关键词 基层妇幼保健 双胎妊娠 流产 误诊
　　doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.06.292
　　基层妇幼保健是妇幼保健工作的网底，面对村医业务知识和业务能力差、服务对象文化水平低、自我保健意识淡薄、处于弱势地位等等各种特殊问题，管理上存在高危孕产妇漏筛、危急信息诉说不清等，上级医师在出诊抢救和接诊农村危急孕产妇时，疏忽了他们的特殊性，容易造成误诊或漏诊。
　　病历资料
　　患者，女，20岁，拉祜族，文盲，家住距离县城50公里的山区。既往身体健康，无特殊病史。平素月经规律，停经50余天出现恶心、厌食等不适、呕吐胃内容物数次。在当地卫生所按上述诊断为“早孕”，孕4个月余自感轻微胎动，腹部渐隆起，未到上级医院系统产检。孕足21周时，该孕妇无诱因出现下腹隐痛，无阴道流血流液，未引起重视，2天后腹痛加重，呈规律性阵痛，在送往医院就诊途中自娩一未足月貌男婴，出生时有微弱喉反射，约5分钟后生命体征完全消失，脐带随着胎儿娩出自行坠断，连于婴儿一端的脐带长约28cm，未见另一端脐带残端及胎盘，阴道少许流血，请当地村医诊治，村医未给任何处理，回卫生所观察5小时胎盘仍不下，而以“胎盘滞留”向我院呼救，于流产后10小时转入我院。入院检查：生命体征正常，下腹部隆起，宫底平脐，子宫轮廓清楚，腹部触诊有胎儿肢体感，听诊隐约可闻及胎心音，用多普勒胎心监护仪检查显示，胎心音170～180次/分，胎心音低钝，观察中无胎动。宫缩20～30秒/5～6分钟，阴道无流血流液，未见断端脐带及胎盘，宫口开7cm,先露为一较小的胎头，拟诊为“G1P0孕21周；双胎妊娠不全流产”。急诊B超显示宫腔内有一女婴，有胎心搏动。使用抗生素预防感染，同时静脉滴注缩宫素，3小时后娩出一死女婴，重1000g，20分钟后自娩完整胎盘一个，胎盘子体面附有两根脐带，产时失血200ml，产后预防感染，对症治疗后痊愈出院。
　　讨 论
　　该患者居住在距离医院较远且交通不便的山区，文化程度低，自我保健意识差，孕期未做系统产检，孕21周尚不知道双胎妊娠，是导致流产一胎儿后误诊为“胎盘滞留”的重要原因。
　　村医的业务能力差，责任心不强，早孕期间未做系统检查，漏诊双胎妊娠，也会漏诊其他高危因素的孕产妇，不做好高危孕产妇的筛查和管理，必然存在导致孕产妇死亡的隐患。
　　产科临床上胎儿娩出30分钟胎盘不下，应该警惕胎盘因素导致产后出血，应立即处理而不能盲目观察5小时才呼救，这种意识下存在很大的产后大流血导致孕产妇死亡的隐患。
　　该病例提示妇产科临床医师，在接诊农村转入的孕产妇时，一定要认真仔细，做好妇产科各项检查，完善相关辅助检查，全面分析妇产科各种异常情况，结合基层尤其是部分较落后的山区妇幼保健现状，做好鉴别诊断。妇幼保健工作应面向基层，做好孕产妇系统管理，临床与保健相结合的必要性。