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资料与方法
1980～2005年共实施胆总管十二指肠吻合术(CDD)194例,男67例,女127例;年龄32～81岁,平均52岁。1980～1992年第一阶段85例,1993～2005年第二阶段109例;第2次手术142例,2次手术52例。手术原因:①胆总管明显扩张、直径≥25cm的原发性胆管结石及多发性胆管结石或胆色素泥沙样结石;②胆总管直径≥20cm的壶腹部结石嵌顿伴oddis括约肌炎性狭窄;③胆总管结石合并胆总管远端狭窄,上段扩张≥20cm;④胆总管结石合并慢性胰腺炎导致胆总管胰腺段狭窄;⑤肝内胆管泥沙样结石,无胆管狭窄,有结石复发的可能,其中属于老年、高危、体弱、急症患者126例,占65%。
手术吻合方式:①胆总管十二指肠前侧侧吻合术:在十二指肠上缘横形切开胆总管与十二指肠前壁的横向或纵形切口相吻合123例;②胆总管十二指肠端侧吻合术;在十二指肠上缘切断胆总管与十二指肠前壁的横向或纵形切口相吻合11例;③胆总管十二指肠后壁孔洞式吻合术:在十二指肠第一段与第二段交界处斜形切开十二指肠前壁,显露十二指肠后壁,距十二指肠乳头上方10～15cm处,切穿十二指肠后壁和胆总管前外壁,祛除一块15～18cm的卵圆形组织,使两个管腔相通,周边用可吸收“0/4”线间断缝合,即形成孔洞式吻合24例;④经十二指肠低位胆总管十二指肠扩大吻合术:即在胆总管切口下方的两缘连同十二指肠上缘接壤部分别贯穿缝合、牵引,在两牵引线之间,顺胆总管下方切口,将十二指肠前后壁一并切开15～20cm,此时显露十二指肠后壁与胆总管前壁的切缘,继续向下剪开,达乳头部上方15cm处,最后将十二指肠后壁和胆总管前壁的切口用4-0可吸收线间断侧侧吻合36例。
结 果
远期疗效:本组随访179例,随访率923%,随访2～15年。远期疗效标准如下:①无胆道结石症状118例(66%);②术后偶有右上腹隐痛,伴低热,无黄疸42例(235%);③逆行性感染,加上难以控制的反复发作的胆管炎或盲端综合征,典型Charcot三联征或Reynolds五联征导致肝功能衰竭、死亡,本组19例,其中死亡2例。手术总优良率894%。
吻合术式与疗效:本组随访179例,有19例术后出现严重胆管炎或盲端综合征,占106%,有13例吻合口径<20cm,①式手术10例、③式3例,①式吻合口位置偏高致胆总管盲端综合征,有结石或残留食物残渣成盲端综合征6例。采用胆总管十二指肠前侧侧吻合术发生严重并发症者占89%,后三种手术吻合方式严重并发症发生率17%。第一阶段74例胆总管十二指肠前侧侧吻合术,吻合口径<20cm 21例,20～25cm 28例,25～30cm 25例,发生严重并发症16例,十二指肠前端侧吻合11例没有发生严重并发症,第一阶段手术总优良率812%(69/85);第二阶段采用胆总管十二指肠前侧侧吻合术49例,吻合口径25～30cm,经十二指肠低位胆总管十二指肠扩大吻合术36例,吻合口径30～35cm,经随访均无严重并发症发生,胆总管十二指肠后壁孔洞式吻合术24例吻合口径≥15cm,发生严重并发症3例,吻合口径均<15cm,手术总优良率972%。
讨 论
