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[摘要] 目的 探讨深静脉导管在局麻B超引导下经皮肾造瘘处理梗阻性脓肾中的临床应用价值。 方法 收集2012年8月～2016年6月我院80例肾积脓患者，随机分为两组：40例行局麻B超引导下深静脉置管经皮肾造瘘（实验组），40例行膀胱镜下输尿管双J管置管引流术（对照组），对两种治疗方法的临床疗效进行评价。 结果 实验组手术成功率为97.5%，对照组为80.0%，两组差异有统计学意义（P<0.05）。实验组术后体温下降至正常时间为（37.80±1.29）h，对照组为（62.60±1.92）h，两组差异有统计学意义（P<0.05）。实验组治疗前血肌酐为（315.41±19.52）mmol/L，治疗后24 h血肌酐为（228.96±13.36）mmol/L，差异有统计学意义（P<0.05）。实验组治疗前体温为（39.08±0.08）°C，治疗后体温为（37.52±0.06）°C，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 局麻B超引导下深静脉置管肾造瘘治疗梗阻性脓肾是一种安全、有效的方法。
[关键词] 脓肾；经皮肾造瘘；B超引导；深静脉置管
[中图分类号] R459 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）33-0047-03
[Abstract] Objective To probe into the value of clinical application of the deep intravenous catheter for percutaneous nephrostomy guided by B-ultrasound in the treatment of obstructive pyonephrosis under local anesthesia. Methods Eighty cases of pyonephrosis in our hospital were collected as the research objects from August 2012 to June 2016. They were randomly divided into two groups. One group was given the method of the deep intravenous catheter for nephrostomy guided by B-ultrasound guided under local anesthesia（the experiment group， n=40）. The other group was given the method of double J tube placed by cystoscope（the control group， n=40）. The treatment effect was observed and analyzed between two groups. Results The success rates of treatment in the experiment group was 97.5%，while the control group was 80.0%， the difference was statistically significant between two groups（P<0.05）. The time of body temperature dropped to normal of the experiment group was（37.80±1.29）h， while the control group was（62.60±1.92）h， the difference was statistically significant（P<0.05）. The serum creatinine of the experiment group before treatment was （315.41±19.52）mmol/L， after 24 hours treatment was（228.96±13.36） mmol/L， the difference was statistically significant （P<0.05）. The