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摘要 目的：总结采用指板拉钩分离建立腹膜外间隙的腹腔镜完全腹膜外疝修补术临床应用体会和经验。方法：回顾性分析我院2007年8月到2008年12月采用指板拉钩分离建立腹膜外间隙，行完全腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补术(TEP)36例病人的病例资料。结果：36例共进行42例次TEP，中转经腹腔腹膜前修补2例，单侧疝手术时间63～137(81±37)min，双侧疝手术时间97－176(129±56)min，术中出血10－50ml，术后阴囊血肿1例，血清肿2例，术后4～8天出院。术后腹股沟区慢性疼痛2例，随访3～16个月，无复发病例。结论：采用指板拉钩分离建立腹膜外间隙的腹腔镜完全腹膜外疝修补术安全、可行、复发率低。
关键词 腹腔镜；腹股沟疝修补术；完全腹膜外
中图分类号 R656.2 文献标识码 A 文章编号 2075-2156(2009)04-0008-02
腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术(TEP)是近年发展起来的一种新的无张力疝修补术，创伤小、恢复快、复发率低。但是其手术费用明显高于开放手术，我院2007年8月至2008年12月施行的腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补手术36例42例次，采用指板拉钩分离建立腹膜外间隙，取得了良好的手术效果，现报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 本组36例均为腹股沟疝病人，男性31例，女性5例，年龄22-89(53.3±18.6)岁。其中单侧疝30例，双侧疝6例；斜疝29例，直疝7例；既往有下腹部手术史者2例，均为下腹正中切口；复发疝2例。
1.2 手术方法 全部病例术前停留尿管，在全麻下行腹腔镜全腹膜外疝修补术，麻醉生效后，消毒铺无菌巾，病人取头低足高位，在脐下缘稍偏患侧做一长约1.2－1.4cm长的切口，切开腹直肌前鞘，用指板拉钩长臂(宽1.1cm，长臂长12.5cm，尖端呈半圆形)向患侧拉开腹直肌至腹直肌后鞘后，贴近腹直肌后鞘用指板拉钩长臂水平向下潜行分离至近耻骨结节处，然后将拉钩改为侧位与水平位交替，向两侧轻轻作扇形分离，内侧至中线，外侧至腹股沟韧带中点内侧处，退出拉钩至切口边缘，提起腹直肌，置入12mm trocar充入CO2至压力10～13mmHg，入镜，直视下依次于耻骨上正中线约5cm处及约10cm处作5mm切口，刺入5mm穿刺套管，分别插入分离钳，继续分离扩大腹膜前间隙，外侧达髂前上棘，暴露腹壁下血管、耻骨梳韧带、髂耻束及腹横肌腱膜弓，顺着腹壁下血管分离直至内环处，可观察到精索或圆韧带及疝囊，男性患者打开精索内筋膜，用分离钳将疝囊从精索(女性患者直接从圆韧带或将圆韧带离断)上分离下来，若疝囊较大难以分离，则套扎疝囊后横断，留置远侧疝囊，将10cm×15cm补片剪一分叉口，卷成卷后由12mmTrocar放入补片，补片分叉口套入精索或圆韧带，覆盖腹股沟直疝三角区、斜疝内环口、股环，内侧稍超过中线，外侧超出斜疝内环口2－3cm，下方超过耻骨疏韧带下1cm并盖住，上方在腹横肌腱膜弓以上2cm以上。分别在耻骨梳韧带、髂耻束、腹横肌腱膜弓钉疝钉4～5枚，避开危险三角及疼痛三角，用分离钳展平补片的下缘，关闭气腹机，监视下排出CO2腹膜逐渐复位压向补片后，拔出分离钳及穿刺套管，术毕，用4个0的可吸收线缝合腹直肌前鞘及皮内缝合切口。双侧疝，对侧同法施行。