通过本组观察,认为CDD适应证:①胆总管明显扩张≥25cm的原发性胆管结石及多发性胆管结石或胆色素泥沙样结石,并无肝内胆管狭窄;②胆总管≥20cm壶腹部结石嵌顿伴oddis括约肌炎性狭窄;③胆总管结石合并胆总管远端狭窄,上段扩张≥20cm;④胆总管结石并慢性胰腺炎导致胆总管胰腺段狭窄;⑤肝内胆管泥沙样结石,无胆管狭窄,有结石复发的可能;⑥老年、高危、体弱、急重症患者(急性重症化脓性胆管炎)。
本组第一阶段74例采用十二指肠前侧侧吻合术出现严重并发症16例,有10例是由于吻合口狭窄(口径<20cm),6例是由于吻合口径位置偏高,11例采用十二指肠端侧吻合术,经随访没有出现严重并发症;第二阶段49例采用十二指肠前侧侧吻合术,24例十二指肠后壁孔洞式吻合术,36例低位十二指肠扩大吻合术,有3例十二指肠后壁孔洞式吻合术出现严重并发症,也是由于吻合口径<15cm,原因是吻合不当造成狭窄。本组第一阶段采用胆总管十二指肠前侧侧吻合术,其中吻合口径<2cm者经随访有16例出现严重发作的胆管炎和胆总管盲端综合征,其中2例因肝功能衰竭死亡,另14例经再次手术扩大吻合口径等处理均痊愈,胆总管十二指肠前端侧吻合术,经随访并无严重并发症,这是由于胆总管下端不留下盲管且胆总管扩张≥25cm,不能发生胆总管远端结石或残留食物,也就不会引发胆管炎和胆总管盲端综合征。本组第二阶段术式吻合口径均第一阶段较宽大并且吻合口位置均偏低,不容易发生吻合口狭窄、盲端综合征,显然,CDD发生吻合口狭窄、盲端综合征与胆管直径<2cm的胆肠吻合口径要<2cm或15cm,这是远期疗效不良的原因,再者侧侧吻合形成盲管,必然酿成盲端综合征。
因此,根据胆总管扩张直径不同,手术分别采用不同吻合方式,我们认为:①胆总管直径≥25cm,胆总管内单发结石并Oddis括约肌狭窄,患者为老年、高危体弱者或急症者,多采用胆总管十二指肠前侧侧吻合术;②胆总管扩张直径<2cm或泥沙样结石,多采用胆总管十二指肠后壁孔洞式吻合术;③胆总管扩张≥2～3cm或胆总管结石并Oddis括约肌狭窄,胆总管胰腺段狭窄,患者状态良好,采用经十二指肠低位胆总管十二指肠扩大吻合术。
CDD的评估:CDD确实有发生胆管炎或胆管盲管综合征的可能性,所以是个争议未决的术式。笔者认为,CDD术式操作简单,胆流符合生理,在解除胆道梗阻方面是一个行之有效的方法,关键是吻合口宽大、通畅,上行性感染并非CDD后必然结果,而盲端综合征引起临床症状并不常见。返流不是造成胆道感染的根本原因,而是吻合口狭窄、以及吻合口上游胆管狭窄、未解除残余结石复发等引起,而吻合口狭窄导致胆流不畅是发生胆道感染及胆管结石复发的重要原因,也是术后再手术最常见和最主要的原因,本组手术总优良率达894%,19例术后出现严重并发症主要是吻合口径狭窄和位置偏高所致。在严格掌握了手术适应证和对术式加以改进和利用后,可以最大限度降低逆行性感染和盲端综合征的发生,并取得良好的远期疗效,尤其适用于不能耐受重创的老年病人、高危急重症患者、再手术患者。总之,CDD对治疗胆总管结石及狭窄仍是行之有效的一种内引流方法,不应完全摒弃。
参考文献
1 李海民,窦科峰,周景峰,等.不同胆肠吻合术式与与远期疗效比较分析.中国实用外科杂志,2003,23(6):364-366.
2 郑光瑞.胆总管十二指肠吻合术后再手术的原因及处理.腹部外科,2004,17(1):40-41.
3 郑勇.胆总管十二指肠吻合术口径与疗效及返流关系.现代医学卫生,2004,20(14):1377.
4 刘锦修,蔡景修,郑英键,等.胆总管十二指肠吻合术后再手术的临床分析(附35例报告).中国普通外科杂志,2002,11(2):126-127.
