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[摘要] 目的 研究在綜合治疗的基础脏器上早期连续性静脉-静脉血液滤过治疗感染患者，对于炎症介质清除及功能保护，为临床感染疾病更好的治疗提供依据。 方法 回顾性分析诊断为感染的患者115例，所有患者均经过连续性血液滤过治疗，比较治疗前后血炎症介质、降钙素原（procalcitonin，PCT）、C反应蛋白、白介素1、白介素6、白介素10、肿瘤坏死因子、血红蛋白、血小板含量的变化，肝肾功能及乳酸的变化。 结果 患者经首次连续静脉-静脉血液滤过治疗24 h后，炎症指标 C反应蛋白（CRP）、血小板（Plt）明显下降，差异有统计学意义（P<0.05）。降钙素原（PCT）、血红蛋白（Hb）也有下降，差异无统计学意义（P>0.05）。APACHE-Ⅱ及 MODS 评分下降，差异有统计学意义（P<0.05）。经滤过治疗48 h后，各项指标均有明显降低（P<0.05），尿素氮含量也有减少，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗前后血炎症因子血IL-1，IL-6，IL-10，TNF-α比较，治疗24 h后较治疗前指标下降，差异有统计学意义（P<0.05），48 h后较治疗前有明显下降，差异有统计学意义（P<0.01）。 结论 通过连续性静脉-静脉血液滤过治疗可清除炎症介质，减轻炎症反应，减少器官功能损害，降低病死率，但有破坏血液成分的并发症。
[关键词] 连续性静脉-静脉血液滤过；多器官功能障碍综合征；炎症因子；脓毒症；血液成份
[中图分类号] R657.51 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）19-0079-04
[Abstract] Objective To study the effect of early continuous veno-venous hemofiltration therapy on the basis of comprehensive treatment in the treatment of inflammatory media removal and functional protection， and to provide a basis for the better treatment of clinical infection. Methods A total of 115 patients diagnosed with infection were retrospectively analyzed， and all patients were subjected to continuous hemofiltration therapy.The changes of blood inflammatory mediators， proccalcitonin（PCT）， C-reactive protein， interleukin 1， interleukin 6， interleukin 10， tumor necrosis factor， hemoglobin and platelet content， and the changes of liver and kidney function and lactic acid between before and after treatment were compared. Results The inflammation index C-reactive protein （CRP） and platelet （Plt） significantly decreased after 24 hours of continuous veno-venous hemofiltration at the first time（P<0.05）， and the difference was statistically significant. Calcitonin （PCT） and hemoglobin （Hb） also decreased ， and the difference was not statistically significant（P>0.05）. APACHE-Ⅱand MODS scores decreased， with statistically significant difference（P<0.05）. After 48 hours of filtration treatment， the indexes significantly decreased（P<0.05）， and the content of urea nitrogen also decreased，with no statistically significant difference（P>0.05）. The blood inflammatory factors including serum IL-1， IL-6， IL-10 and TNF-α were measured before and after treatment，the indicators after 24 hours of treatment were lower than before treatment，with statistically significant differences（P<0.05）； and the indicators