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【摘要】目的：探讨应用 PDCA 循环持续改进护理评估流程，对全院具有代表性的护理敏感指标的管理效果。方法：选取 2017 年 8 月至 2019 年 9 月有住院床位科室工作的护士及住院患者为研究对象，将其按照时间分为对照组（2017 年 8 月至 2018 年 8 月）和观察组（2018 年 9 月至 2019 年 9 月）。分析上报的护理敏感指标数据，查找原因。通过设立院、科两级护理敏感指标管理体系，将敏感指标的收集、上报方法组织护理人员进行系统培训，改进评估工具和流程，应用 PDCA 循环促使护理评估工作持续改进，从而使护理质量不断提高。结果：应用 PDCA 循环改进护理评估流程后，观察组基础护理、消毒隔离、危重患者、健康教育、病房管理、查对制度评分均高于对照组（P<0.05）。结论：在临床护理工作中通过 PDCA 循环模式对护理评估流程进行改进可以显著改善相关的指标，促进护理质量持续提升。
【关键词】PDCA 循环；护理评估；护理敏感指标；护理质量
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】2096-5249（2021）06-0099-02
基金项目：应用PDCA循环改进评估流程对全院护理敏感指标影响的研究（202062ZK3959）
护理敏感指标是护理质量管理的重要抓手[1]。只有确保相关指标的科学性和客观性，才能对护理工作开展质量进行有效评价，并且对后续工作进行有效的指导[2]。在护理工作的实际开展中，评估是重要环节，也是护理程序中较为关键和重要的内容[3]。对护理敏感指标数据进行统计分析，可以发现质量管理中的薄弱环节。应用PDCA循环，强化护理评估，并根据评估结果实施有针对性的临床护理，可以不断改善护理工作中的相关指标，并提高风险因素的预防成效。
1 对象与方法
1.1 研究对象
本课题选取我院两年来（2017年8月至2019年9月）在我院住院治疗的患者研究对象，将其按照时间分为对照组（2017年8月至2018年8月）和观察组（2018年9月至2019年9月）。对照组患者58713例，按照改进前的方法进行护理敏感指标管理，观察组患者63212例，应用PDCA循环改进护理评估流程，对护理敏感指标进行护理质量管理。两组患者对比无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
纳入标准：有住院床位的临床科室；在有住院床位科室工作的，直接参与患者的护理工作，且愿意配合调查的护士；
排除标准：排除无住院床位的科室；新入职护士、实习、进修护士，资料填写不全者；出院结局为“死亡”的患者；不愿配合调查的患者；有精神疾病的患者。
1.2 方法
1.2.1 回顾性分析对照组上报的护理敏感指标
（1）评估工具滞后、单一，与实际工作缺乏对应关联，不能全面、准确反映实际情况。（2）护理评估工作缺乏连续性，只重视首次评估，对评估的时机缺乏明确的要求。（3）护理人员缺少敏感指标方面的专业常识，对于敏感指标的控制、管理意识很差，缺少风险意识。（4）护理工作的实施存在滞后和不准确等情况，从而造成具体指标的管控效果不明显。
1.2.2 针对原因制定改进措施