body temperature of the experiment group before treatment was（39.08±0.08）°C， after treatment was（37.52±0.06）°C， the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The deep intravenous catheter for percutaneous nephrostomy guided by B-ultrasound guided in the treatment of obstructive pyonephrosis under local anesthesia is a safe and effective method.
[Key words] Pyonephrosis； Percutaneous nephrostomy； B-ultrasound guided；The deep intravenous catheter
梗阻引起的膿肾是泌尿外科较常见的疾病，多因结石、狭窄或肿瘤梗阻引起，其主要病理变化是肾盂内高压的脓液渗入肾实质形成化脓性炎症及肾实质脓肿，破坏肾组织，使肾脏功能受损，严重者细菌入血可致全身感染、败血症[1]。患者一般情况较差，表现为高热、患侧腰痛，如不及时处理易合并感染性休克，甚至危及生命，故一旦确诊，及时解除梗阻、引流脓液是治疗的关键，故外科干预应成为治疗的重点[2]。急诊开放性手术虽可解除梗阻，但风险大，切肾率高，并发症多[3]。单纯用抗生素治疗肾积脓效果差而且危险[4]。临床上常采用经皮肾造瘘和膀胱镜或输尿管镜下放置双J管处理，我科自2012年8月～2016年6月治疗80例肾积脓患者，分别采用采用局麻B超引导下深静脉置管肾造瘘和膀胱镜下输尿管双J管置管引流术，并对两种治疗方法临床疗效进行评价，现报道如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2012年8月～2016年6月我科收治的80例肾积脓患者，其中男35例，女45例，年龄42～72岁，平均（52±3）岁。纳入标准：患者均有不同程度的高热，患侧腰痛，肾区叩击痛。血尿常规检查：尿白细胞（ ～ ）78 例（97.5%），血白细胞增高（>10×109/L）79例（98.7%）。泌尿系B超或CT提示结石梗阻引起的脓肾78例，肾盂输尿管连接部狭窄2例，均有不同程度的肾集合系统扩张。排除标准：患者非梗阻引流的脓肾。将所有患者随机均分为两组，两组患者在年龄、体温及肾功能方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本次研究经医学伦理委员会通过，患者知情同意并签署知情同意书。见表1。
1.2 手术方法
12.1 实验组 患者取俯卧位，常规消毒铺巾，B超探头置于穿刺区域，了解患肾的结构、集合系统扩张程度并测量皮肤至目标肾盏的距离、方向和角度，明确穿刺点，2%利多卡因针局麻穿刺部位，用18G穿刺套管针在超声引导下穿刺目标肾盏。穿刺成功后，可见脓液溢出，然后引入导丝，使用扩张管套沿导丝方向扩张通道，置入深静脉导管，丝线固定，20 mL针筒抽吸脓液，收集脓液并常规送细菌、真菌培养及药敏试验，然后碘伏溶液反复冲洗并抽吸，术毕。
1.2.2 对照组 膀胱镜下输尿管双J管置管引流术：2%利多卡因针表面麻醉尿道黏膜，70°膀胱镜经尿道入膀胱，找到患侧输尿管口，于在斑马导丝引导下患侧输尿管留置4.7F双J管，见脓液自患侧输尿管口溢出，留置导尿管，收集脓液并常规送细菌、真菌培养及药敏试验。
1.3 观察指标
比较两组的手术成功率及术后体温下降至正常时间（体温正常指低于37.3°C）以及实验组术前、术后患者的体温变化及肾功能（血肌酐）改善情况。
1.4 统计学处理
采用SPSS 15.0统计学软件进行数据统计分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
实验组一次手术成功率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），术后体温下降至正常时间实验组短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。实验组肾造瘘术前及术后24 h的体温及肾功能指标见表2。实验组术后24 h体温低于术前，差异有统计学意义（P<0.05），术后24 h肌酐低于术前，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
