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[摘要]目的总结应用3.0 mm HCS可埋头双向加压螺钉经皮微创手术治疗腕舟状骨骨折的手术方法及疗效。方法选择2011年7月～2015年3月期间采用C型臂X线透视下闭合复位，经皮掌侧入路治疗Herbert B1、B2、B4、B5型骨折22例，观察其治疗效果。结果术后随访1～9个月，所有类型骨折均愈合，平均愈合时间为（9.5±3.8）个月。功能恢复良好，用改良Mayo腕关节功能评分：优19例，良3例，优良率100%，末次随访腕关节功能达到对侧90%以上。结论采用3.0 mm HCS可埋头双向加压螺钉经皮微创手术治疗腕舟状骨骨折，近期疗效满意。
[关键词]腕舟状骨骨折；微创；双向加压；空心钉
[中图分类号]R687.3 [文献标识码]B [文章编号]1673-9701（2016）04-0072-03
腕舟状骨骨折是临床常见骨折之一，占腕部骨折60%-70%，由于其解剖位置及血供的特殊性，其发生骨折后常易产生骨折不愈合，甚至出现缺血性骨坏死。目前腕舟状骨骨折多采用手术治疗，经皮螺钉复位内固定已经成为治疗腕舟状骨骨折的主流手术方式。本研究自2011年7月-2015年3月对22例腕舟状骨骨折患者采用内固定研究协会（arbeitsgemein-schaff fur osteosynthesefragen，AO）3.0 mm埋头加压螺钉（headless compression screw，HCS）可埋头加压空心钉经皮闭合复位内固定治疗，术后定期随访均获得满意疗效，现总结报道如下。
1 临床资料
1.1一般资料
选择2011年7月～2015年3月期间22例腕舟状骨骨折患者，男18例，女4例，年龄18～52岁，平均（35.5±4.4）岁，其中左侧7例，右侧15例，受伤至手术时间2～8 d，平均（3.6±1.3）d，所有患者术前均行X线及CT检查，了解骨折类型，骨折分型采用Herbert分型，其中B1型（远端斜行骨折）2例，B2型（腰部完全骨折）17例，B4型（经舟骨、月骨骨折脱位）1例，B5型（粉碎性骨折）2例。
1.2手术方法
采用臂丛麻醉，患肢外展手外科台，前臂旋后位，C型臂X线机透视下定位进针点，有移位骨折先行手法复位（或克氏针撬拔复位）后定位；无移位骨折直接定位：取3枚1 mm克氏针分别平行于舟状骨远近级、舟状骨纵轴，纵轴线与远近级交点即为进针点及进针方向（图1），标记后消毒铺单。本组病例均采用腕掌侧进针内固定，作腕舟状骨远级掌侧横行小切口，长约1 cm，分离至骨面（图2），取1.1 mm定位导针自进针点钻入，进针方向正位与腕关节纵轴呈40°桡偏，与标记线方向一致，侧位保持40°背伸，C型臂X线机分别于腕部正位及侧位透视下证实导针正确位置，侧位上克氏针位于舟状骨纵轴中央，正位上自远级向近级走向基本垂直骨折线，导针深度以针尖位于舟状骨近级关节面下2 mm处为宜，测深，选择合适长度空心螺钉，通常需减去埋头2 mm及需加压的骨折断端间隙1～2 mm长度，使用2.0 mm空心钻和钻套进行预钻，深度不超过导针螺纹部分，取合适长度AO3.0 mmHCS双向加压螺钉连接加压套筒，经导针拧人，螺钉拧人至加压套筒抵达骨面形成加压固定，取出加压套筒，连接埋头螺丝刀，继续拧人螺钉至骨面下2 mm，完成埋头后退出螺丝刀及导针，透视下检查骨折复位固定满意（图3），活动无异常后，冲洗创面，全层缝合切口，术毕。术后24 h开始指导进行腕手功能锻炼。
1.3观察指标