（1）成立院科两级的护理敏感指标管理体系。护理部选派两名干事参加国家护理质量数据平台上报培训，对全院护理敏感指标进行监管、汇总、上报。护理部指导各科室成立护理工作敏感指标管理团队，由护士长担任团队组长，并且与各个科室的责任组长共同组建管理团队，同时科室设敏感指标上报员1名，形成科室护理人员全员参与敏感指标管理的模式。（2）组织针对全院护理敏感指标上报员，开展“国家护理质量数据平台”上报的培训，具体培训内容包括护理风险评估表的使用方式、风险因素的预判、护理内容记录、健康教育的要点、敏感指标的准确统计。各科室再根据具体工作内容，制定本科室的培训计划，由护理敏感指标上报员负责本科室培训，确保人人重视、人人参与护理敏感指标的管理工作。（3）改进评估工具。护理部组织科室护士长及护理骨干，共同讨论改进护理评估单，满意度调查问卷，并借鉴上级医院的经验，听取省护理质控中心的意见，使评估工具更加符合临床工作需要。具体包括：①在日常生活活动能力（ADL）评估（Barthel）指数及评估表中加入新的要求，新入院及手术病人当天评估，评分在100分（C级）者，患者无需依赖，评分在61～99分（B级）者，患者为轻度依赖，每周二进行评估，保证每周评估一次；评分在41～60分（B级）者患者为中度依赖，评分≤40分（A级）者患者为重度依赖，每周二、五进行评估，保证每周两次；患者病情变化时随时评估，明确风险等级。②启用Braden压疮危险因素评估单成人版和儿童版，及压疮危险患者跟踪记录、压疮治疗护理转归记录，住院患者压疮风险告知书；住院患者管道滑脱评估表及住院患者管道滑脱风险告知书；住院患者跌倒坠床评估表、住院患者跌倒/坠床/烫伤/冻伤风险告知书。
1.2.3 PDCA循环具体实施过程
（1）计划：通过培训使护理人员熟练掌握：住院患者日常生活活动能力评估表、压疮风险评估表、住院患者管道滑脱评估表、住院患者跌倒坠床评估表的评分方法。科室敏感指标管理小组成员，要分别对首次评估、连续评估质量，及干预措施的效果进行检查，形成动态、持续的评估改进工作。护士工作满意度和住院患者满意度由护理部专职人员按时完成。工作目标设定为护理敏感指标发生率均较实施前改善。（2）实施：在患者在入院后2 h内完成护理评估，当患者ADL评分60～41分，患者跌倒/坠床风险≥11分，压疮风险≤18分，管道滑脱风险>20分，启用对应的风险告知书、高风险护理记录单，实施护理风险干预措施，床位卡明确标示，重点交接班。分重点评估时段有：患者入院、转入、手术治疗前后，以及发现护理敏感指标的高危因子时，需要及时进行评估分析。（3）检查：患者的评估结果由责任组长进行分析，对于确定为高风险的对象，及时对其开展护理，加强查房，并对各项风险因素的预防进行严格落实。各个组长需要对所在小组的护理质量开展定期考核，并及时进行总结分析，对护理敏感指标管理过程中，风险评估工作的落实和护理干预效果进行重点检查。对出现的问题指导护理人员应用PDCA循环持续改进。（4）处理：针对每位患者每一项护理敏感指标管理过程中反馈的结果，进行总结分析。持续、动态进行评估，及时将已解决的问题排除出評估序列，将新出现的问题将纳入新一轮PDCA循环，持续总结、分析、再改进。 1.2.4 观察指标
观察指标：组间护理质量评分差异，采用自拟评估问卷进行评估，基础护理、消毒隔离、危重患者、健康教育、病房管理、查对制度进行评估，采取百分制，分数越高，提示护理质量越好。
1.2.5 统计学方法
将数据纳入SPSS 22.0软件中分析，计量资料比较采用t检验，并以（x±s）表示，当P<0.05时差异有统计学意义。
2 结果
2.1 敏感指标发生率对比
