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病历资料
患者，女，67岁，身高156cm，体重65kg，有高血压、糖尿病史5年。入院诊断：急性胆源性胰腺炎、胆囊结石。急诊全麻下行胆囊切除术。术前检查结果显示：BP150/90mmHg，HR79次/分，体温36.9℃，血糖22.5mmol/L，肝肾功能正常，电解质正常，ECG示窦性心律，部分导联ST段压低，余未见明显异常。因患者为急腹症，且血糖控制不理想，可能有隐藏性心脏病，为抢救患者生命。麻醉风险评估ASA Ⅲ级，麻醉方法选择全身麻醉。
麻醉前30分钟，肌肉注射苯巴比妥钠0.1g和阿托品0.5mg，入室后建立静脉通路，监测各项生命体征，胰岛素0.1U/(kg·小时)静脉泵入，心电监测示窦性心律，ST段压低，HR 85次/分，SPO2 96%，BP 150/80mmHg。麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑4mg，维库溴铵8mg，丙泊酚120mg，舒芬太尼20μg，诱导平稳，插管顺利。术中用丙泊酚25mg/小时，瑞芬太尼300μg/小时，静脉泵入，切皮前静脉注射维库溴铵4mg，以后每30分钟静脉注射维库溴铵2mg，维持麻醉平衡，BP 160～100/90～100mmHg，控制呼吸14次/分，SPO2 100%，HR 70次/分，体温36.3℃～36.7℃，PETCO2 35～40mmHg，每小时查血糖1次，根据血糖结果调节胰岛素剂量0.1～0.3U/(kg·小时)泵注。手术历时1小时40分钟，手术前10分钟停用麻药，术毕静脉推注氟马西尼0.3mg，机控呼吸改为手控呼吸，同时采取缺氧刺激以及气管内吸痰刺激反射，5分钟后患者意识、呼吸未恢复。再次静注氟马西尼0.2mg以及纳络酮0.4mg，半小时后患者意识呼吸仍未恢复。静脉推注阿托品0.5mg+新斯的明0.5mg，同时查血糖15.3mmol/L，血气未见明显异常，故急用胰岛素6U皮下注射，此时血压升至160/100mmHg，给予硝酸甘油4～8μg/(kg·分)泵注调节血压。术后2小时患者仍未苏醒，继续监测血气、血糖、尿糖及尿酮，血气基本正常，血糖89mmol/L，尿糖(++)，尿酮体阴性。继续控制血糖，控制高血压，采取脑保护措施，地塞米松20mg静注，20%甘露醇125ml静注，速尿10mg静注，3小时后患者自主呼吸恢复，4小时后患者意识逐渐恢复，此时患者的潮气量350mL/次，呼吸25次/分，血糖9.2mmol/L，SPO295%，带气管导管送入ICU继续观察。术中累计泵入丙泊酚375mg，瑞芬太尼0.45mg，维库溴铵8mg。术中以及术后延迟苏醒时间液体入量：生理盐水1500ml，羟乙基淀粉1000ml，林格氏液1000ml共计3500ml，手术失血约250ml，尿量500ml，出量共计约750ml。4次血糖及血气回报来看血糖控制较好，血气分析基本正常。术后1天随访患者一般情况尚可，各项生命体征平稳，半月后康复出院。
讨 论
一般认为：凡术后＞30分钟不能自主呼唤，不能睁眼和握手，对痛觉刺激无明显反应，即视为苏醒延迟［1～3］。本例患者术毕历时4小时后苏醒，推测其苏醒延迟的原因可能是：①全麻药相对过量：诱导时咪达唑仑4mg，维库溴铵8mg，丙泊酚120mg，舒芬太尼20μg，切皮前静脉注射维库溴铵4mg，而术中血压一直偏高，未用降压药控制血压，而靠加深麻醉维持血压稳定，手术历时1小时40分钟，相对较短，因为老年患者短时间手术使用过量肌松药和麻醉性镇痛药协同作用导致了苏醒延迟，提示应该不断总结经验，密切根据病情、手术的特点和时间的长短合理的选用适量麻醉药，同时术中高血压应选择合适的降压药控制血压，而不应单纯靠加深麻醉来降低血压。②原发病的影响：患者糖尿病史5年，糖尿病急性并发症有：糖尿病酮症酸中毒，高渗性非酮症性高血糖昏迷，术中或术后并发低血糖昏迷。