3 讨论
脓肾的主要病理变化是由于肾盂内高压，脓液渗入肾实质形成化脓性炎症反应及肾实质脓肿，继而破坏肾组织，致使肾脏功能丧失，严重者细菌入血可致败血症[5]，多见于中老年患者，尤其合并糖尿病、脑梗死等一般情况较差的患者。脓肾的临床表现以寒战、高热、全身无力、呕吐和腰部疼痛为主。尿常规常提示尿白细胞阳性[6]，但尿中无脓细胞可能意味着尿路完全梗阻或肾功能差[7]，CT对本病有诊断价值，CT可显示IVU不能显示的低密度结石，并能较好地了解肾脏形态，根据不同密度区别积水和积脓。肾积脓液体的CT值高于肾盂积水，肾盂壁增厚，CT值为30～70 HU[8]，提高了脓肾诊断的准确性。磁共振水成像检查费用较昂贵，且会因数据丢失而影响三维图像重建，影响诊断准确性[9]。
早期多采用患肾切除，肾切除作为脓肾的主要治疗方法一直延续到20世纪80年代左右，在当时肾切除率可达85%左右[10]，近年来因经皮肾镜技术的发展，B超穿刺介入的革新，使保留患肾的可能性大大提高。在使用足量广谱抗生素治疗的同时，解除梗阻是治疗该类患者的首要目的，经皮肾造瘘和膀胱镜下放置双J管是临床上常用的两种方法，膀胱镜或输尿管镜下放置双J管手术创伤较小，有一定的临床价值，但若结石或狭窄梗阻严重，导管无法通过则造成手术失败。输尿管镜在输尿管内上行过程中需冲水，由于输尿管梗阻时肾盂内压力较高，治疗过程中的冲洗液会使肾盂内压力进一步增高，可能出现脓液反流而导致菌血症或败血症的发生[11]，造成逆行感染进一步加重可能，输尿管支架留置后，输尿管腔空间狭小，脓渣堵塞极易导致再次梗阻[12]。传统经皮肾造瘘常需全麻下进行，需反复扩张，造瘘管较粗（F16-F20），术后易出血，必要时需介入止血，而局麻B超引导下深静脉置管肾造瘘是一种安全、有效的方法。脓肾患者有高热、败血症，甚至感染性休克的情况，一般情况较差，局麻免除了全麻麻醉的风险，B超引导为穿刺提供了很好的指引作用，可显示集合系统、直接引导进针的深度和方向，成功率较高，并避免辐射，尤其适用于孕妇和对造影剂过敏者，既往部分医院采取X光定位，但由于其设备笨重、操作繁琐、费用较高、放射性损伤等缺点，已逐渐被超声所取代，超声的实时性、灵活性、可重复性是X光所无法比拟的[13]。脓肾的B超检查特点为肾孟或肾囊内密度不同的低回声像，颇似肾积水，但图像较模糊，如果脓液较为粘稠，脓液沉积在下而尿液在上呈分层现象[14]。尽量在B超的引导下经后组肾盏穹隆部穿刺，避免肾盏颈间穿刺以减少出血[15]。深静脉留置导管，因其管腔细，术后出现动脉瘤或动静脉瘘的并发症发生率较低，本组患者无一例出现该并发症，对于肾穿刺造瘘术后血尿给予常规的止血药治疗，尿色可正常，穿刺成功后引流出的脓液应行细菌及真菌培养，以指导术后用药，周详福等[16]对92例脓肾患者先行经皮肾穿刺造瘘引流治疗，认为可提高细菌培养阳性率（膀胧尿液培养阳性率仅30%，经皮肾造瘘后培养阳性率58%）。对于感染性休克的患者，Kumar A等[17]认为当患者出现血压下降后1 h内有效使用抗生素可使患者生存率增加80%，在随后的6 h内，抗生素的使用每推迟1 h，患者的生存率下降8%。此外，通过记录肾造瘘管引流量，利于判断解除梗阻后的患侧肾功能情况，评估该类患者保肾的可能性[18]。
本研究顯示，实验组患者无一例术后出血需介入或开放手术治疗，无尿漏等并发症。但深静脉留置导管也有一定的缺点，首先因管腔较细，如脓液黏稠或血块较大，容易堵塞，造成引流不畅，对此我科作如下改进：可剪数个侧孔，增加引流，穿刺造瘘成功后尽可能抽尽脓液，同时给予大量稀碘伏溶液反复冲洗，其优点在于：①尽可能抽尽脓液，可减轻肾盂压力，使肾造瘘管不易堵塞；②大量稀碘伏冲洗可起到抗菌消炎作用，同时稀释脓液，使术后肾造瘘管不易堵塞，术后给予定时生理盐水冲洗，若术后堵塞，将导丝插入中心静脉管通管，如上述方法无效，因肾造瘘通道已建立，更换新的导管，必要时转行传统经皮肾造瘘。深静脉导管虽然丝线固定，但患者肢体活动过度、外力的牵拉及更换敷料不及时或手法不正确均可导致导管脱出，应术后嘱患者避免剧烈运动，避免外力牵拉，部分学者认为因超声碎石系统（EMS）等的出现可一期处理合并脓肾的泌尿系结石，如邹永强等[19]通过标准肾镜取石术一期治疗结石性脓肾结果表明，一期处理治疗结石性脓肾是安全可行的，但我们认为一期脓液引流，二期处理结石或狭窄更加安全，可有效避免一期手术增加感染性休克的发生率。阮元峰等[20]对一组结石性脓肾保肾手术行肾脏活检，光镜下肾小球变化不大，而肾小管上皮浊肿变性、局灶性坏死、间质内有淋巴细胞浸润，这种病理变化与肾脏其他原发疾病所致的肾脏病变有明显区别。因此也决定了结石性脓肾在解除梗阻后患肾功能得到部分恢复[21]，实验组患者在术后24 h后肾功能明显改善。 综上所述，用深静脉导管经皮肾造瘘处理梗阻性脓肾是一种安全、有效的方法，临床中需合理应用。
