌握LC技巧，缩短手术时间：由于本组老年患者大多病史较长，反复发作及长期慢性炎症刺激，胆囊萎缩或与周围组织粘连或胆囊炎症水肿，胆囊周围尤其是Calot三角区的严重粘连，这些病理改变使抓提胆囊，显露解剖胆囊三角变得极为困难，易误伤肝外胆管和胆囊动脉［2］，尤其是急性胆囊炎发作超过72小时处理更为困难。所以准确游离胆囊外周组织及解剖胆囊管是老年LC的重要环节。老年患者组织结构松弛，弹性减退，因此，术中操作应轻柔，以免在分离胆囊管时，由于牵拉导致胆囊管汇入胆总管处断裂。老年患者大多有动脉硬化、组织脆弱，正确处理好胆囊动脉是降低LC中转开腹率和缩短手术时间的重要步骤。老年患者凝血功能多有减退，术中胆囊床渗血电凝效果不好时应放置引流管。当发生无法控制的出血时，选择中转开腹是一种理想的方法［3］，切不可盲目追求成功率。
LC手术具有创伤小、痛苦少、手术时间短、对腹内脏器干扰小、切口小、恢复快等优点，较开腹胆囊切除术更有利于老年人的术后恢复。因而很快被外科医师所接受。143例老年患者仅11例中转开腹，6例手术并发症。住院天数都明显缩短，生活质量很高，因此，LC手术对老年胆囊疾病患者不失为首选方法之一。
总之，只要严格掌握手术适应证，术前做好充分准备，对并存病进行有效地控制，术中严密监测，操作仔细、熟练，加强术中、术后并发症的预防，对于老年病人来说，LC是安全可靠的，且更为适合，是老年人胆囊切除术的首选治疗方法［4］。
参考文献
1 阮成荣，周华，刘厚宝，等.老年人腹腔镜胆囊切除术的围手术期处理(附176例报告).中国内镜杂志，2003，9（1）：26-27.
2 WANG XF，ZHANG WJ，QUAN ZW，et al.Endoscopic therapyon acute suppurative chelangifis of aged patients.China Jourhal of Endoscopy，2004，8(2)：13-14.
3 蔡秀军，周振旭，陈继达，等.腹腔镜胆囊切除术转开腹可能性评分系统建立和运用.中华肝胆外科杂志，2004，10(2)：97-102.
4 保红平，方登华，高瑞岗，等.腹腔镜胆囊切除术并发症的危险因素分析.中华普通外科杂志，2004，19(10)：598-599.
关键词 腹腔镜 胆囊切除术 老年
资料与方法
2003年8月～2006年8月60岁以上老年人胆囊良性疾病143例，男57例，女83例；年龄60～87岁，平均65.5岁；病程1～32年。胆囊结石伴慢性胆囊炎89例，慢性胆囊炎伴胆囊息肉23例，慢性胆囊炎急性发作25例，胆囊颈部结石嵌顿6例，有腹部手术史6例。
术前准备：术前对老年患者合并的各种疾病均积极进行围手术期处理。高血压患者术前将血压控制并稳定在160/95mmHg；糖尿病患者术前的血糖宜控制在7～10mmol/L的水平；有冠心病、心功能不全者经内科应用药物改善心肌血供，复查心电图正常。慢性阻塞性肺疾病术前训练咳嗽、咳痰并进行雾化，控制感染后手术。如果术前呼吸道炎症存在，手术应延期进行。
方法：采用气管插管静脉复合麻醉，术前不置胃管和尿管。荀氏四孔法手术，腹腔镜手术的CO2气腹压力维持在10～12mmHg水平，分离解剖Calot三角，电凝或钳夹处理胆囊动脉及胆囊管，顺行或逆行剥离胆囊床并彻底止血。部分病人因切除困难或发生并发症而果断中转开腹，开腹后根据腹腔情况选择相应手术方案。
结 果
132例顺利行LC；5例因胆囊三角区粘连严重、解剖不清而中转开腹；3例因形成胆囊十二指肠瘘中转开腹行胆囊切除、瘘修补术；3例因胆囊与胃或十二指肠粘连紧密，无法在镜下分离而中转开腹。以上11例经中转开腹后均治愈。本组发生并发症6例，其中胆瘘2例，腹腔积液1例，腹腔出血2例，切口感染1例，均经腹腔引流、抗炎和局部换药治疗后好转，无胆道损伤及死亡病例，均痊愈出院。大多数病人术后第2天可下床活动，半流质饮食，住院4～15天出院，平均术后住院6～8天。
