论文部分内容阅读
摘 要：探讨外科手术治疗肝内胆管结石的经验。采用回顾性分析方法我院自 2010～2012年肝内胆管结石外科手术治疗 6 3 例，其中行胆总管切开取石 T 管引流术 4 8 例， 肝左外叶切除 1 0 例， 行左、右肝管或肝门部胆切开整形、胆肠吻合 5 例， 全部病例都进行术中或术后纤维胆道镜检查或取石。结果 全组病例手术治愈出院，术后残石 4 例， 切口感染 5 例，吻合口漏 1 例， 术后随访2 ～7 年以上 5 5 例，其中结石复发 8 例。结论 应要根据患者的情况， 合理地选择手术方式， 彻底清除肝内结石及相应病灶并结合术后综合治疗， 是提高治愈率、减少术后并发症及残石率的关键。
关键词：肝内胆管结石；外科手术；治疗观察
肝内胆管结石是我国常见的胆道疾病，其发生率在我国占胆石症的15%～30%，其病程易迁延，且反复发作。B超、CT、PTC等的问世对该病的诊断已不太困难，但由于取石困难，术后易复发，其治疗方法一直是困扰肝胆外科医生的一个难题，为了进一步提高其疗效，我们进行了多年的临床研究，积累了一定的临床经验。现就2010～2013年收治的63例病人作一分析报告如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
全组63例，男27例，女36例；年龄14～76岁，平均年龄47岁。合并肝外胆管结石35例，合并胆管狭窄5例，肝左叶多发性结石合并纤维化10例，全组患者均经B 超或CT和手术证实。
1.2手术方法与方式
本组60例，其中肝内胆管结石不伴有胆管狭窄和肝叶萎缩者48例，我们采用高位胆管切开T管引流术；10例左肝外叶萎缩以及左肝外叶肝管多发性结石不能取出，则加作肝左外侧叶切除术；5例行左、右肝管或肝门部胆切开整形、胆肠吻合术；全部病例都进行术中或术后纤维胆道镜检查或取石。
2.结果
全组病例均经手术治愈出院，术后残石4例，合并切口感染5例吻合口漏1例，术后随访2～7年以上55例，复查为采用B超检查，结石复发8例。
3.讨论
3.1术前定位诊断是基础。
术前定位诊断，即对整个胆道系统有一个全面了解，明确肝内胆管结石及狭窄的位置和分布情况，对手术方案的制定至关重要。B超、PTC、ERCP、T管胆道造影及MRCP是目前的主要诊断手段。
3.2合理地选择手术方式是关键。
目前认为肝内胆管结石比较理想的治疗策略是要解除狭窄，取出结石，通畅引流。经肝门胆管切开T管引流术是基本术式。已成为当前治疗肝内胆管结石并狭窄的主要手段之一。术中我们采用边缝、边扎、边牵、边切、穿刺、引导的方针。以生理盐水加压反复冲洗，疗效明显且较安全。胆肠吻合内引流术宜作为遗留肝胆道病变的补救措施，是在解除了胆道内梗阻、去除了肝内病灶之后，为通畅胆肠间胆液流通而采取的措施，本组5例行左、右肝管或肝门部胆切开整形、胆肠吻合术而有1例发生吻合口瘘，故术中应引起注意，并遵循以下基本原则：①保证吻合足够大，一般应大于2.5cm，以确保引流通畅；②确认吻合口以上胆管无狭窄和梗阻；③用可吸收缝线采用胆管粘膜对空肠粘膜间断一层缝合，以减少吻合口瘢痕形成及内翻过多致吻合口狭窄。④常规放置粗径“T”管或“U”管。肝叶切除术被认为是最彻底的根治手术，其能足够地清除有病变及狭窄伴扩张的胆管，可消除结石来源。本组10例采取肝叶切除术且无一例结石复发。