①术后腕舟状骨X线检查结果，了解骨折复位及内固定螺钉位置隋况。②骨折愈合时间。③关节功能情况，采用改良Mayo腕关节功能评分评定：根据疼痛程度、工作情况、活动范围、握力进行评分，每项0～25分，优25分，良15-20分，可5-10分，差0分，总分100分，优：91～100分，良：80～90分，可：65～79分，差：64分以下。
2结果
平均手术时间（92.4±30.6）min，术后X线检查均显示骨折端解剖复位，置人螺钉均位于腕舟状骨纵轴中央，钉尖位于远级关节面下，无穿出，断端加压固定。定期随访1～9个月，根据骨折愈合情况指导功能锻炼，所有患者骨折均达到骨性愈合，平均愈合时间为（9.5±3.8）个月，未发生舟状骨缺血性坏死及骨折不愈合病例。改良Mayo腕关节功能评分：优19例，良3例，优良率100%，末次随访腕关节功能达对侧90%以上。见图4、5。
3讨论
腕舟状骨骨折是腕部的高发骨折，多为跌倒时前臂旋前位，腕关节背伸手掌着地的间接暴力所致，其中70%为舟状骨腰部骨折，无移位的舟状骨骨折容易产生漏诊。目前一般以舟骨骨折移位距离来判断稳定与否，骨折间隙<1 mm为稳定骨折，>1 mm或舟月角>60°或头月角>15°，粉碎性骨折、月骨周围骨折——脱位均为移位骨折，属于不稳定性骨折。一般认为稳定的骨折首选石膏固定，不稳定的骨折需要手术治疗。虽然有部分学者认为管型石膏外固定对无移位腕舟状骨骨折可以取得良好的治疗效果，但从临床应用上来看，管型外固定时间较长，一般需8～12周，个别斜型骨折需要16周以上。长时间的外固定容易导致腕及掌指关节粘连强直，拆除外固定后需较长时间康复锻炼已恢复关节功能；同时长时间外固定患肢缺乏锻炼，导致局部血流缓慢，容易加重缺血、骨质疏松，不利于骨折愈合，有文献报道，保守治疗骨折不愈合率高达50%，所以早期手术复位内固定是治疗腕舟状骨骨折的一个重要治疗手段，尤其针对于不稳定性骨折。Cooney等建议手术治疗所有的不稳定性骨折。传统切开复位内固定手术目前仍然是临床治疗舟状骨移位骨折的主要手段，包括掌侧人路和背侧入路，对于有移位的不稳定骨折通过切开可做到准确复位并维持，但切开复位内固定的缺点同样存在，主要包括掌侧切口需要切开桡腕韧带，可能损伤舟状骨有限的血供，增加了潜在的不愈合风险叫。背侧切口对桡神经浅支会有牵拉或切断风险，同时远级进钉时通常都需行大多角骨部分切除，增加了腕关节不稳定因素。随着经皮复位内固定微创术式的开展，各项切开复位内固定所带来的弊端均能明显减低，牢固的内固定可以缩短骨折愈合时间和关节恢复时间，明显改善关节运动功能。郑怀远等采用经皮掌背侧人路Herbert-Whipple空心螺钉固定治疗无移位腕舟状骨骨折，疗效满意。我们采用经皮掌侧人路A03.0 mm HCS可埋头双向加压空心钉治疗腕舟状骨Herbert B型骨折，疗效满意，与传统切开复位内固定手术相比较，具有以下优点：①经皮微创操作，创伤小，切口仅1cm，术后皮下美容缝合，基本无瘢痕，患者主观感觉好；②手术操作简单，掌侧定位及进针点容易掌握，同时无骨膜的剥离，无骨折内环境的破坏，基本上对舟状骨血供无影响，是微创理念的体现，提高了治愈率；③AO3.0 mm HCS可埋头双向加压空心钉对骨折断端进行双向加压，使骨折线紧密结合，符合AO关于关节内骨折解剖复位、坚强固定的理念，利于骨折愈合；④术后无需外固定，患者能早期进行腕及掌指关节功能锻炼，促进血液循环，利于骨折愈合，避免了因为长期制动所带来的关节僵硬、骨质疏松等并发症；⑤埋头设计，无关节面刺激及撞击风险，骨折愈合后关节活动无影响，不需要二次手术取出内固定。