after 48 hours of treatment were lower than before treatment， with highly statistically significant differences（P<0.01）. Conclusion Continuous veno-venous hemofiltration treatment can clear the inflammatory mediators， and can reduce the inflammatory reaction， organ function damage and the mortality， but it has a complication of damaging blood components. [Key words] Continuous veno-venous hemofiltration； Multiple organ dysfunction syndrome； Inflammatory factor； Sepsis； Blood component
EICU收住患者往往病情危重，生命体征不稳定，感染是监护病房常见病、并发症，或者是其他疾病的合并症。致病菌种类繁杂、毒力强，而且大部分患者抵抗力差，疾病发病急，进展较快。临床上感染严重的患者除原发病器官本身功能损害，常同时合并有其他器官功能损害，致病细菌以及其产生的毒素可从原发局部感染部位短时间内扩散进入血液循环，逐渐进入全身系统，进而引起全身感染及各脏器受损的临床症状[1]。感染严重的患者各系统损害往往较重，如果在早期能及时采取有效治疗措施可明显降低患者的病死率，否则可能进一步发展成为脓毒症休克、多器官功能障碍综合征（MODS）等严重并发症[2，3]。据文献报道，大部分炎症介质在脓毒症及脓毒症休克的致病中发挥尤其重要的作用，我科对严重感染患者早期就采取连续静脉-静脉血液滤过治疗，目前已取得很明显的治疗效果，但是目前对于清除炎症介质及对血液成份具体作用的机制不十分清楚，有待进一步研究[4]。本文通过我科治疗的部分患者资料进行整理分析，进一步研究连续性血液净化治疗严重感染患者后血液成份及炎症指标的变化。
1 资料与方法
1.1一般资料
研究对象收集时间为 2013 年 3 月～2016年3月，均为杭州师范大学附属医院急诊重症监护病房收治的严重感染患者，均在常规治疗基础上进行连续性静脉-静脉血液滤过治疗，共115例，男 61例，女54例，年龄 32～89岁，平均（58.5±12.6）岁。其中原发疾病为社区获得性肺炎89例，胆囊、胆总管感染8例，胃、肠道感染5例，泌尿道感染4例，重症胰腺炎3例，其他部位感染6例。其中肝功能异常51例，占44.3%，肾功能异常67例，占58.3%。
1.2 纳入及排除标准
纳入标准：所有患者血常规白细胞计数均（WBC）>10×109/L，C反应蛋白（CRP）>10 mg/L，降钙素原（PCT）>0.5 μg/L，伴有相应感染部位的症状及辅助检查阳性结果[5]。排除标准：既往患有免疫系统疾病、肿瘤及血液系统疾病的患者，治疗中出现明显消化道出血大于400 mL或穿刺部位明显血肿出血的患者除外。
1.3 治疗方法
分时间段按要求采集外周静脉血标本，及时送化验室进行相关检验，入选的全部患者都在入院后及时治疗原发疾病的同时进行连续静脉静-脉血液滤过治疗，每位患者均持续血滤过治疗48 h以上。具体方法为：常规行右侧股静脉穿刺置入双腔管并建立血管通路，机器为Aquarius，血液滤器型号MEDIVATORS HF1200，模式选择CVVHDF，血流速度设定为180～220 mL/min，置换液置换方式均采取后稀释法输入，速度为1.5～2 L/h，治疗过程中采取低分子肝素抗凝，每4～6 h静脉给予低分子肝素5000～10000 u，根據凝血进行调整。48 h以上出现跨膜压升高、滤器出现超滤能力下降或出现明显血凝块及时更换滤器[6]。
1.4观察指标
分别在治疗前，首次治疗24 h后、48 h后抽血送化验，检测记录患者血中炎症指标，如降钙素原（PCT）、C反应蛋白（CRP）、白细胞介素1（IL-1）、白细胞介素6（IL-6）、白细胞介素10（IL-10）、肿瘤坏死因子（TNF-α）、乳酸、血红蛋白（Hb）、血小板（Plt）含量变化；测定肝功能指标，如天冬氨酸转氨酶（AST）、血清碱性磷酸酶（ALP）、丙氨酸转氨酶（ALT）、血清胆红素；肾功能指标，如肌酐、尿素氮，并用 APACHE-Ⅱ及 MODS 评分来判断患者病情严重程度变化。
1.4 统计学方法
所有数据资料处理全部通过 SPSS17.0 统计学软件进行分析，计量资料应用均数±标准差（x±s）来表示，比较采用t检验，计数资料以[（n%）]表示，比较采用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1患者入院时各项指标与首次连续血液滤过治疗24 h后的结果比较
患者经首次连续血液滤过治疗24 h后，炎症指标 C反应蛋白（CRP）、血小板（Plt）明显下降（P<0.05），降钙素原（PCT）、血红蛋白（Hb）也有下降，但差异无统计学意义（P>0.05）。APACHE-Ⅱ及 MODS 评分下降，差异有统计学意义（P<0.05），见表 1。
2.2 患者入院时各项指标与首次连续血液滤过治疗48 h后的结果比较
患者经首次连续血液滤过治疗48 h后，炎症指标 PCT、CRP明显下降（P<0.05），血红蛋白（Hb）、血小板（Plt）有下降，差异有统计学意义（P<0.05）。APACHE-Ⅱ及 MODS 评分下降，差异有统计学意义（P<0.05），见表 1。
