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摘要：近年，甲状腺结节检出率呈现逐年增高趋势。无临床症状的甲状腺良性结节的处理尚存在争议。一方面，患者对于被动的随访观察存在焦虑与不安全感，另一方面又对手术可能导致的创伤与并发症存在顾虑。在这一基础上，本文浅析超声引导下射频消融术在甲状腺结节中的应用。
关键词：超声引导；射频消融术；甲状腺结节
目前国内指南尚不建议常规使用非手术方法治疗良性甲状腺结节，但近十年，超声引导下射频消融术（radiofrequency ablation，RFA）在甲状腺结节中的应用日益广泛。本文现就 RFA的原理、疗效与安全性、操作技术等方面作一阐述。
1 RFA的原理设备
RFA是通过射频针末端频率为200～1200 kHz的高频交流电，使周围组织内的极性分子与离子振动摩擦而转化为热能，继而使细胞及间质血管发生蛋白质凝固坏死、脱水效应，坏死组织通过机体免疫吞噬而逐渐萎缩至消失。
消融治疗的效果与以下因素有关：（1）电极针射频的温度在60～100℃时，可立即引起组织凝固发生不可逆的损伤；温度超过100～110℃时，导致组织气化、碳化，不利于热量的传导及消融后组织的吸收，反而降低了RFA的效果。（2）消融部位组织的异质性，如组织明显纤维化或钙化时可影响热量的传导。（3）邻近血流灌注较为丰富时利于组织散热，都可能导致治疗效果欠佳。
射频消融治疗系统主要包括射频发生器、射频针电极及循环泵装置。主机功率输出设有自动模式、通用模式、连续模式三种。RFA电极针均为18G（直径1.25mm）中空水循环电极针，可在减少创伤的同时有效避免RFA过程中组织的碳化，利于治疗后的甲状腺结节吸收缩小；工作端直径0.5cm、0.7cm、1.0cm，可满足不同大小结节的消融需要；具有可单侧消融的射频电极针，可针对病灶形成半月形消融区，从而有效地保护喉返神经等重要结构。
2 RFA的适应证与禁忌证
综合相关文献，以下标准作为RFA的主要适应证：（1）良性结节存在以下情况之一：①结节明显增长（1年内体积增大50%以上，或至少有2条径线增加超过20%并超过2mm）；②存在与结节明显相关的症状，如颈部不适感、疼痛、吞咽困难甚至呼吸困难等；③结节明显外凸影响美观并要求治疗；④患者思想顾虑过重影响正常生活而拒绝临床观察；（2）自主功能性结节引起甲亢症状；（3）甲状腺癌局部复发或颈部淋巴结转移，拒绝二次手术或无法耐受手术。RFA的禁忌证：（1）穿刺活检提示恶性或滤泡性肿物；（2）病灶对侧声带功能障碍；（3）严重凝血机制障碍、心肺疾病及妊娠。
3 RFA的有效性与安全性
Lim等对111例126个无功能的良性甲状腺结节RFA治疗后进行了平均49.4个月的随访，结节体积缩小率达93.4%，且美观、症状方面均得到了明显缓解，总复发率为5.6%，总并发症发生率为3.6%。最新的多中心研究显示，44例拒绝或不适合手术或放射性碘治疗的毒性结节患者，RFA治疗后平均随访19.9个月，结节体积由最初平均 18.5ml缩至4.5ml，血清三碘甲状腺原氨酸、游离甲状腺素、促甲状腺素显著改善，核素显像35个结节由热结节转为冷结节或正常，9个仍为热结节但摄碘减少，平均症状及美容的分数均显著降低，无严重并发症发生。研究认为，RFA可作为甲状腺毒性结节的手术或放射性碘治疗的替代方法。Li等新近报道39例61个局部复发的甲状腺乳头状癌患者，RFA治疗后平均随访26.4个月，肿瘤体积平均减小率95.1%，82.0%（50/61）的肿瘤完全消失，血清甲状腺球蛋白水平由1.21ng/ml降至0.50ng/ml（P=0.001），总并发症发生率为7.7%（3/39），认为RFA能有效控制局部复发的甲状腺乳头状癌，可针对某些存在手术风险或拒絕再次手术的患者替代局部手术治疗。Wang等的研究显示，RFA对于甲状腺全切+放射性碘治疗后颈部淋巴结复发的甲状腺癌患者，可显著缩小转移淋巴结体积50%～100%，并降低血清甲状腺球蛋白水平。