观察组基础护理、消毒隔离、危重患者、健康教育、病房管理、查对制度评分均高于对照组（P<0.05），见表1。
3 讨论
护理评估工作主要是指护理人员利用评估工具等，结合个人的工作经验，对患者出现的异常情况等进行及时的预判和评价。开展护理评估的主要目的就是控制患者的风险因素[4]。PDCA循环方案是确保护理评估及时性、系统性、严谨性的有力工具。在本次研究中，运用PDCA循环模式，PDCA循环可以提高起点等的水平，且连续性较强，通过建立院科两级的护理敏感指标管理体系，组织人员培训，对评估工具进行合理调整。与此同时，也要求护理人员有较为丰富的风险常识、护理管理经验和态度等[5]。通过先对科室护理敏感指标上报员进行集中培训，然后逐层对科室人员开展敏感指标的具体培训，帮助护理人员提高个人风险控制的意识和能力[6]。同时，对于风险防控工作而言，护士是一线执行人员，其自身的风险管理意识和能力极为关键，对于护士的个人培训，需要不断加强风险评估及控制措施落实的监管[7]。由医院三级护理质控体系对科室护理风险管理体系实施质量监控，不断提高风险管理质量，并保证该项工作的科学性，加强对相关内容的持续质量改进[8]。针对护理敏感指标开展有效管理，可以有效提高患者的满意度和护士的满意度，降低护士的离职率，减少护理不良事件的发生，确保护理质量持续改进。
通过临床调查分析可知，一部分护士在风险事件发生后才进行被动处理，体现了护士在风险评估和预防能力方面的不足，也表示风险评估工作还不够科学。因此，在护理质量管理中，应用PDCA循环对护理评估流程进行持续改进，起到了约束与指导护理评估与预防措施干预的作用，通过评估、总结、分析、再改进，可以及时发现风险管理工作的偏差，并实现敏感指标的有效控制，促进护理质量持续改进[9]。提高了护理干预措施的效果，有效促进了护理敏感性指标的改善，实现了护理质量的持续改进。
总之，护理敏感性质量指标是院内护理质量评估的关键内容，是医疗机构管理的核心项目之一，本次研究将PDCA循环改进评估流程纳入院内护理质量敏感性指标的建立及管理中，能够提升护理工作质量，并对护理质量敏感性指标建立管理发挥积极影响。
参考文献
[1] 石俊卿，姚兆霞，张坤坤，等.基于护理敏感质量指标监测的质量管理实施成效[J].全科护理，2019，17（25）：3172-3175.
[2] 张元红，张洁，赵丽，等.护理质量敏感指标质控小组的成立与运行效果[J].中国医科大学学报，2018，47（4）：370-372.
[3] 王方.临床护士护理程序技能培训方法及效果[J].全科护理，2009，7（2）：158.
[4] 冯志仙，黄丽华，章梅云，等.护理质量敏感性指标的构建及应用[J].中国护理管理，2014，14（5）：452-455.
[5] 吴前胜，陈娟，徐蓉.结构化程序护理评估工具的制定及应用分析[J].护理研究，2018，32（13）：2117-2120.
[6] 师亚，王秀华，杨琛，等.老年长期照护分级评估人员及流程的定性研究[J].护理学杂志，2018，33（20）：74-77.
[7] 冯璇，周晓美，蒋岩，等.基于任务驱动的结构化护理评估系统的构建与应用研究[J].护士进修杂志，2020，35（17）：1543-1548.
[8] 张彩虹，刘晓霞，黄红艳，等.格林模式培训在低年资护士压力性损伤评估实践中的应用[J].现代临床护理，2019，18（11）：48-53.
[9] 石钰，陈艳，陈学涛，等.互联网+专科护理门诊提高患者慢病管理水平[J].中國数字医学，2018，13（6）：13-15.