2 结果
本组36例42例次均手术顺利，无因指板拉钩分破腹膜病例，2例分离疝囊时分破腹膜，改行TAPP，隐匿疝2例，作TAPP修补，单侧疝手术时间63－137(81±37)min，双侧疝手术时间97～176(129±56)min，术中出血10－50ml，术后4-8天出院。术后阴囊血肿2例，血清肿2例，无发热及切口感染病例，术后随访3－16个月，腹股沟区慢性疼痛2例，无复发病例。
3 讨论
1992年，McKeman等和Felix[4]等首次描述了完全腹膜外腹腔镜疝修补术。其主要手术步骤为：脐部小切口分离至腹膜前，然后用带气囊的分离Trocar分离扩大腹膜前间隙，另两个Trocar在脐与耻骨连线中上及中下1／3处置入，分离出腹股沟区重要解剖标志，处理疝囊，置人足够大的补片覆盖腹股沟区。可在直视下用足够大补片覆盖腹股沟管后壁疝可能形成的部位，即覆盖整个肌耻骨孔，符合压力学原理，被认为是真正意义上的无张力疝修补术，故较常规的前径路修补有很大的优势：复发率低，恢复快，创伤小。目前腹膜外间隙的初步建立其改良的方法主要有：用手指和腹腔镜镜头作初步分离，用吸引器头塑料外套作分离后改用气囊分离等，我们采用指板拉钩作为腹膜外间隙初步分离的工具，未见文献报道，也取得了良好的手术效果，主要有如下体会：
3.1 指板拉钩分离腹膜外间隙的注意事项 腹膜前间隙的建立国外采用一次性气囊分离器分离腹膜前间隙，国内多采用直接或镜头分离或用吸引器头塑料外套作分离后改用气囊分离，本组我们直接采用指板拉钩长臂(宽1.1cm，长臂长12.5cm，尖端呈半圆形)盲视下直接作钝性分离，初步建立腹膜外间隙，注意在脐偏患侧作切口，即经腹直肌后间隙入路，切开腹直肌前鞘，然后用指板拉钩贴近后鞘向耻骨联合作钝性分离，将拉钩改为侧位与水平位交替向外侧作扇形分离，到腹股沟韧带中点内侧，防止盲视下将腹壁下血管分离至视野的下方，或导致其出血，分离过程中注意用手指在腹壁触摸指板拉钩的前端，以此来定位。后在脐与耻骨连线中上及中下1／3处置入2个5mm的troear，改用分离钳直视下分离，将腹壁下血管保留在视野的上方，我们认为直接采用指板拉钩直接建立腹膜外间隙，无需用气囊扩张，简化了手术步骤，节省了手术时间，同时也减少了手术费用。本组36例42例次无一例因指板拉钩分破腹膜，亦无假道形成，本组2例既往有下腹部手术史者，均为下腹正中切口也成功采用本法施行。表明其具有很高的安全性。可能由于指板拉钩前端圆钝，且厚度适中较适合于腹膜外疏松组织的钝性分离，同时腹直肌后鞘质韧不易破入腹腔。
3.2 解剖标志的认识 采用指板拉钩分离后，从腹直肌后间隙人路直接进入耻骨后间隙，在耻骨联合偏患侧处稍加分离后即可辨认泛白的耻骨梳韧带及腹股沟韧带，髂耻束，腹股沟韧带内上方即为弧形腹横肌腱膜弓，贴近腹股沟韧带向外侧分离疏松结缔组织即可找到腹壁下血管起始部，直视下将腹壁下血管分离保留在腹壁上，内侧为海氏三角，外侧为斜疝内环口，在腹壁下动脉的起始处内或外侧即可找到直疝或斜疝的疝囊。亦可直接顺着腹壁下血管分离直达内环口或海氏三角。