但应严格掌握其适应症①肝脏明显萎缩或纤维化，无正常功能。②二级以上肝管狭窄。③合并胆瘘并形成脓肿。④合并胆道出血。⑤恶变。⑥为显露肝门而切除肿大的肝脏。而纤维胆道镜取石术使胆管结石的治疗有了全新的发展。术中应用纤胆镜，直视下看清肝内胆管结石的分布、大小和胆管狭窄的情况，并可进入扩张的Ⅲ～Ⅳ级胆管，哪里有结石和胆管狭窄就能到达哪里取石和进行胆管扩张治疗，起到外科手术起不到的作用。纤胆镜取石疗效高，结石取净率达97%。术后应用纤胆镜检查肝内外胆管外科治疗的情况，取净残余结石，进行肝内胆管狭窄的胆镜治疗。因此我们常规在术中或术后行纤维胆道镜检查或取石。
3.3术后残留结石的预防
结石残留为其主要并发症，据国内大宗病例报告手术残留结石达30.36%。术后残留结石的发生除与结石的分布、数量及种类有关外，还与术前检查不全面、术中探查及手术方式选择不恰当、病情危急不容许长时间探查和做较复杂的手术等因素有关。因此，术前病人常规作各项实验室检查、B超检查和ERCP或PTC检查，了解肝内胆管结石分布、大小和胆管狭窄的情况，拟定手术方案。当临床表现与首次B超检查结果不符合，应多次B 超复查，必要时行CT检查，以利于选择正确的术式，降低术后残留结石发生率。术中应细心探查，尤其是对于尾叶胆管支的探查，以防结石残留。而术中胆道造影可降低残留结石的发生。术后给予中药排石汤以增加排石频率，松弛oddis括约肌及促进十二指肠蠕动的作用，以达到促进排胆作用。
参考文献：
[1]刘祖明.肝内胆管结石的定位诊断及术式选择.肝胆外科杂志，2000，
8（l）：51.
[2]朱卫东，汤辉煌.肝切除治疗肝胆管结石（附285例报告）[J].中国现代医
学杂志，2003，13（4）：85-88.
[3]张宝善.肝内残余结石的胆镜治疗.实用外科杂志，1991，11（11）：566.
[4]施维棉.主编.胆道外科学.肝内胆管结石手术方式选择.上海：上海科学技术出版社，1994.163.
[5]杨伟军.术中胆道造影的临床应用[J].肝胆外科杂志，2000，12（3）：153.
关键词：肝内胆管结石；外科手术；治疗观察
肝内胆管结石是我国常见的胆道疾病，其发生率在我国占胆石症的15%～30%，其病程易迁延，且反复发作。B超、CT、PTC等的问世对该病的诊断已不太困难，但由于取石困难，术后易复发，其治疗方法一直是困扰肝胆外科医生的一个难题，为了进一步提高其疗效，我们进行了多年的临床研究，积累了一定的临床经验。现就2010～2013年收治的63例病人作一分析报告如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
全组63例，男27例，女36例；年龄14～76岁，平均年龄47岁。合并肝外胆管结石35例，合并胆管狭窄5例，肝左叶多发性结石合并纤维化10例，全组患者均经B 超或CT和手术证实。
1.2手术方法与方式
本组60例，其中肝内胆管结石不伴有胆管狭窄和肝叶萎缩者48例，我们采用高位胆管切开T管引流术；10例左肝外叶萎缩以及左肝外叶肝管多发性结石不能取出，则加作肝左外侧叶切除术；5例行左、右肝管或肝门部胆切开整形、胆肠吻合术；全部病例都进行术中或术后纤维胆道镜检查或取石。
2.结果
全组病例均经手术治愈出院，术后残石4例，合并切口感染5例吻合口漏1例，术后随访2～7年以上55例，复查为采用B超检查，结石复发8例。