【关键词】PDCA 循环；护理评估；护理敏感指标；护理质量
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】2096-5249（2021）06-0099-02
基金项目：应用PDCA循环改进评估流程对全院护理敏感指标影响的研究（202062ZK3959）
护理敏感指标是护理质量管理的重要抓手[1]。只有确保相关指标的科学性和客观性，才能对护理工作开展质量进行有效评价，并且对后续工作进行有效的指导[2]。在护理工作的实际开展中，评估是重要环节，也是护理程序中较为关键和重要的内容[3]。对护理敏感指标数据进行统计分析，可以发现质量管理中的薄弱环节。应用PDCA循环，强化护理评估，并根据评估结果实施有针对性的临床护理，可以不断改善护理工作中的相关指标，并提高风险因素的预防成效。
1 对象与方法
1.1 研究对象
本课题选取我院两年来（2017年8月至2019年9月）在我院住院治疗的患者研究对象，将其按照时间分为对照组（2017年8月至2018年8月）和观察组（2018年9月至2019年9月）。对照组患者58713例，按照改进前的方法进行护理敏感指标管理，观察组患者63212例，应用PDCA循环改进护理评估流程，对护理敏感指标进行护理质量管理。两组患者对比无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
纳入标准：有住院床位的临床科室；在有住院床位科室工作的，直接参与患者的护理工作，且愿意配合调查的护士；
排除标准：排除无住院床位的科室；新入职护士、实习、进修护士，资料填写不全者；出院结局为“死亡”的患者；不愿配合调查的患者；有精神疾病的患者。
1.2 方法
1.2.1 回顾性分析对照组上报的护理敏感指标
（1）评估工具滞后、单一，与实际工作缺乏对应关联，不能全面、准确反映实际情况。（2）护理评估工作缺乏连续性，只重视首次评估，对评估的时机缺乏明确的要求。（3）护理人员缺少敏感指标方面的专业常识，对于敏感指标的控制、管理意识很差，缺少风险意识。（4）护理工作的实施存在滞后和不准确等情况，从而造成具体指标的管控效果不明显。
1.2.2 针对原因制定改进措施
（1）成立院科两级的护理敏感指标管理体系。护理部选派两名干事参加国家护理质量数据平台上报培训，对全院护理敏感指标进行监管、汇总、上报。护理部指导各科室成立护理工作敏感指标管理团队，由护士长担任团队组长，并且与各个科室的责任组长共同组建管理团队，同时科室设敏感指标上报员1名，形成科室护理人员全员参与敏感指标管理的模式。（2）组织针对全院护理敏感指标上报员，开展“国家护理质量数据平台”上报的培训，具体培训内容包括护理风险评估表的使用方式、风险因素的预判、护理内容记录、健康教育的要点、敏感指标的准确统计。各科室再根据具体工作内容，制定本科室的培训计划，由护理敏感指标上报员负责本科室培训，确保人人重视、人人参与护理敏感指标的管理工作。（3）改进评估工具。护理部组织科室护士长及护理骨干，共同讨论改进护理评估单，满意度调查问卷，并借鉴上级医院的经验，听取省护理质控中心的意见，使评估工具更加符合临床工作需要。具体包括：①在日常生活活动能力（ADL）评估（Barthel）指数及评估表中加入新的要求，新入院及手术病人当天评估，评分在100分（C级）者，患者无需依赖，评分在61～99分（B级）者，患者为轻度依赖，每周二进行评估，保证每周评估一次；评分在41～60分（B级）者患者为中度依赖，评分≤40分（A级）者患者为重度依赖，每周二、五进行评估，保证每周两次；患者病情变化时随时评估，明确风险等级。②启用Braden压疮危险因素评估单成人版和儿童版，及压疮危险患者跟踪记录、压疮治疗护理转归记录，住院患者压疮风险告知书；住院患者管道滑脱评估表及住院患者管道滑脱风险告知书；住院患者跌倒坠床评估表、住院患者跌倒/坠床/烫伤/冻伤风险告知书。
1.2.3 PDCA循环具体实施过程
