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【摘 要】 随着《医疗事故处理条例》的出台，申请复印病历的患者日趋增多，由于患者对病历复印程序的不熟悉，以及患者对复制病历的法定范围不了解，导致医患双方在病案复印过程中产生了一些矛盾和纠纷，为此找出一些存在问题，并提出改进的对策，从而提高病案的管理水平。
【关键词】 病历 复印 质量 对策
【中图分类号】 R197.3 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）04-0364-01
《医疗事故处理条例》（以下简称“条例”）及《医疗机构病历管理规定》（以下简称“规定”）自2002年9月1日实施以来，申请复印病历的患者日趋增多，由于患者对病历复印程序的不熟悉，以及患者对复制病历的法定范围不了解，导致医患双方在病案复印过程中产生了一些不必要的矛盾和纠纷，从而影响了病案管理工作的正常进行。针对患者在复印病案过程中存在的问题，本文对此提出一些问题并做出相应对策。
1 问题
1.1 复印病案手续不齐全
新的《医疗事故处理条例》出台后，“条例”中明确规定，患者有权复印门诊病历、住院志以及条例中规定的客观资料，同时与《医疗事故处理条例》相配套的文件《医疗机构病历管理规定》也明确规定申请人在复印病历时，必须提供有效的身份证明或法定证明材料。在实际工作中，部分患者及家属往往在没带任何证件的情况下，就直接来病案室要求复印病历，对这些不符合病历管理规定的，病案人员应根据国家的有关法律条文、相关的复印程序，对申请人做出详细耐心地解释，以免发生不必要的误会和纠纷。
1.2 对病历复印费用存在争议
《医疗机构病历管理规定》第十条第二款规定：“ 医疗机构应患者的要求，为其复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费，具体收费标准由各省、自治区、直辖市人民政府价格主管部门会同同级卫生行政部门规定。”一般医院对公、检、法、保险公司等单位和个人利用病案均收取一定的服务费。因此，病案的有偿提供是合理的，但目前各个医院还没有形成一个统一收费标准，有的医院只收取纸张复印费每张一元，有的医院对外一律收取每份二十元，有的医院对公、检、法、保险公司收取查询费十五元，病人及家属复印只收取复印费一元，面对的人群不同标准不同反应也不同，公、检、法、保险公司一般不会有异议，但是对于个人来说就认为这项收费不合理，认为这是医院在乱收费，理由是病历本来就是自己的，复印自己的病历还要收费，医院应该无偿提供查阅、复印病历的服务。
1.3 住院病历管理不规范
正在住院的病人因转院治疗需要复印病历资料，根据《医疗机构病历管理规定》第十一条，住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，需由病区指定专人负责携带病历资料与患者一同办理病案复印手续，然而，很多医院往往因为病区工作量大，繁琐事多，无暇顾及病历复印，随意把病历交给病人或家属自己复印，只要求病人用钱或身份证作抵押，导致病历原始资料外泄，有的病人甚至在复印病历后不交还原件，造成住院病历的丢失。
1.4 病历书写不完整不及时
当病人家属对医院的医疗行为产生不满意时，他们往往会通过各种途径复制病历，甚至要求封存病历，我们在匆忙检查中发现抢救记录未写完，立即在第一时间通知有关医师补写抢救经过，根据卫生部颁发的《病历书写基本规范（试行）》规定：各项记录的完成、检查资料的归档都有明确的时间限制要求，病历资料不完整将导致医院举证不能或举证不足，特别是当医患双方对患者的诊断和治疗问题发生争议时，病历资料对于认定医院是否存在医疗过失有着难以替代的证明作用。
1.5 病历缺乏一致性
医疗文件所记录的内容必须符合医疗规律，医疗常规不能前后矛盾，一份病历医嘱单上有输血医嘱和执行情况，而病程记录上却只字未提；病程记录上记载了做某种检查，而病历中却没有相应的报告单；护理记录与医师的病程记录各执其见，写法不一，相互矛盾。如：医生病程记录中描述病情还没稳定，随时有生命危险，最好留观一段时间再出院，而护理记录则很乐观且有随时都可以出院的意思。一旦发生医疗纠纷，这些前后不一致的病历资料将成为医疗纠纷的焦点。