1980～2005年共实施胆总管十二指肠吻合术(CDD)194例,男67例,女127例;年龄32～81岁,平均52岁。1980～1992年第一阶段85例,1993～2005年第二阶段109例;第2次手术142例,2次手术52例。手术原因:①胆总管明显扩张、直径≥25cm的原发性胆管结石及多发性胆管结石或胆色素泥沙样结石;②胆总管直径≥20cm的壶腹部结石嵌顿伴oddis括约肌炎性狭窄;③胆总管结石合并胆总管远端狭窄,上段扩张≥20cm;④胆总管结石合并慢性胰腺炎导致胆总管胰腺段狭窄;⑤肝内胆管泥沙样结石,无胆管狭窄,有结石复发的可能,其中属于老年、高危、体弱、急症患者126例,占65%。
手术吻合方式:①胆总管十二指肠前侧侧吻合术:在十二指肠上缘横形切开胆总管与十二指肠前壁的横向或纵形切口相吻合123例;②胆总管十二指肠端侧吻合术;在十二指肠上缘切断胆总管与十二指肠前壁的横向或纵形切口相吻合11例;③胆总管十二指肠后壁孔洞式吻合术:在十二指肠第一段与第二段交界处斜形切开十二指肠前壁,显露十二指肠后壁,距十二指肠乳头上方10～15cm处,切穿十二指肠后壁和胆总管前外壁,祛除一块15～18cm的卵圆形组织,使两个管腔相通,周边用可吸收“0/4”线间断缝合,即形成孔洞式吻合24例;④经十二指肠低位胆总管十二指肠扩大吻合术:即在胆总管切口下方的两缘连同十二指肠上缘接壤部分别贯穿缝合、牵引,在两牵引线之间,顺胆总管下方切口,将十二指肠前后壁一并切开15～20cm,此时显露十二指肠后壁与胆总管前壁的切缘,继续向下剪开,达乳头部上方15cm处,最后将十二指肠后壁和胆总管前壁的切口用4-0可吸收线间断侧侧吻合36例。
结 果
远期疗效:本组随访179例,随访率923%,随访2～15年。远期疗效标准如下:①无胆道结石症状118例(66%);②术后偶有右上腹隐痛,伴低热,无黄疸42例(235%);③逆行性感染,加上难以控制的反复发作的胆管炎或盲端综合征,典型Charcot三联征或Reynolds五联征导致肝功能衰竭、死亡,本组19例,其中死亡2例。手术总优良率894%。
吻合术式与疗效:本组随访179例,有19例术后出现严重胆管炎或盲端综合征,占106%,有13例吻合口径<20cm,①式手术10例、③式3例,①式吻合口位置偏高致胆总管盲端综合征,有结石或残留食物残渣成盲端综合征6例。采用胆总管十二指肠前侧侧吻合术发生严重并发症者占89%,后三种手术吻合方式严重并发症发生率17%。第一阶段74例胆总管十二指肠前侧侧吻合术,吻合口径<20cm 21例,20～25cm 28例,25～30cm 25例,发生严重并发症16例,十二指肠前端侧吻合11例没有发生严重并发症,第一阶段手术总优良率812%(69/85);第二阶段采用胆总管十二指肠前侧侧吻合术49例,吻合口径25～30cm,经十二指肠低位胆总管十二指肠扩大吻合术36例,吻合口径30～35cm,经随访均无严重并发症发生,胆总管十二指肠后壁孔洞式吻合术24例吻合口径≥15cm,发生严重并发症3例,吻合口径均<15cm,手术总优良率972%。
讨 论
通过本组观察,认为CDD适应证:①胆总管明显扩张≥25cm的原发性胆管结石及多发性胆管结石或胆色素泥沙样结石,并无肝内胆管狭窄;②胆总管≥20cm壶腹部结石嵌顿伴oddis括约肌炎性狭窄;③胆总管结石合并胆总管远端狭窄,上段扩张≥20cm;④胆总管结石并慢性胰腺炎导致胆总管胰腺段狭窄;⑤肝内胆管泥沙样结石,无胆管狭窄,有结石复发的可能;⑥老年、高危、体弱、急重症患者(急性重症化脓性胆管炎)。