[参考文献]
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（收稿日期：2016-07-15）
[关键词] 脓肾；经皮肾造瘘；B超引导；深静脉置管
[中图分类号] R459 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）33-0047-03
[Abstract] Objective To probe into the value of clinical application of the deep intravenous catheter for percutaneous nephrostomy guided by B-ultrasound in the treatment of obstructive pyonephrosis under local anesthesia. Methods Eighty cases of pyonephrosis in our hospital were collected as the research objects from August 2012 to June 2016. They were randomly divided into two groups. One group was given the method of the deep intravenous catheter for nephrostomy guided by B-ultrasound guided under local anesthesia（the experiment group， n=40）. The other group was given the method of double J tube placed by cystoscope（the control group， n=40）. The treatment effect was observed and analyzed between two groups. Results The success rates of treatment in the experiment group was 97.5%，while the control group was 80.0%， the difference was statistically significant between two groups（P<0.05）. The time of body temperature dropped to normal of the experiment group was（37.80±1.29）h， while the control group was（62.60±1.92）h， the difference was statistically significant（P<0.05）. The serum creatinine of the experiment group before treatment was （315.41±19.52）mmol/L， after 24 hours treatment was（228.96±13.36） mmol/L， the difference was statistically significant （P<0.05）. The body temperature of the experiment group before treatment was（39.08±0.08）°C， after treatment was（37.52±0.06）°C， the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The deep intravenous catheter for percutaneous nephrostomy guided by B-ultrasound guided in the treatment of obstructive pyonephrosis under local anesthesia is a safe and effective method.