2 对策
2.1 增强服务意识，提高服务质量
针对申请人对病案复印程序不太了解这一情况，医院要把国家有关的法律条文、相关程序，申请人复印时需要携带的有关证件资料以及医院根据物价局有关规定所收取的复印费用标准等整理成文件并打印下发给各门诊、住院病房等相关科室，门诊、病房工作人员在患者求诊、入院时把此文件内容告诉患者或患者家属，这样，不但提高办事效率，也避免了医患双方的矛盾。同时，对符合申请条件的患者，病案管理人员应当做到礼貌待客，热情服务，以积极主动的合作精神做好病案复印工作。
2.2 严格执行病案保管和病案复印制度
住院病案由医疗机构负责保管，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺和窃取病案。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者病历，病人在住院期间的病历由科室保管。科室应当采取措施，避免患者直接接触病历，如因特殊原因需要复印住院病历，科室应根据具体情况，统一安排时间，由医务人员携带病历资料与患者一同办理病案复印手续。
2.3 狠抓病历书写质量，强化质量意识
《病历书写基本规范》中要求：入院记录应当在患者入院后24小时内完成；出院记录应当在患者出院后24小时内完成；死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成；手术记录应当在手术后24小时内完成；抢救记录必须在抢救完毕后6小时内完成等。为保证病案资料的客观、真实、完整，提高病历文书的书写质量，规范病案书写格式，应加强科室三级医师病案检查制度，严格执行有关书写时间的规定，避免因抢救记录欠完整而导致的举证不能。
3 小结
随着《医疗事故处理条例》及各项法律法规的出台，复印病历的患者日趋增多，医院在重视医疗安全的同时，應狠抓病案书写质量，保证病案的客观性、完整性、及时性，保证病案的高质量、高水平，注重病案内涵建设和病案管理的业务工作，把病案管理提高到一个新的水平。
参考文献
[1]国务院《医疗事故处理条例》.2002.9
[2]卫生部，国家中医药管理局.《医疗机构病历管理规定》.2002.9
[3]卫生部，国家中医药管理局.《病历书写基本规范（试行）》.2002.9
【关键词】 病历 复印 质量 对策
【中图分类号】 R197.3 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）04-0364-01
《医疗事故处理条例》（以下简称“条例”）及《医疗机构病历管理规定》（以下简称“规定”）自2002年9月1日实施以来，申请复印病历的患者日趋增多，由于患者对病历复印程序的不熟悉，以及患者对复制病历的法定范围不了解，导致医患双方在病案复印过程中产生了一些不必要的矛盾和纠纷，从而影响了病案管理工作的正常进行。针对患者在复印病案过程中存在的问题，本文对此提出一些问题并做出相应对策。
1 问题
1.1 复印病案手续不齐全
新的《医疗事故处理条例》出台后，“条例”中明确规定，患者有权复印门诊病历、住院志以及条例中规定的客观资料，同时与《医疗事故处理条例》相配套的文件《医疗机构病历管理规定》也明确规定申请人在复印病历时，必须提供有效的身份证明或法定证明材料。在实际工作中，部分患者及家属往往在没带任何证件的情况下，就直接来病案室要求复印病历，对这些不符合病历管理规定的，病案人员应根据国家的有关法律条文、相关的复印程序，对申请人做出详细耐心地解释，以免发生不必要的误会和纠纷。
1.2 对病历复印费用存在争议
《医疗机构病历管理规定》第十条第二款规定：“ 医疗机构应患者的要求，为其复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费，具体收费标准由各省、自治区、直辖市人民政府价格主管部门会同同级卫生行政部门规定。”一般医院对公、检、法、保险公司等单位和个人利用病案均收取一定的服务费。因此，病案的有偿提供是合理的，但目前各个医院还没有形成一个统一收费标准，有的医院只收取纸张复印费每张一元，有的医院对外一律收取每份二十元，有的医院对公、检、法、保险公司收取查询费十五元，病人及家属复印只收取复印费一元，面对的人群不同标准不同反应也不同，公、检、法、保险公司一般不会有异议，但是对于个人来说就认为这项收费不合理，认为这是医院在乱收费，理由是病历本来就是自己的，复印自己的病历还要收费，医院应该无偿提供查阅、复印病历的服务。