治疗要点：①细致的体格检查仍有着重要意义：患侧拇指挤压时纵轴叩击痛，舟骨结节处压痛，鼻烟窝处肿胀及压痛，腕关节背伸活动受限、尤其是桡偏时疼痛明显加重，握力减低等体征出现时应高度考虑舟状骨骨折，从而采取下一步影像学检查明确诊断。②完善腕关节尺偏位X线及CT检查：由于腕舟状骨的复杂解剖学形态，常规正侧位X线检查经常会因为腕骨重叠而不易发现舟骨骨折，容易发生漏诊、误诊。腕关节尺偏正位X线检查能减低舟骨环重叠，在水平位上显示整个舟骨形态，能较清晰的显示骨折线；对于不明确的舟骨骨折建议CT扫描检查，CT成像有利于了解骨折移位程度，并可判断新鲜与陈旧骨折，根据骨折移位距离测量，<1 mm为稳定骨折，≥1 mm为不稳定骨折，从而分析判断进行骨折分型，制定相应的治疗方案。③准确的术前定位及导针的正确置人是手术成功的基础，经皮准确定位进针点位置及大体进针方向，导针置人时进针方向正位与腕关节纵轴呈40°桡偏，侧位保持40°背伸，C型臂X线透视确定导针始终保持在舟状骨纵轴中央位置，减少反复穿针对局部组织的损伤.④内固定物选择：本组病例均采用A03.0 mm HCS空心钉，双向加压.埋头设计，在骨折固定中显示出良好的加压固定作用，使骨折断端紧密贴合，活动时骨折及内固定无松动，固定牢靠。因未选择其他如Zimmer的Herbert钉及Acutrak空心钉手术治疗，故暂无相关内固定物疗效对照比较。⑤螺钉长度选择：导针针尖位于舟状骨近级关节面下2 mm处时测深，长度选择通常需减去埋头2 mm及骨折断端间隙1～2 mm，如测量长度为：24 mm，骨折断端间隙测量为1 mm，螺钉长度应为24-2-1=21 mm，避免螺钉过短或过长.过短可导致不能形成最有效的加压固定，过长可使螺钉穿出关节面，造成创伤性关节炎及撞击性疼痛。⑥适应证的选择：经皮掌侧A03.0 mmHCS双向加压空心钉内固定多适用于新鲜无移位舟状骨骨折，尤其适用于Herbert分型B2型骨折，对于移位大于1 mm的不稳定骨折，如Herbert分型B1、B4及B5型骨折，在采用术前透视下手法复位或克氏针撬拔复位满意后仍可行经皮内固定术治疗，近期疗效肯定。
综上所述，采用3.0 mm HCS可埋头双向加压螺钉经皮微创手术治疗腕舟状骨骨折符合微创理念，手术简便，疗效肯定，值得推广应用。
[关键词]腕舟状骨骨折；微创；双向加压；空心钉
[中图分类号]R687.3 [文献标识码]B [文章编号]1673-9701（2016）04-0072-03
腕舟状骨骨折是临床常见骨折之一，占腕部骨折60%-70%，由于其解剖位置及血供的特殊性，其发生骨折后常易产生骨折不愈合，甚至出现缺血性骨坏死。目前腕舟状骨骨折多采用手术治疗，经皮螺钉复位内固定已经成为治疗腕舟状骨骨折的主流手术方式。本研究自2011年7月-2015年3月对22例腕舟状骨骨折患者采用内固定研究协会（arbeitsgemein-schaff fur osteosynthesefragen，AO）3.0 mm埋头加压螺钉（headless compression screw，HCS）可埋头加压空心钉经皮闭合复位内固定治疗，术后定期随访均获得满意疗效，现总结报道如下。
1 临床资料
1.1一般资料
选择2011年7月～2015年3月期间22例腕舟状骨骨折患者，男18例，女4例，年龄18～52岁，平均（35.5±4.4）岁，其中左侧7例，右侧15例，受伤至手术时间2～8 d，平均（3.6±1.3）d，所有患者术前均行X线及CT检查，了解骨折类型，骨折分型采用Herbert分型，其中B1型（远端斜行骨折）2例，B2型（腰部完全骨折）17例，B4型（经舟骨、月骨骨折脱位）1例，B5型（粉碎性骨折）2例。
1.2手术方法