3.讨论
3.1术前定位诊断是基础。
术前定位诊断，即对整个胆道系统有一个全面了解，明确肝内胆管结石及狭窄的位置和分布情况，对手术方案的制定至关重要。B超、PTC、ERCP、T管胆道造影及MRCP是目前的主要诊断手段。
3.2合理地选择手术方式是关键。
目前认为肝内胆管结石比较理想的治疗策略是要解除狭窄，取出结石，通畅引流。经肝门胆管切开T管引流术是基本术式。已成为当前治疗肝内胆管结石并狭窄的主要手段之一。术中我们采用边缝、边扎、边牵、边切、穿刺、引导的方针。以生理盐水加压反复冲洗，疗效明显且较安全。胆肠吻合内引流术宜作为遗留肝胆道病变的补救措施，是在解除了胆道内梗阻、去除了肝内病灶之后，为通畅胆肠间胆液流通而采取的措施，本组5例行左、右肝管或肝门部胆切开整形、胆肠吻合术而有1例发生吻合口瘘，故术中应引起注意，并遵循以下基本原则：①保证吻合足够大，一般应大于2.5cm，以确保引流通畅；②确认吻合口以上胆管无狭窄和梗阻；③用可吸收缝线采用胆管粘膜对空肠粘膜间断一层缝合，以减少吻合口瘢痕形成及内翻过多致吻合口狭窄。④常规放置粗径“T”管或“U”管。肝叶切除术被认为是最彻底的根治手术，其能足够地清除有病变及狭窄伴扩张的胆管，可消除结石来源。本组10例采取肝叶切除术且无一例结石复发。但应严格掌握其适应症①肝脏明显萎缩或纤维化，无正常功能。②二级以上肝管狭窄。③合并胆瘘并形成脓肿。④合并胆道出血。⑤恶变。⑥为显露肝门而切除肿大的肝脏。而纤维胆道镜取石术使胆管结石的治疗有了全新的发展。术中应用纤胆镜，直视下看清肝内胆管结石的分布、大小和胆管狭窄的情况，并可进入扩张的Ⅲ～Ⅳ级胆管，哪里有结石和胆管狭窄就能到达哪里取石和进行胆管扩张治疗，起到外科手术起不到的作用。纤胆镜取石疗效高，结石取净率达97%。术后应用纤胆镜检查肝内外胆管外科治疗的情况，取净残余结石，进行肝内胆管狭窄的胆镜治疗。因此我们常规在术中或术后行纤维胆道镜检查或取石。
3.3术后残留结石的预防
结石残留为其主要并发症，据国内大宗病例报告手术残留结石达30.36%。术后残留结石的发生除与结石的分布、数量及种类有关外，还与术前检查不全面、术中探查及手术方式选择不恰当、病情危急不容许长时间探查和做较复杂的手术等因素有关。因此，术前病人常规作各项实验室检查、B超检查和ERCP或PTC检查，了解肝内胆管结石分布、大小和胆管狭窄的情况，拟定手术方案。当临床表现与首次B超检查结果不符合，应多次B 超复查，必要时行CT检查，以利于选择正确的术式，降低术后残留结石发生率。术中应细心探查，尤其是对于尾叶胆管支的探查，以防结石残留。而术中胆道造影可降低残留结石的发生。术后给予中药排石汤以增加排石频率，松弛oddis括约肌及促进十二指肠蠕动的作用，以达到促进排胆作用。
参考文献：
[1]刘祖明.肝内胆管结石的定位诊断及术式选择.肝胆外科杂志，2000，
8（l）：51.
[2]朱卫东，汤辉煌.肝切除治疗肝胆管结石（附285例报告）[J].中国现代医
学杂志，2003，13（4）：85-88.
[3]张宝善.肝内残余结石的胆镜治疗.实用外科杂志，1991，11（11）：566.
[4]施维棉.主编.胆道外科学.肝内胆管结石手术方式选择.上海：上海科学技术出版社，1994.163.
[5]杨伟军.术中胆道造影的临床应用[J].肝胆外科杂志，2000，12（3）：153.