3.3 疝囊的分离及补片的置入 直疝疝囊较易分离，对于斜疝疝囊，由于位于精索内前方，在内环口后方处将精索从疝囊上分离出来，对于进入阴囊内的疝囊或疝囊较大难以分离，则套扎疝囊后横断，留置远侧疝囊，本组2例分破疝囊均为巨大完全性阴囊疝，根据腹股沟区大小放置6－8cm×12－15cm补片，在补片横向头侧、外侧1／4处剪开一口或纵向内侧、脚侧1／4处剪开一分叉口，由12mmTrocar放入补片，补片分叉口套入精索或圆韧带，补片的3／4覆盖腹股沟直疝三角区，1／4覆盖斜疝内环口，内侧稍超过中线，外侧超出斜疝内环口2－3cm，下方超过耻骨疏韧带下1cm并盖住股环，上方应在联合腱膜弓以上。先将分叉口两侧稍重叠，然后钉合，固定分叉口，钉合点包括两处：其一在精索或圆韧带上方或内侧，横向剪口在精素或圆韧带上方弓状缘，纵向剪口在精素或圆韧带内侧耻骨疏韧带，钉合后精索能通过而不受压迫；另一点在补片剪开起始处。分别在耻骨梳韧带、髂耻束、腹横肌腱膜弓钉疝钉4－5枚，避开危险三角及疼痛三角，用分离钳展平补片的下缘，关闭气腹机，监视下排出CO2腹膜逐渐复位压向补片后，拔出分离钳及5mm穿刺套管，置入补片前将腹膜前分离出足够大的空间。
3.4 并发症的预防 腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补手术的并发症主要有血清肿，血管、内脏、输精管、膀胱的损伤，术中容易损伤的是腹壁下动脉、闭孔血管的分支，偶有髂外血管损伤的报道。我们认为在开展TEP手术之前，先行TAPP术，通过TAPP术熟练掌握肌耻骨孔内侧的解剖标志，逐步选择直疝或没有进入阴囊的斜疝开展TEP，同时术中注意边分离边辨别周围解剖标志是防止严重并发症发生的关键。在分离斜疝疝囊时靠近内环口分离，避开危险三角即输精管和精索静脉之间的区域及疼痛三角钉合补片，防止髂血管损伤及神经损伤，不在耻骨梳韧带平面以下分离，防止损伤髂血管及闭孔血管分支，本组1例即因分离层面过深损伤闭孔血管分支，予以钛夹钳夹后止血。内侧分离不要超过脐内侧襞以防损伤膀胱。关闭气腹时将补片用分离钳展平压住后直视下逐步使腹膜复位后，才退出分离钳，防止补片卷曲，导致术后复发。
关键词 腹腔镜；腹股沟疝修补术；完全腹膜外
中图分类号 R656.2 文献标识码 A 文章编号 2075-2156(2009)04-0008-02
腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术(TEP)是近年发展起来的一种新的无张力疝修补术，创伤小、恢复快、复发率低。但是其手术费用明显高于开放手术，我院2007年8月至2008年12月施行的腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补手术36例42例次，采用指板拉钩分离建立腹膜外间隙，取得了良好的手术效果，现报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 本组36例均为腹股沟疝病人，男性31例，女性5例，年龄22-89(53.3±18.6)岁。其中单侧疝30例，双侧疝6例；斜疝29例，直疝7例；既往有下腹部手术史者2例，均为下腹正中切口；复发疝2例。