[Key words] Pyonephrosis； Percutaneous nephrostomy； B-ultrasound guided；The deep intravenous catheter
梗阻引起的膿肾是泌尿外科较常见的疾病，多因结石、狭窄或肿瘤梗阻引起，其主要病理变化是肾盂内高压的脓液渗入肾实质形成化脓性炎症及肾实质脓肿，破坏肾组织，使肾脏功能受损，严重者细菌入血可致全身感染、败血症[1]。患者一般情况较差，表现为高热、患侧腰痛，如不及时处理易合并感染性休克，甚至危及生命，故一旦确诊，及时解除梗阻、引流脓液是治疗的关键，故外科干预应成为治疗的重点[2]。急诊开放性手术虽可解除梗阻，但风险大，切肾率高，并发症多[3]。单纯用抗生素治疗肾积脓效果差而且危险[4]。临床上常采用经皮肾造瘘和膀胱镜或输尿管镜下放置双J管处理，我科自2012年8月～2016年6月治疗80例肾积脓患者，分别采用采用局麻B超引导下深静脉置管肾造瘘和膀胱镜下输尿管双J管置管引流术，并对两种治疗方法临床疗效进行评价，现报道如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2012年8月～2016年6月我科收治的80例肾积脓患者，其中男35例，女45例，年龄42～72岁，平均（52±3）岁。纳入标准：患者均有不同程度的高热，患侧腰痛，肾区叩击痛。血尿常规检查：尿白细胞（ ～ ）78 例（97.5%），血白细胞增高（>10×109/L）79例（98.7%）。泌尿系B超或CT提示结石梗阻引起的脓肾78例，肾盂输尿管连接部狭窄2例，均有不同程度的肾集合系统扩张。排除标准：患者非梗阻引流的脓肾。将所有患者随机均分为两组，两组患者在年龄、体温及肾功能方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本次研究经医学伦理委员会通过，患者知情同意并签署知情同意书。见表1。
1.2 手术方法
12.1 实验组 患者取俯卧位，常规消毒铺巾，B超探头置于穿刺区域，了解患肾的结构、集合系统扩张程度并测量皮肤至目标肾盏的距离、方向和角度，明确穿刺点，2%利多卡因针局麻穿刺部位，用18G穿刺套管针在超声引导下穿刺目标肾盏。穿刺成功后，可见脓液溢出，然后引入导丝，使用扩张管套沿导丝方向扩张通道，置入深静脉导管，丝线固定，20 mL针筒抽吸脓液，收集脓液并常规送细菌、真菌培养及药敏试验，然后碘伏溶液反复冲洗并抽吸，术毕。
1.2.2 对照组 膀胱镜下输尿管双J管置管引流术：2%利多卡因针表面麻醉尿道黏膜，70°膀胱镜经尿道入膀胱，找到患侧输尿管口，于在斑马导丝引导下患侧输尿管留置4.7F双J管，见脓液自患侧输尿管口溢出，留置导尿管，收集脓液并常规送细菌、真菌培养及药敏试验。
1.3 观察指标
比较两组的手术成功率及术后体温下降至正常时间（体温正常指低于37.3°C）以及实验组术前、术后患者的体温变化及肾功能（血肌酐）改善情况。
1.4 统计学处理
采用SPSS 15.0统计学软件进行数据统计分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
实验组一次手术成功率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），术后体温下降至正常时间实验组短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。实验组肾造瘘术前及术后24 h的体温及肾功能指标见表2。实验组术后24 h体温低于术前，差异有统计学意义（P<0.05），术后24 h肌酐低于术前，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
3 讨论
脓肾的主要病理变化是由于肾盂内高压，脓液渗入肾实质形成化脓性炎症反应及肾实质脓肿，继而破坏肾组织，致使肾脏功能丧失，严重者细菌入血可致败血症[5]，多见于中老年患者，尤其合并糖尿病、脑梗死等一般情况较差的患者。脓肾的临床表现以寒战、高热、全身无力、呕吐和腰部疼痛为主。尿常规常提示尿白细胞阳性[6]，但尿中无脓细胞可能意味着尿路完全梗阻或肾功能差[7]，CT对本病有诊断价值，CT可显示IVU不能显示的低密度结石，并能较好地了解肾脏形态，根据不同密度区别积水和积脓。肾积脓液体的CT值高于肾盂积水，肾盂壁增厚，CT值为30～70 HU[8]，提高了脓肾诊断的准确性。磁共振水成像检查费用较昂贵，且会因数据丢失而影响三维图像重建，影响诊断准确性[9]。