采用臂丛麻醉，患肢外展手外科台，前臂旋后位，C型臂X线机透视下定位进针点，有移位骨折先行手法复位（或克氏针撬拔复位）后定位；无移位骨折直接定位：取3枚1 mm克氏针分别平行于舟状骨远近级、舟状骨纵轴，纵轴线与远近级交点即为进针点及进针方向（图1），标记后消毒铺单。本组病例均采用腕掌侧进针内固定，作腕舟状骨远级掌侧横行小切口，长约1 cm，分离至骨面（图2），取1.1 mm定位导针自进针点钻入，进针方向正位与腕关节纵轴呈40°桡偏，与标记线方向一致，侧位保持40°背伸，C型臂X线机分别于腕部正位及侧位透视下证实导针正确位置，侧位上克氏针位于舟状骨纵轴中央，正位上自远级向近级走向基本垂直骨折线，导针深度以针尖位于舟状骨近级关节面下2 mm处为宜，测深，选择合适长度空心螺钉，通常需减去埋头2 mm及需加压的骨折断端间隙1～2 mm长度，使用2.0 mm空心钻和钻套进行预钻，深度不超过导针螺纹部分，取合适长度AO3.0 mmHCS双向加压螺钉连接加压套筒，经导针拧人，螺钉拧人至加压套筒抵达骨面形成加压固定，取出加压套筒，连接埋头螺丝刀，继续拧人螺钉至骨面下2 mm，完成埋头后退出螺丝刀及导针，透视下检查骨折复位固定满意（图3），活动无异常后，冲洗创面，全层缝合切口，术毕。术后24 h开始指导进行腕手功能锻炼。
1.3观察指标
①术后腕舟状骨X线检查结果，了解骨折复位及内固定螺钉位置隋况。②骨折愈合时间。③关节功能情况，采用改良Mayo腕关节功能评分评定：根据疼痛程度、工作情况、活动范围、握力进行评分，每项0～25分，优25分，良15-20分，可5-10分，差0分，总分100分，优：91～100分，良：80～90分，可：65～79分，差：64分以下。
2结果
平均手术时间（92.4±30.6）min，术后X线检查均显示骨折端解剖复位，置人螺钉均位于腕舟状骨纵轴中央，钉尖位于远级关节面下，无穿出，断端加压固定。定期随访1～9个月，根据骨折愈合情况指导功能锻炼，所有患者骨折均达到骨性愈合，平均愈合时间为（9.5±3.8）个月，未发生舟状骨缺血性坏死及骨折不愈合病例。改良Mayo腕关节功能评分：优19例，良3例，优良率100%，末次随访腕关节功能达对侧90%以上。见图4、5。
3讨论
腕舟状骨骨折是腕部的高发骨折，多为跌倒时前臂旋前位，腕关节背伸手掌着地的间接暴力所致，其中70%为舟状骨腰部骨折，无移位的舟状骨骨折容易产生漏诊。目前一般以舟骨骨折移位距离来判断稳定与否，骨折间隙<1 mm为稳定骨折，>1 mm或舟月角>60°或头月角>15°，粉碎性骨折、月骨周围骨折——脱位均为移位骨折，属于不稳定性骨折。一般认为稳定的骨折首选石膏固定，不稳定的骨折需要手术治疗。虽然有部分学者认为管型石膏外固定对无移位腕舟状骨骨折可以取得良好的治疗效果，但从临床应用上来看，管型外固定时间较长，一般需8～12周，个别斜型骨折需要16周以上。长时间的外固定容易导致腕及掌指关节粘连强直，拆除外固定后需较长时间康复锻炼已恢复关节功能；同时长时间外固定患肢缺乏锻炼，导致局部血流缓慢，容易加重缺血、骨质疏松，不利于骨折愈合，有文献报道，保守治疗骨折不愈合率高达50%，所以早期手术复位内固定是治疗腕舟状骨骨折的一个重要治疗手段，尤其针对于不稳定性骨折。Cooney等建议手术治疗所有的不稳定性骨折。传统切开复位内固定手术目前仍然是临床治疗舟状骨移位骨折的主要手段，包括掌侧人路和背侧入路，对于有移位的不稳定骨折通过切开可做到准确复位并维持，但切开复位内固定的缺点同样存在，主要包括掌侧切口需要切开桡腕韧带，可能损伤舟状骨有限的血供，增加了潜在的不愈合风险叫。