（1）计划：通过培训使护理人员熟练掌握：住院患者日常生活活动能力评估表、压疮风险评估表、住院患者管道滑脱评估表、住院患者跌倒坠床评估表的评分方法。科室敏感指标管理小组成员，要分别对首次评估、连续评估质量，及干预措施的效果进行检查，形成动态、持续的评估改进工作。护士工作满意度和住院患者满意度由护理部专职人员按时完成。工作目标设定为护理敏感指标发生率均较实施前改善。（2）实施：在患者在入院后2 h内完成护理评估，当患者ADL评分60～41分，患者跌倒/坠床风险≥11分，压疮风险≤18分，管道滑脱风险>20分，启用对应的风险告知书、高风险护理记录单，实施护理风险干预措施，床位卡明确标示，重点交接班。分重点评估时段有：患者入院、转入、手术治疗前后，以及发现护理敏感指标的高危因子时，需要及时进行评估分析。（3）检查：患者的评估结果由责任组长进行分析，对于确定为高风险的对象，及时对其开展护理，加强查房，并对各项风险因素的预防进行严格落实。各个组长需要对所在小组的护理质量开展定期考核，并及时进行总结分析，对护理敏感指标管理过程中，风险评估工作的落实和护理干预效果进行重点检查。对出现的问题指导护理人员应用PDCA循环持续改进。（4）处理：针对每位患者每一项护理敏感指标管理过程中反馈的结果，进行总结分析。持续、动态进行评估，及时将已解决的问题排除出評估序列，将新出现的问题将纳入新一轮PDCA循环，持续总结、分析、再改进。 1.2.4 观察指标
观察指标：组间护理质量评分差异，采用自拟评估问卷进行评估，基础护理、消毒隔离、危重患者、健康教育、病房管理、查对制度进行评估，采取百分制，分数越高，提示护理质量越好。
1.2.5 统计学方法
将数据纳入SPSS 22.0软件中分析，计量资料比较采用t检验，并以（x±s）表示，当P<0.05时差异有统计学意义。
2 结果
2.1 敏感指标发生率对比
观察组基础护理、消毒隔离、危重患者、健康教育、病房管理、查对制度评分均高于对照组（P<0.05），见表1。
3 讨论
护理评估工作主要是指护理人员利用评估工具等，结合个人的工作经验，对患者出现的异常情况等进行及时的预判和评价。开展护理评估的主要目的就是控制患者的风险因素[4]。PDCA循环方案是确保护理评估及时性、系统性、严谨性的有力工具。在本次研究中，运用PDCA循环模式，PDCA循环可以提高起点等的水平，且连续性较强，通过建立院科两级的护理敏感指标管理体系，组织人员培训，对评估工具进行合理调整。与此同时，也要求护理人员有较为丰富的风险常识、护理管理经验和态度等[5]。通过先对科室护理敏感指标上报员进行集中培训，然后逐层对科室人员开展敏感指标的具体培训，帮助护理人员提高个人风险控制的意识和能力[6]。同时，对于风险防控工作而言，护士是一线执行人员，其自身的风险管理意识和能力极为关键，对于护士的个人培训，需要不断加强风险评估及控制措施落实的监管[7]。由医院三级护理质控体系对科室护理风险管理体系实施质量监控，不断提高风险管理质量，并保证该项工作的科学性，加强对相关内容的持续质量改进[8]。针对护理敏感指标开展有效管理，可以有效提高患者的满意度和护士的满意度，降低护士的离职率，减少护理不良事件的发生，确保护理质量持续改进。
通过临床调查分析可知，一部分护士在风险事件发生后才进行被动处理，体现了护士在风险评估和预防能力方面的不足，也表示风险评估工作还不够科学。因此，在护理质量管理中，应用PDCA循环对护理评估流程进行持续改进，起到了约束与指导护理评估与预防措施干预的作用，通过评估、总结、分析、再改进，可以及时发现风险管理工作的偏差，并实现敏感指标的有效控制，促进护理质量持续改进[9]。提高了护理干预措施的效果，有效促进了护理敏感性指标的改善，实现了护理质量的持续改进。
总之，护理敏感性质量指标是院内护理质量评估的关键内容，是医疗机构管理的核心项目之一，本次研究将PDCA循环改进评估流程纳入院内护理质量敏感性指标的建立及管理中，能够提升护理工作质量，并对护理质量敏感性指标建立管理发挥积极影响。
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[8] 张彩虹，刘晓霞，黄红艳，等.格林模式培训在低年资护士压力性损伤评估实践中的应用[J].现代临床护理，2019，18（11）：48-53.
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