早期多采用患肾切除，肾切除作为脓肾的主要治疗方法一直延续到20世纪80年代左右，在当时肾切除率可达85%左右[10]，近年来因经皮肾镜技术的发展，B超穿刺介入的革新，使保留患肾的可能性大大提高。在使用足量广谱抗生素治疗的同时，解除梗阻是治疗该类患者的首要目的，经皮肾造瘘和膀胱镜下放置双J管是临床上常用的两种方法，膀胱镜或输尿管镜下放置双J管手术创伤较小，有一定的临床价值，但若结石或狭窄梗阻严重，导管无法通过则造成手术失败。输尿管镜在输尿管内上行过程中需冲水，由于输尿管梗阻时肾盂内压力较高，治疗过程中的冲洗液会使肾盂内压力进一步增高，可能出现脓液反流而导致菌血症或败血症的发生[11]，造成逆行感染进一步加重可能，输尿管支架留置后，输尿管腔空间狭小，脓渣堵塞极易导致再次梗阻[12]。传统经皮肾造瘘常需全麻下进行，需反复扩张，造瘘管较粗（F16-F20），术后易出血，必要时需介入止血，而局麻B超引导下深静脉置管肾造瘘是一种安全、有效的方法。脓肾患者有高热、败血症，甚至感染性休克的情况，一般情况较差，局麻免除了全麻麻醉的风险，B超引导为穿刺提供了很好的指引作用，可显示集合系统、直接引导进针的深度和方向，成功率较高，并避免辐射，尤其适用于孕妇和对造影剂过敏者，既往部分医院采取X光定位，但由于其设备笨重、操作繁琐、费用较高、放射性损伤等缺点，已逐渐被超声所取代，超声的实时性、灵活性、可重复性是X光所无法比拟的[13]。脓肾的B超检查特点为肾孟或肾囊内密度不同的低回声像，颇似肾积水，但图像较模糊，如果脓液较为粘稠，脓液沉积在下而尿液在上呈分层现象[14]。尽量在B超的引导下经后组肾盏穹隆部穿刺，避免肾盏颈间穿刺以减少出血[15]。深静脉留置导管，因其管腔细，术后出现动脉瘤或动静脉瘘的并发症发生率较低，本组患者无一例出现该并发症，对于肾穿刺造瘘术后血尿给予常规的止血药治疗，尿色可正常，穿刺成功后引流出的脓液应行细菌及真菌培养，以指导术后用药，周详福等[16]对92例脓肾患者先行经皮肾穿刺造瘘引流治疗，认为可提高细菌培养阳性率（膀胧尿液培养阳性率仅30%，经皮肾造瘘后培养阳性率58%）。对于感染性休克的患者，Kumar A等[17]认为当患者出现血压下降后1 h内有效使用抗生素可使患者生存率增加80%，在随后的6 h内，抗生素的使用每推迟1 h，患者的生存率下降8%。此外，通过记录肾造瘘管引流量，利于判断解除梗阻后的患侧肾功能情况，评估该类患者保肾的可能性[18]。
本研究顯示，实验组患者无一例术后出血需介入或开放手术治疗，无尿漏等并发症。但深静脉留置导管也有一定的缺点，首先因管腔较细，如脓液黏稠或血块较大，容易堵塞，造成引流不畅，对此我科作如下改进：可剪数个侧孔，增加引流，穿刺造瘘成功后尽可能抽尽脓液，同时给予大量稀碘伏溶液反复冲洗，其优点在于：①尽可能抽尽脓液，可减轻肾盂压力，使肾造瘘管不易堵塞；②大量稀碘伏冲洗可起到抗菌消炎作用，同时稀释脓液，使术后肾造瘘管不易堵塞，术后给予定时生理盐水冲洗，若术后堵塞，将导丝插入中心静脉管通管，如上述方法无效，因肾造瘘通道已建立，更换新的导管，必要时转行传统经皮肾造瘘。深静脉导管虽然丝线固定，但患者肢体活动过度、外力的牵拉及更换敷料不及时或手法不正确均可导致导管脱出，应术后嘱患者避免剧烈运动，避免外力牵拉，部分学者认为因超声碎石系统（EMS）等的出现可一期处理合并脓肾的泌尿系结石，如邹永强等[19]通过标准肾镜取石术一期治疗结石性脓肾结果表明，一期处理治疗结石性脓肾是安全可行的，但我们认为一期脓液引流，二期处理结石或狭窄更加安全，可有效避免一期手术增加感染性休克的发生率。阮元峰等[20]对一组结石性脓肾保肾手术行肾脏活检，光镜下肾小球变化不大，而肾小管上皮浊肿变性、局灶性坏死、间质内有淋巴细胞浸润，这种病理变化与肾脏其他原发疾病所致的肾脏病变有明显区别。因此也决定了结石性脓肾在解除梗阻后患肾功能得到部分恢复[21]，实验组患者在术后24 h后肾功能明显改善。 综上所述，用深静脉导管经皮肾造瘘处理梗阻性脓肾是一种安全、有效的方法，临床中需合理应用。
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（收稿日期：2016-07-15）