背侧切口对桡神经浅支会有牵拉或切断风险，同时远级进钉时通常都需行大多角骨部分切除，增加了腕关节不稳定因素。随着经皮复位内固定微创术式的开展，各项切开复位内固定所带来的弊端均能明显减低，牢固的内固定可以缩短骨折愈合时间和关节恢复时间，明显改善关节运动功能。郑怀远等采用经皮掌背侧人路Herbert-Whipple空心螺钉固定治疗无移位腕舟状骨骨折，疗效满意。我们采用经皮掌侧人路A03.0 mm HCS可埋头双向加压空心钉治疗腕舟状骨Herbert B型骨折，疗效满意，与传统切开复位内固定手术相比较，具有以下优点：①经皮微创操作，创伤小，切口仅1cm，术后皮下美容缝合，基本无瘢痕，患者主观感觉好；②手术操作简单，掌侧定位及进针点容易掌握，同时无骨膜的剥离，无骨折内环境的破坏，基本上对舟状骨血供无影响，是微创理念的体现，提高了治愈率；③AO3.0 mm HCS可埋头双向加压空心钉对骨折断端进行双向加压，使骨折线紧密结合，符合AO关于关节内骨折解剖复位、坚强固定的理念，利于骨折愈合；④术后无需外固定，患者能早期进行腕及掌指关节功能锻炼，促进血液循环，利于骨折愈合，避免了因为长期制动所带来的关节僵硬、骨质疏松等并发症；⑤埋头设计，无关节面刺激及撞击风险，骨折愈合后关节活动无影响，不需要二次手术取出内固定。
治疗要点：①细致的体格检查仍有着重要意义：患侧拇指挤压时纵轴叩击痛，舟骨结节处压痛，鼻烟窝处肿胀及压痛，腕关节背伸活动受限、尤其是桡偏时疼痛明显加重，握力减低等体征出现时应高度考虑舟状骨骨折，从而采取下一步影像学检查明确诊断。②完善腕关节尺偏位X线及CT检查：由于腕舟状骨的复杂解剖学形态，常规正侧位X线检查经常会因为腕骨重叠而不易发现舟骨骨折，容易发生漏诊、误诊。腕关节尺偏正位X线检查能减低舟骨环重叠，在水平位上显示整个舟骨形态，能较清晰的显示骨折线；对于不明确的舟骨骨折建议CT扫描检查，CT成像有利于了解骨折移位程度，并可判断新鲜与陈旧骨折，根据骨折移位距离测量，<1 mm为稳定骨折，≥1 mm为不稳定骨折，从而分析判断进行骨折分型，制定相应的治疗方案。③准确的术前定位及导针的正确置人是手术成功的基础，经皮准确定位进针点位置及大体进针方向，导针置人时进针方向正位与腕关节纵轴呈40°桡偏，侧位保持40°背伸，C型臂X线透视确定导针始终保持在舟状骨纵轴中央位置，减少反复穿针对局部组织的损伤.④内固定物选择：本组病例均采用A03.0 mm HCS空心钉，双向加压.埋头设计，在骨折固定中显示出良好的加压固定作用，使骨折断端紧密贴合，活动时骨折及内固定无松动，固定牢靠。因未选择其他如Zimmer的Herbert钉及Acutrak空心钉手术治疗，故暂无相关内固定物疗效对照比较。⑤螺钉长度选择：导针针尖位于舟状骨近级关节面下2 mm处时测深，长度选择通常需减去埋头2 mm及骨折断端间隙1～2 mm，如测量长度为：24 mm，骨折断端间隙测量为1 mm，螺钉长度应为24-2-1=21 mm，避免螺钉过短或过长.过短可导致不能形成最有效的加压固定，过长可使螺钉穿出关节面，造成创伤性关节炎及撞击性疼痛。⑥适应证的选择：经皮掌侧A03.0 mmHCS双向加压空心钉内固定多适用于新鲜无移位舟状骨骨折，尤其适用于Herbert分型B2型骨折，对于移位大于1 mm的不稳定骨折，如Herbert分型B1、B4及B5型骨折，在采用术前透视下手法复位或克氏针撬拔复位满意后仍可行经皮内固定术治疗，近期疗效肯定。
综上所述，采用3.0 mm HCS可埋头双向加压螺钉经皮微创手术治疗腕舟状骨骨折符合微创理念，手术简便，疗效肯定，值得推广应用。