1.2 手术方法 全部病例术前停留尿管，在全麻下行腹腔镜全腹膜外疝修补术，麻醉生效后，消毒铺无菌巾，病人取头低足高位，在脐下缘稍偏患侧做一长约1.2－1.4cm长的切口，切开腹直肌前鞘，用指板拉钩长臂(宽1.1cm，长臂长12.5cm，尖端呈半圆形)向患侧拉开腹直肌至腹直肌后鞘后，贴近腹直肌后鞘用指板拉钩长臂水平向下潜行分离至近耻骨结节处，然后将拉钩改为侧位与水平位交替，向两侧轻轻作扇形分离，内侧至中线，外侧至腹股沟韧带中点内侧处，退出拉钩至切口边缘，提起腹直肌，置入12mm trocar充入CO2至压力10～13mmHg，入镜，直视下依次于耻骨上正中线约5cm处及约10cm处作5mm切口，刺入5mm穿刺套管，分别插入分离钳，继续分离扩大腹膜前间隙，外侧达髂前上棘，暴露腹壁下血管、耻骨梳韧带、髂耻束及腹横肌腱膜弓，顺着腹壁下血管分离直至内环处，可观察到精索或圆韧带及疝囊，男性患者打开精索内筋膜，用分离钳将疝囊从精索(女性患者直接从圆韧带或将圆韧带离断)上分离下来，若疝囊较大难以分离，则套扎疝囊后横断，留置远侧疝囊，将10cm×15cm补片剪一分叉口，卷成卷后由12mmTrocar放入补片，补片分叉口套入精索或圆韧带，覆盖腹股沟直疝三角区、斜疝内环口、股环，内侧稍超过中线，外侧超出斜疝内环口2－3cm，下方超过耻骨疏韧带下1cm并盖住，上方在腹横肌腱膜弓以上2cm以上。分别在耻骨梳韧带、髂耻束、腹横肌腱膜弓钉疝钉4～5枚，避开危险三角及疼痛三角，用分离钳展平补片的下缘，关闭气腹机，监视下排出CO2腹膜逐渐复位压向补片后，拔出分离钳及穿刺套管，术毕，用4个0的可吸收线缝合腹直肌前鞘及皮内缝合切口。双侧疝，对侧同法施行。
2 结果
本组36例42例次均手术顺利，无因指板拉钩分破腹膜病例，2例分离疝囊时分破腹膜，改行TAPP，隐匿疝2例，作TAPP修补，单侧疝手术时间63－137(81±37)min，双侧疝手术时间97～176(129±56)min，术中出血10－50ml，术后4-8天出院。术后阴囊血肿2例，血清肿2例，无发热及切口感染病例，术后随访3－16个月，腹股沟区慢性疼痛2例，无复发病例。
3 讨论
1992年，McKeman等和Felix[4]等首次描述了完全腹膜外腹腔镜疝修补术。其主要手术步骤为：脐部小切口分离至腹膜前，然后用带气囊的分离Trocar分离扩大腹膜前间隙，另两个Trocar在脐与耻骨连线中上及中下1／3处置入，分离出腹股沟区重要解剖标志，处理疝囊，置人足够大的补片覆盖腹股沟区。可在直视下用足够大补片覆盖腹股沟管后壁疝可能形成的部位，即覆盖整个肌耻骨孔，符合压力学原理，被认为是真正意义上的无张力疝修补术，故较常规的前径路修补有很大的优势：复发率低，恢复快，创伤小。目前腹膜外间隙的初步建立其改良的方法主要有：用手指和腹腔镜镜头作初步分离，用吸引器头塑料外套作分离后改用气囊分离等，我们采用指板拉钩作为腹膜外间隙初步分离的工具，未见文献报道，也取得了良好的手术效果，主要有如下体会：
3.1 指板拉钩分离腹膜外间隙的注意事项 腹膜前间隙的建立国外采用一次性气囊分离器分离腹膜前间隙，国内多采用直接或镜头分离或用吸引器头塑料外套作分离后改用气囊分离，本组我们直接采用指板拉钩长臂(宽1.1cm，长臂长12.5cm，尖端呈半圆形)盲视下直接作钝性分离，初步建立腹膜外间隙，注意在脐偏患侧作切口，即经腹直肌后间隙入路，切开腹直肌前鞘，然后用指板拉钩贴近后鞘向耻骨联合作钝性分离，将拉钩改为侧位与水平位交替向外侧作扇形分离，到腹股沟韧带中点内侧，防止盲视下将腹壁下血管分离至视野的下方，或导致其出血，分离过程中注意用手指在腹壁触摸指板拉钩的前端，以此来定位。