本组第一阶段74例采用十二指肠前侧侧吻合术出现严重并发症16例,有10例是由于吻合口狭窄(口径<20cm),6例是由于吻合口径位置偏高,11例采用十二指肠端侧吻合术,经随访没有出现严重并发症;第二阶段49例采用十二指肠前侧侧吻合术,24例十二指肠后壁孔洞式吻合术,36例低位十二指肠扩大吻合术,有3例十二指肠后壁孔洞式吻合术出现严重并发症,也是由于吻合口径<15cm,原因是吻合不当造成狭窄。本组第一阶段采用胆总管十二指肠前侧侧吻合术,其中吻合口径<2cm者经随访有16例出现严重发作的胆管炎和胆总管盲端综合征,其中2例因肝功能衰竭死亡,另14例经再次手术扩大吻合口径等处理均痊愈,胆总管十二指肠前端侧吻合术,经随访并无严重并发症,这是由于胆总管下端不留下盲管且胆总管扩张≥25cm,不能发生胆总管远端结石或残留食物,也就不会引发胆管炎和胆总管盲端综合征。本组第二阶段术式吻合口径均第一阶段较宽大并且吻合口位置均偏低,不容易发生吻合口狭窄、盲端综合征,显然,CDD发生吻合口狭窄、盲端综合征与胆管直径<2cm的胆肠吻合口径要<2cm或15cm,这是远期疗效不良的原因,再者侧侧吻合形成盲管,必然酿成盲端综合征。
因此,根据胆总管扩张直径不同,手术分别采用不同吻合方式,我们认为:①胆总管直径≥25cm,胆总管内单发结石并Oddis括约肌狭窄,患者为老年、高危体弱者或急症者,多采用胆总管十二指肠前侧侧吻合术;②胆总管扩张直径<2cm或泥沙样结石,多采用胆总管十二指肠后壁孔洞式吻合术;③胆总管扩张≥2～3cm或胆总管结石并Oddis括约肌狭窄,胆总管胰腺段狭窄,患者状态良好,采用经十二指肠低位胆总管十二指肠扩大吻合术。
CDD的评估:CDD确实有发生胆管炎或胆管盲管综合征的可能性,所以是个争议未决的术式。笔者认为,CDD术式操作简单,胆流符合生理,在解除胆道梗阻方面是一个行之有效的方法,关键是吻合口宽大、通畅,上行性感染并非CDD后必然结果,而盲端综合征引起临床症状并不常见。返流不是造成胆道感染的根本原因,而是吻合口狭窄、以及吻合口上游胆管狭窄、未解除残余结石复发等引起,而吻合口狭窄导致胆流不畅是发生胆道感染及胆管结石复发的重要原因,也是术后再手术最常见和最主要的原因,本组手术总优良率达894%,19例术后出现严重并发症主要是吻合口径狭窄和位置偏高所致。在严格掌握了手术适应证和对术式加以改进和利用后,可以最大限度降低逆行性感染和盲端综合征的发生,并取得良好的远期疗效,尤其适用于不能耐受重创的老年病人、高危急重症患者、再手术患者。总之,CDD对治疗胆总管结石及狭窄仍是行之有效的一种内引流方法,不应完全摒弃。
参考文献
1 李海民,窦科峰,周景峰,等.不同胆肠吻合术式与与远期疗效比较分析.中国实用外科杂志,2003,23(6):364-366.
2 郑光瑞.胆总管十二指肠吻合术后再手术的原因及处理.腹部外科,2004,17(1):40-41.
3 郑勇.胆总管十二指肠吻合术口径与疗效及返流关系.现代医学卫生,2004,20(14):1377.
4 刘锦修,蔡景修,郑英键,等.胆总管十二指肠吻合术后再手术的临床分析(附35例报告).中国普通外科杂志,2002,11(2):126-127.