韩国学者对2002～2009年在13个中心接受RFA治疗的1459例患者共1543个甲状腺结节的随访结果显示，3.3%的患者出现了严重或轻微并发症。严重并发症为声音改变（15例）、臂丛神经损伤（1例）、肿瘤破裂（3例）及永久性甲减（1例），其他轻微并发症主要为血肿（15例）、皮肤灼伤（4例）、呕吐（9例）。除永久性甲减外，其他患者甲状腺功能均可自行恢复正常。Spiezia等的研究结果显示，RFA治疗甲状腺结节，对于老年患者具有良好的耐受性。国内报道，111例甲状腺结节患者经RFA治疗后均出现颈部疼痛，不能忍受20例（18.0%），术后放射性牙痛5例（4.5%），放射性耳根痛7例（6.3%），均自行缓解；出血3例（2.7%），压迫后止血；术后发生声音减低饮水呛咳1例（0.9%），2h后自行恢复；喉返神经损伤2例（1.8%），药物治疗1～1.5个月后声音恢复正常。
4 RFA的技术要点
2008年Baek等提出了有别于传统甲状腺固定消融方式的移动消融（moving shot）技术。将甲状腺良性结节、肿瘤设想为多个小的消融单位，电极针自峡部送至结节远端，主机采用连续输出模式及自动阻抗控制的功率输出，退针移动中进行消融的技术。采用下—中—上、远—近、遗漏补充的消融顺序，可实现消融完全覆盖结节及肿瘤。
喉返神经损伤是超声引导下RFA治疗甲状腺结节较严重的并发症。章健全等报道对202例甲状腺瘤患者采用“液体隔离带法”避免喉返神经等邻近重要结构损伤，即在甲状腺内侧、后方及外侧被膜外组织间隙内注射适量生理盐水形成宽约5mm的液体隔离带，可有效避免消融时热能伤及喉返神经、食管、颈动脉等重要结构。有学者提出“半杠杆撬离法”，射频针消融一定时间后针杆周围组织变硬再上抬针尖可将腺体撬离，能增大腺体与邻近重要结构的间距。亦可采用“不完全消融法”或称“少量残留法”，穿刺及消融过程中注意规避喉返神经、食道所处的危险三角地带，紧邻喉返神经、食管、颈动脉等处可残留少量瘤体，以降低风险，尤其对于>2cm以上的大肿块，单次消融后的再次消融仍是可选的临床方法。
对于囊性结节或混合型结节的囊性成分，可先细针穿刺抽吸后再行RFA治疗。对穿刺后出血的结节先注射无水乙醇控制出血，随后进行RFA仍是安全、可行的。对先前进行无水乙醇注射未完全解决相关临床问题的结节，再次进行RFA治疗依然是安全、有效的。
5 存在问题与前景
综上所述，超声引导RFA治疗甲状腺结节具有疗效确切、创伤小、精确度高、并发症少的优势。但作为一种新的临床技术，有些方面仍需要进一步研究。目前尚缺少超声引导RFA治疗甲状腺结节的优化方案研究，建立术前风险评估标准、规范化的操作规程及疗效判定标准等，有助于此技术的进一步临床推广应用。
关键词：超声引导；射频消融术；甲状腺结节
目前国内指南尚不建议常规使用非手术方法治疗良性甲状腺结节，但近十年，超声引导下射频消融术（radiofrequency ablation，RFA）在甲状腺结节中的应用日益广泛。本文现就 RFA的原理、疗效与安全性、操作技术等方面作一阐述。
1 RFA的原理设备
RFA是通过射频针末端频率为200～1200 kHz的高频交流电，使周围组织内的极性分子与离子振动摩擦而转化为热能，继而使细胞及间质血管发生蛋白质凝固坏死、脱水效应，坏死组织通过机体免疫吞噬而逐渐萎缩至消失。
消融治疗的效果与以下因素有关：（1）电极针射频的温度在60～100℃时，可立即引起组织凝固发生不可逆的损伤；温度超过100～110℃时，导致组织气化、碳化，不利于热量的传导及消融后组织的吸收，反而降低了RFA的效果。（2）消融部位组织的异质性，如组织明显纤维化或钙化时可影响热量的传导。（3）邻近血流灌注较为丰富时利于组织散热，都可能导致治疗效果欠佳。
射频消融治疗系统主要包括射频发生器、射频针电极及循环泵装置。主机功率输出设有自动模式、通用模式、连续模式三种。RFA电极针均为18G（直径1.25mm）中空水循环电极针，可在减少创伤的同时有效避免RFA过程中组织的碳化，利于治疗后的甲状腺结节吸收缩小；工作端直径0.5cm、0.7cm、1.0cm，可满足不同大小结节的消融需要；具有可单侧消融的射频电极针，可针对病灶形成半月形消融区，从而有效地保护喉返神经等重要结构。
2 RFA的适应证与禁忌证
综合相关文献，以下标准作为RFA的主要适应证：（1）良性结节存在以下情况之一：①结节明显增长（1年内体积增大50%以上，或至少有2条径线增加超过20%并超过2mm）；②存在与结节明显相关的症状，如颈部不适感、疼痛、吞咽困难甚至呼吸困难等；③结节明显外凸影响美观并要求治疗；④患者思想顾虑过重影响正常生活而拒绝临床观察；（2）自主功能性结节引起甲亢症状；（3）甲状腺癌局部复发或颈部淋巴结转移，拒绝二次手术或无法耐受手术。RFA的禁忌证：（1）穿刺活检提示恶性或滤泡性肿物；（2）病灶对侧声带功能障碍；（3）严重凝血机制障碍、心肺疾病及妊娠。