后在脐与耻骨连线中上及中下1／3处置入2个5mm的troear，改用分离钳直视下分离，将腹壁下血管保留在视野的上方，我们认为直接采用指板拉钩直接建立腹膜外间隙，无需用气囊扩张，简化了手术步骤，节省了手术时间，同时也减少了手术费用。本组36例42例次无一例因指板拉钩分破腹膜，亦无假道形成，本组2例既往有下腹部手术史者，均为下腹正中切口也成功采用本法施行。表明其具有很高的安全性。可能由于指板拉钩前端圆钝，且厚度适中较适合于腹膜外疏松组织的钝性分离，同时腹直肌后鞘质韧不易破入腹腔。
3.2 解剖标志的认识 采用指板拉钩分离后，从腹直肌后间隙人路直接进入耻骨后间隙，在耻骨联合偏患侧处稍加分离后即可辨认泛白的耻骨梳韧带及腹股沟韧带，髂耻束，腹股沟韧带内上方即为弧形腹横肌腱膜弓，贴近腹股沟韧带向外侧分离疏松结缔组织即可找到腹壁下血管起始部，直视下将腹壁下血管分离保留在腹壁上，内侧为海氏三角，外侧为斜疝内环口，在腹壁下动脉的起始处内或外侧即可找到直疝或斜疝的疝囊。亦可直接顺着腹壁下血管分离直达内环口或海氏三角。
3.3 疝囊的分离及补片的置入 直疝疝囊较易分离，对于斜疝疝囊，由于位于精索内前方，在内环口后方处将精索从疝囊上分离出来，对于进入阴囊内的疝囊或疝囊较大难以分离，则套扎疝囊后横断，留置远侧疝囊，本组2例分破疝囊均为巨大完全性阴囊疝，根据腹股沟区大小放置6－8cm×12－15cm补片，在补片横向头侧、外侧1／4处剪开一口或纵向内侧、脚侧1／4处剪开一分叉口，由12mmTrocar放入补片，补片分叉口套入精索或圆韧带，补片的3／4覆盖腹股沟直疝三角区，1／4覆盖斜疝内环口，内侧稍超过中线，外侧超出斜疝内环口2－3cm，下方超过耻骨疏韧带下1cm并盖住股环，上方应在联合腱膜弓以上。先将分叉口两侧稍重叠，然后钉合，固定分叉口，钉合点包括两处：其一在精索或圆韧带上方或内侧，横向剪口在精素或圆韧带上方弓状缘，纵向剪口在精素或圆韧带内侧耻骨疏韧带，钉合后精索能通过而不受压迫；另一点在补片剪开起始处。分别在耻骨梳韧带、髂耻束、腹横肌腱膜弓钉疝钉4－5枚，避开危险三角及疼痛三角，用分离钳展平补片的下缘，关闭气腹机，监视下排出CO2腹膜逐渐复位压向补片后，拔出分离钳及5mm穿刺套管，置入补片前将腹膜前分离出足够大的空间。
3.4 并发症的预防 腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补手术的并发症主要有血清肿，血管、内脏、输精管、膀胱的损伤，术中容易损伤的是腹壁下动脉、闭孔血管的分支，偶有髂外血管损伤的报道。我们认为在开展TEP手术之前，先行TAPP术，通过TAPP术熟练掌握肌耻骨孔内侧的解剖标志，逐步选择直疝或没有进入阴囊的斜疝开展TEP，同时术中注意边分离边辨别周围解剖标志是防止严重并发症发生的关键。在分离斜疝疝囊时靠近内环口分离，避开危险三角即输精管和精索静脉之间的区域及疼痛三角钉合补片，防止髂血管损伤及神经损伤，不在耻骨梳韧带平面以下分离，防止损伤髂血管及闭孔血管分支，本组1例即因分离层面过深损伤闭孔血管分支，予以钛夹钳夹后止血。内侧分离不要超过脐内侧襞以防损伤膀胱。关闭气腹时将补片用分离钳展平压住后直视下逐步使腹膜复位后，才退出分离钳，防止补片卷曲，导致术后复发。