③术中输液多也可能是苏醒延迟的原因，影响麻醉药物的排出：紧迫的手术应在手术同时处理糖尿病症状，而麻醉方法应以在满足手术要求的前提下，致机体最小损伤，理论上按机体的干扰和对代谢影响由小至大的顺序为局麻、部位阻滞、全身麻醉，也可以两者结合的形式来完成手术，互补其短，减少采用单一麻醉对机体的干扰。本例患者术前血糖22.5mmoL/L，对于这种急诊手术，术前应该评估患者的代谢情况，同时注意麻醉期和围术期的管理，通过使用胰岛素。血糖控制在5.6～11.1mmol/L，如血糖＞13.9mmol/L，可静脉输注胰岛素5～10U，血糖＜5.6mmol/L，可加快含糖液的输入。
对于糖尿病患者急诊手术，应该注意以下事项：①根据手术要求，慎重选择麻醉方式，在满足手术要求的情况下尽量选择对机体代谢影响较小的麻醉方式。②因为糖尿病患者对麻醉药物敏感性增高，特别是全麻时应该根据病情酌情减量，对术中出现的高血压、通过合理使用降压药物控制血压，而不应单纯加深麻醉来降低血压。③做好术前准备，应评估代谢情况，除非紧急手术，应短暂推迟手术进行准备，通过使用胰岛素将血糖控制在56～111mmol/L。④加强术中麻醉管理，严密监测生命体征，及时处理并发症。
综上所述，有关全麻苏醒延迟的文献也不胜枚举，这方面的研究也是以后工作的一个突破方向，目前通过回顾性分析麻醉苏醒延迟患者的相关临床资料，结果单因素和多因素线性回归分析均表明，药物过量，呼吸衰竭，代谢絮乱和术前睡眠不足等均为危险因素。在临床实践中，医护人员要增强防范意识，密切观察患者的状况。根据患者存在的危险因素进行干预，以避免和减少术后麻醉苏醒延迟的现象发生。
参考文献
1 郭曲练,姚尚龙,王国林.临床麻醉学.北京:人民卫生出版社,2005:173.
2 牛晓娟,刘炜,孙红芳.舒芬太尼对老患者气管插管时血液动力学的影响.临床麻醉学杂志,2010,26(7):594.
3 缪勇,臧广州.急诊手术麻醉.最新麻醉技术操作规范与新技术应用手册.天津:天津电子出版社,2004:576.
患者，女，67岁，身高156cm，体重65kg，有高血压、糖尿病史5年。入院诊断：急性胆源性胰腺炎、胆囊结石。急诊全麻下行胆囊切除术。术前检查结果显示：BP150/90mmHg，HR79次/分，体温36.9℃，血糖22.5mmol/L，肝肾功能正常，电解质正常，ECG示窦性心律，部分导联ST段压低，余未见明显异常。因患者为急腹症，且血糖控制不理想，可能有隐藏性心脏病，为抢救患者生命。麻醉风险评估ASA Ⅲ级，麻醉方法选择全身麻醉。
麻醉前30分钟，肌肉注射苯巴比妥钠0.1g和阿托品0.5mg，入室后建立静脉通路，监测各项生命体征，胰岛素0.1U/(kg·小时)静脉泵入，心电监测示窦性心律，ST段压低，HR 85次/分，SPO2 96%，BP 150/80mmHg。麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑4mg，维库溴铵8mg，丙泊酚120mg，舒芬太尼20μg，诱导平稳，插管顺利。术中用丙泊酚25mg/小时，瑞芬太尼300μg/小时，静脉泵入，切皮前静脉注射维库溴铵4mg，以后每30分钟静脉注射维库溴铵2mg，维持麻醉平衡，BP 160～100/90～100mmHg，控制呼吸14次/分，SPO2 100%，HR 70次/分，体温36.3℃～36.7℃，PETCO2 35～40mmHg，每小时查血糖1次，根据血糖结果调节胰岛素剂量0.1～0.3U/(kg·小时)泵注。手术历时1小时40分钟，手术前10分钟停用麻药，术毕静脉推注氟马西尼0.3mg，机控呼吸改为手控呼吸，同时采取缺氧刺激以及气管内吸痰刺激反射，5分钟后患者意识、呼吸未恢复。再次静注氟马西尼0.2mg以及纳络酮0.4mg，半小时后患者意识呼吸仍未恢复。