1.3 住院病历管理不规范
正在住院的病人因转院治疗需要复印病历资料，根据《医疗机构病历管理规定》第十一条，住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，需由病区指定专人负责携带病历资料与患者一同办理病案复印手续，然而，很多医院往往因为病区工作量大，繁琐事多，无暇顾及病历复印，随意把病历交给病人或家属自己复印，只要求病人用钱或身份证作抵押，导致病历原始资料外泄，有的病人甚至在复印病历后不交还原件，造成住院病历的丢失。
1.4 病历书写不完整不及时
当病人家属对医院的医疗行为产生不满意时，他们往往会通过各种途径复制病历，甚至要求封存病历，我们在匆忙检查中发现抢救记录未写完，立即在第一时间通知有关医师补写抢救经过，根据卫生部颁发的《病历书写基本规范（试行）》规定：各项记录的完成、检查资料的归档都有明确的时间限制要求，病历资料不完整将导致医院举证不能或举证不足，特别是当医患双方对患者的诊断和治疗问题发生争议时，病历资料对于认定医院是否存在医疗过失有着难以替代的证明作用。
1.5 病历缺乏一致性
医疗文件所记录的内容必须符合医疗规律，医疗常规不能前后矛盾，一份病历医嘱单上有输血医嘱和执行情况，而病程记录上却只字未提；病程记录上记载了做某种检查，而病历中却没有相应的报告单；护理记录与医师的病程记录各执其见，写法不一，相互矛盾。如：医生病程记录中描述病情还没稳定，随时有生命危险，最好留观一段时间再出院，而护理记录则很乐观且有随时都可以出院的意思。一旦发生医疗纠纷，这些前后不一致的病历资料将成为医疗纠纷的焦点。
2 对策
2.1 增强服务意识，提高服务质量
针对申请人对病案复印程序不太了解这一情况，医院要把国家有关的法律条文、相关程序，申请人复印时需要携带的有关证件资料以及医院根据物价局有关规定所收取的复印费用标准等整理成文件并打印下发给各门诊、住院病房等相关科室，门诊、病房工作人员在患者求诊、入院时把此文件内容告诉患者或患者家属，这样，不但提高办事效率，也避免了医患双方的矛盾。同时，对符合申请条件的患者，病案管理人员应当做到礼貌待客，热情服务，以积极主动的合作精神做好病案复印工作。
2.2 严格执行病案保管和病案复印制度
住院病案由医疗机构负责保管，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺和窃取病案。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者病历，病人在住院期间的病历由科室保管。科室应当采取措施，避免患者直接接触病历，如因特殊原因需要复印住院病历，科室应根据具体情况，统一安排时间，由医务人员携带病历资料与患者一同办理病案复印手续。
2.3 狠抓病历书写质量，强化质量意识
《病历书写基本规范》中要求：入院记录应当在患者入院后24小时内完成；出院记录应当在患者出院后24小时内完成；死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成；手术记录应当在手术后24小时内完成；抢救记录必须在抢救完毕后6小时内完成等。为保证病案资料的客观、真实、完整，提高病历文书的书写质量，规范病案书写格式，应加强科室三级医师病案检查制度，严格执行有关书写时间的规定，避免因抢救记录欠完整而导致的举证不能。
3 小结
随着《医疗事故处理条例》及各项法律法规的出台，复印病历的患者日趋增多，医院在重视医疗安全的同时，應狠抓病案书写质量，保证病案的客观性、完整性、及时性，保证病案的高质量、高水平，注重病案内涵建设和病案管理的业务工作，把病案管理提高到一个新的水平。
参考文献
[1]国务院《医疗事故处理条例》.2002.9
[2]卫生部，国家中医药管理局.《医疗机构病历管理规定》.2002.9
[3]卫生部，国家中医药管理局.《病历书写基本规范（试行）》.2002.9