3 RFA的有效性与安全性
Lim等对111例126个无功能的良性甲状腺结节RFA治疗后进行了平均49.4个月的随访，结节体积缩小率达93.4%，且美观、症状方面均得到了明显缓解，总复发率为5.6%，总并发症发生率为3.6%。最新的多中心研究显示，44例拒绝或不适合手术或放射性碘治疗的毒性结节患者，RFA治疗后平均随访19.9个月，结节体积由最初平均 18.5ml缩至4.5ml，血清三碘甲状腺原氨酸、游离甲状腺素、促甲状腺素显著改善，核素显像35个结节由热结节转为冷结节或正常，9个仍为热结节但摄碘减少，平均症状及美容的分数均显著降低，无严重并发症发生。研究认为，RFA可作为甲状腺毒性结节的手术或放射性碘治疗的替代方法。Li等新近报道39例61个局部复发的甲状腺乳头状癌患者，RFA治疗后平均随访26.4个月，肿瘤体积平均减小率95.1%，82.0%（50/61）的肿瘤完全消失，血清甲状腺球蛋白水平由1.21ng/ml降至0.50ng/ml（P=0.001），总并发症发生率为7.7%（3/39），认为RFA能有效控制局部复发的甲状腺乳头状癌，可针对某些存在手术风险或拒絕再次手术的患者替代局部手术治疗。Wang等的研究显示，RFA对于甲状腺全切+放射性碘治疗后颈部淋巴结复发的甲状腺癌患者，可显著缩小转移淋巴结体积50%～100%，并降低血清甲状腺球蛋白水平。
韩国学者对2002～2009年在13个中心接受RFA治疗的1459例患者共1543个甲状腺结节的随访结果显示，3.3%的患者出现了严重或轻微并发症。严重并发症为声音改变（15例）、臂丛神经损伤（1例）、肿瘤破裂（3例）及永久性甲减（1例），其他轻微并发症主要为血肿（15例）、皮肤灼伤（4例）、呕吐（9例）。除永久性甲减外，其他患者甲状腺功能均可自行恢复正常。Spiezia等的研究结果显示，RFA治疗甲状腺结节，对于老年患者具有良好的耐受性。国内报道，111例甲状腺结节患者经RFA治疗后均出现颈部疼痛，不能忍受20例（18.0%），术后放射性牙痛5例（4.5%），放射性耳根痛7例（6.3%），均自行缓解；出血3例（2.7%），压迫后止血；术后发生声音减低饮水呛咳1例（0.9%），2h后自行恢复；喉返神经损伤2例（1.8%），药物治疗1～1.5个月后声音恢复正常。
4 RFA的技术要点
2008年Baek等提出了有别于传统甲状腺固定消融方式的移动消融（moving shot）技术。将甲状腺良性结节、肿瘤设想为多个小的消融单位，电极针自峡部送至结节远端，主机采用连续输出模式及自动阻抗控制的功率输出，退针移动中进行消融的技术。采用下—中—上、远—近、遗漏补充的消融顺序，可实现消融完全覆盖结节及肿瘤。
喉返神经损伤是超声引导下RFA治疗甲状腺结节较严重的并发症。章健全等报道对202例甲状腺瘤患者采用“液体隔离带法”避免喉返神经等邻近重要结构损伤，即在甲状腺内侧、后方及外侧被膜外组织间隙内注射适量生理盐水形成宽约5mm的液体隔离带，可有效避免消融时热能伤及喉返神经、食管、颈动脉等重要结构。有学者提出“半杠杆撬离法”，射频针消融一定时间后针杆周围组织变硬再上抬针尖可将腺体撬离，能增大腺体与邻近重要结构的间距。亦可采用“不完全消融法”或称“少量残留法”，穿刺及消融过程中注意规避喉返神经、食道所处的危险三角地带，紧邻喉返神经、食管、颈动脉等处可残留少量瘤体，以降低风险，尤其对于>2cm以上的大肿块，单次消融后的再次消融仍是可选的临床方法。
对于囊性结节或混合型结节的囊性成分，可先细针穿刺抽吸后再行RFA治疗。对穿刺后出血的结节先注射无水乙醇控制出血，随后进行RFA仍是安全、可行的。对先前进行无水乙醇注射未完全解决相关临床问题的结节，再次进行RFA治疗依然是安全、有效的。
5 存在问题与前景
综上所述，超声引导RFA治疗甲状腺结节具有疗效确切、创伤小、精确度高、并发症少的优势。但作为一种新的临床技术，有些方面仍需要进一步研究。目前尚缺少超声引导RFA治疗甲状腺结节的优化方案研究，建立术前风险评估标准、规范化的操作规程及疗效判定标准等，有助于此技术的进一步临床推广应用。