讨 论
老年人的手术风险大，而采用腹腔镜手术大大降低了老年人手术风险，LC目前已成为良性胆囊疾病的首选术式。
正确掌握老年人LC适应证：一般认为，老年人在手术适应证上与非老年人无明显区别；但由于老年人存在并发症，因此术前正确评估老年人对麻醉手术的耐受性，是安全实施LC的重要前提。目前认为以下情况仍不宜行LC：萎缩性胆囊炎，Mirrize综合征，存在胆囊十二指肠瘘，严重心肺功能不全，出血性疾病，肝硬化门脉高压，伴急性胆管炎，胰腺炎等［1］。
充分的术前检查与准备：术前全面检查，并积极治疗并发症，使心肺等重要脏器功能达到最佳状态。高血压患者使血压控制在160/100mmHg以下，合并心律失常、冠心病者，及时请心内科会诊，协助治疗。患有慢性支气管炎和肺气肿的患者，术前要练习作深呼吸和咳嗽，以增加肺通气量。可给予祛痰剂和雾化吸入，使痰液稀薄易于咳出。咳痰量较多的病人术前应用抗菌药物3～5天，吸烟的病人入院后必须戒烟。手术结束时，气管插管拔除后，痰一定要排净，本组行LC者，术后无1例出现肺部感染、肺功能不全等并发症。糖尿病人对手术的耐受性较差，手术的危险性在于可能出现酮中毒和昏迷，容易并发化脓性感染和败血症。术前应详细了解糖尿病人的代谢情况、心肾功能及有无感染等问题，围手术期内应控制饮食，口服降糖药和注射胰岛素治疗，将病人血糖宜控制在7～10mmol/L的水平。术后及时监测血糖、尿糖，及时给药，全组术后无糖尿病引起的并发症。
掌握LC技巧，缩短手术时间：由于本组老年患者大多病史较长，反复发作及长期慢性炎症刺激，胆囊萎缩或与周围组织粘连或胆囊炎症水肿，胆囊周围尤其是Calot三角区的严重粘连，这些病理改变使抓提胆囊，显露解剖胆囊三角变得极为困难，易误伤肝外胆管和胆囊动脉［2］，尤其是急性胆囊炎发作超过72小时处理更为困难。所以准确游离胆囊外周组织及解剖胆囊管是老年LC的重要环节。老年患者组织结构松弛，弹性减退，因此，术中操作应轻柔，以免在分离胆囊管时，由于牵拉导致胆囊管汇入胆总管处断裂。老年患者大多有动脉硬化、组织脆弱，正确处理好胆囊动脉是降低LC中转开腹率和缩短手术时间的重要步骤。老年患者凝血功能多有减退，术中胆囊床渗血电凝效果不好时应放置引流管。当发生无法控制的出血时，选择中转开腹是一种理想的方法［3］，切不可盲目追求成功率。
LC手术具有创伤小、痛苦少、手术时间短、对腹内脏器干扰小、切口小、恢复快等优点，较开腹胆囊切除术更有利于老年人的术后恢复。因而很快被外科医师所接受。143例老年患者仅11例中转开腹，6例手术并发症。住院天数都明显缩短，生活质量很高，因此，LC手术对老年胆囊疾病患者不失为首选方法之一。
总之，只要严格掌握手术适应证，术前做好充分准备，对并存病进行有效地控制，术中严密监测，操作仔细、熟练，加强术中、术后并发症的预防，对于老年病人来说，LC是安全可靠的，且更为适合，是老年人胆囊切除术的首选治疗方法［4］。
参考文献
1 阮成荣，周华，刘厚宝，等.老年人腹腔镜胆囊切除术的围手术期处理(附176例报告).中国内镜杂志，2003，9（1）：26-27.
2 WANG XF，ZHANG WJ，QUAN ZW，et al.Endoscopic therapyon acute suppurative chelangifis of aged patients.China Jourhal of Endoscopy，2004，8(2)：13-14.
3 蔡秀军，周振旭，陈继达，等.腹腔镜胆囊切除术转开腹可能性评分系统建立和运用.中华肝胆外科杂志，2004，10(2)：97-102.
4 保红平，方登华，高瑞岗，等.腹腔镜胆囊切除术并发症的危险因素分析.中华普通外科杂志，2004，19(10)：598-599.