静脉推注阿托品0.5mg+新斯的明0.5mg，同时查血糖15.3mmol/L，血气未见明显异常，故急用胰岛素6U皮下注射，此时血压升至160/100mmHg，给予硝酸甘油4～8μg/(kg·分)泵注调节血压。术后2小时患者仍未苏醒，继续监测血气、血糖、尿糖及尿酮，血气基本正常，血糖89mmol/L，尿糖(++)，尿酮体阴性。继续控制血糖，控制高血压，采取脑保护措施，地塞米松20mg静注，20%甘露醇125ml静注，速尿10mg静注，3小时后患者自主呼吸恢复，4小时后患者意识逐渐恢复，此时患者的潮气量350mL/次，呼吸25次/分，血糖9.2mmol/L，SPO295%，带气管导管送入ICU继续观察。术中累计泵入丙泊酚375mg，瑞芬太尼0.45mg，维库溴铵8mg。术中以及术后延迟苏醒时间液体入量：生理盐水1500ml，羟乙基淀粉1000ml，林格氏液1000ml共计3500ml，手术失血约250ml，尿量500ml，出量共计约750ml。4次血糖及血气回报来看血糖控制较好，血气分析基本正常。术后1天随访患者一般情况尚可，各项生命体征平稳，半月后康复出院。
讨 论
一般认为：凡术后＞30分钟不能自主呼唤，不能睁眼和握手，对痛觉刺激无明显反应，即视为苏醒延迟［1～3］。本例患者术毕历时4小时后苏醒，推测其苏醒延迟的原因可能是：①全麻药相对过量：诱导时咪达唑仑4mg，维库溴铵8mg，丙泊酚120mg，舒芬太尼20μg，切皮前静脉注射维库溴铵4mg，而术中血压一直偏高，未用降压药控制血压，而靠加深麻醉维持血压稳定，手术历时1小时40分钟，相对较短，因为老年患者短时间手术使用过量肌松药和麻醉性镇痛药协同作用导致了苏醒延迟，提示应该不断总结经验，密切根据病情、手术的特点和时间的长短合理的选用适量麻醉药，同时术中高血压应选择合适的降压药控制血压，而不应单纯靠加深麻醉来降低血压。②原发病的影响：患者糖尿病史5年，糖尿病急性并发症有：糖尿病酮症酸中毒，高渗性非酮症性高血糖昏迷，术中或术后并发低血糖昏迷。③术中输液多也可能是苏醒延迟的原因，影响麻醉药物的排出：紧迫的手术应在手术同时处理糖尿病症状，而麻醉方法应以在满足手术要求的前提下，致机体最小损伤，理论上按机体的干扰和对代谢影响由小至大的顺序为局麻、部位阻滞、全身麻醉，也可以两者结合的形式来完成手术，互补其短，减少采用单一麻醉对机体的干扰。本例患者术前血糖22.5mmoL/L，对于这种急诊手术，术前应该评估患者的代谢情况，同时注意麻醉期和围术期的管理，通过使用胰岛素。血糖控制在5.6～11.1mmol/L，如血糖＞13.9mmol/L，可静脉输注胰岛素5～10U，血糖＜5.6mmol/L，可加快含糖液的输入。
对于糖尿病患者急诊手术，应该注意以下事项：①根据手术要求，慎重选择麻醉方式，在满足手术要求的情况下尽量选择对机体代谢影响较小的麻醉方式。②因为糖尿病患者对麻醉药物敏感性增高，特别是全麻时应该根据病情酌情减量，对术中出现的高血压、通过合理使用降压药物控制血压，而不应单纯加深麻醉来降低血压。③做好术前准备，应评估代谢情况，除非紧急手术，应短暂推迟手术进行准备，通过使用胰岛素将血糖控制在56～111mmol/L。④加强术中麻醉管理，严密监测生命体征，及时处理并发症。
综上所述，有关全麻苏醒延迟的文献也不胜枚举，这方面的研究也是以后工作的一个突破方向，目前通过回顾性分析麻醉苏醒延迟患者的相关临床资料，结果单因素和多因素线性回归分析均表明，药物过量，呼吸衰竭，代谢絮乱和术前睡眠不足等均为危险因素。在临床实践中，医护人员要增强防范意识，密切观察患者的状况。根据患者存在的危险因素进行干预，以避免和减少术后麻醉苏醒延迟的现象发生。
参考文献
1 郭曲练,姚尚龙,王国林.临床麻醉学.北京:人民卫生出版社,2005:173.
2 牛晓娟,刘炜,孙红芳.舒芬太尼对老患者气管插管时血液动力学的影响.临床麻醉学杂志,2010,26(7):594.
3 缪勇,臧广州.急诊手术麻醉.最新麻醉技术操作规范与新技术应用手册.天津:天津电子出版社,2004:576.