2.3患者治疗前器官功能情况与治疗48 h后比较
部分严重感染的患者在入院前已存在一定程度的肝、肾功能损害，表现为肝功能、肾功能指标的异常（ALT、AST、ALP、肌酐及尿素氮等均高于正常），经血液滤过治疗48 h后，上述反映肝肾功能各项指标均有明显降低（P<0.05），尿素氮含量也有减少，但差异无统计学意义（P>0.05），见表2。
2.4治疗前后血炎症因子血IL-1，IL-6，IL-10，TNF-α比较
治疗24 h后与治疗前比较，血IL-1，IL-6，IL-10，TNF-α指标下降，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗48 h后与治疗前比较，血IL-1，IL-6，IL-10，TNF-α明显下降，差异有高度统计学意义（P<0.01）。见表3。 3 讨论
感染性疾病在EICU占有很大的比例，往往发展迅速，严症介质快速上升导致脏器功能损害，临床上治疗困难，调查显示感染导致脓毒症、致多脏器功能障碍病死率达60%[7-8]。主要以全身炎症反应和器官灌注不足为临床表现，逐渐加重最终发展为受损器官功能不全，但可因致病菌种的差异，表现亦有不同[9]。目前对于其具体发病机制仍不完全明确。近年来国内外大量文献资料显示连续血液滤过治疗在感染患者中炎症介质清除方面具有很明确的效果，尤其是早期应用，效果更理想，但对于这种治疗方法与炎症指标降低的关系不甚明了[10]。此研究以我院急诊重症监护室收住的部分感染患者为研究对象，监测早期进行连续性血液滤过治疗对感染患者血中部分炎症指标、炎症介质、脏器功能及血液部分成份的影响。病原菌大量繁殖导致感染加重，严重感染时机体可产生大量的毒素以及感染诱发的各种细胞因子等，从而可诱发机体炎症反应过度，炎症反应和抗炎症反应失调，导致机体免疫系统紊乱、代谢微循环系统及凝血/纤溶系统障碍，最终发展成脓毒症休克和多器官功能障碍综合征。脓毒症最常见的是合并急性肾功能衰竭，一旦合并往往预后极差[11-14]。理论上阻断炎症反应，中和或清除循环中的炎症介质，能阻止感染患者向更严重的病情发展，并能改善患者的预后[15]。连续肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）因为可以非特异性地清除循环中的炎症介质，而被提出用于重症感染及MODS患者的治疗[16]。CRRT在一定程度上清除炎症介质，调节机体的免疫，重建免疫平衡。但既往的研究发现，传统剂量的CRRT对中分子炎症介质的清除不充分[17]。
本研究经血液滤过治疗24 h后，静脉血中PCT较治疗前有下降，但差异无统计学意义（P>0.05）；CRP与治疗前比较明显下降，差异有统计学意义（P<0.05）；Plt下降明显，差异有统计学意义（P<0.05）；Hb有所下降，但差异无统计学意义（P>0.05）。48 h后与治疗前比较，差异均有统计学意义（P<0.05），原因是血液滤过系统的动力系统滚压泵擠压及管路对血液成份的破坏，同时血液通过滤器时也会有破坏[18]。据报道，血液通过滤器时对血小板破坏明显，尤其是最初的12～24 h最严重[19]。治疗过程中，对红细胞及血小板的破坏，应引起临床医生高度重视，尽量采取措施降低对血液有形成份的破坏。同时应用肝素抗凝对血小板破坏导致，普通肝素对血液系统的破坏作用强于低分子肝素[20]。对于治疗前存在肝肾功能异常的患者，治疗48 h后与治疗前比较，ALT、AST、总胆红素降低，差异具有统计学意义（P<0.05），代表组织灌注指标乳酸水平明显降低[21]。治疗后APACHE-Ⅱ及 MODS 评分明显降低，患者病死率与APACHE-Ⅱ评分及 MODS评分呈正相关，因此可降低患者的病死率[22]。治疗后患者血炎症介质明显降低，说明通过血液滤过治疗后炎症反应减轻，从而炎症导致的器官功能损害也明显降低。
综上，通过连续血液滤过治疗可清除炎症介质，减轻炎症反应，减少器官功能损害，降低病死率。但亦存在明显血液有形成份的破坏等不良作用，临床上应引起关注。
[参考文献]
[1] 张莉.早期应用持续高容量血液滤过联合血液灌流对严重脓毒症治疗效果观察[J].中华临床医师杂志（电子版），2012，6（14）：3976-3980.
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[4] 茅尧生，吕铁，郑建鹏，等.不同置换量血液滤过对脓毒症患者Toll样受体表达的影响[J].中华急诊医学杂志，2009，18（10）：1047-1051.
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[22] 刘慧林，刘桂花.脓毒症患者降钙素原与APACHE-Ⅱ评分的相关性探讨[J].中华急诊医学杂志.2012，21（4）：371-374.
（收稿日期：2017-03-14）
[关键词] 连续性静脉-静脉血液滤过；多器官功能障碍综合征；炎症因子；脓毒症；血液成份
[中图分类号] R657.51 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）19-0079-04
[Abstract] Objective To study the effect of early continuous veno-venous hemofiltration therapy on the basis of comprehensive treatment in the treatment of inflammatory media removal and functional protection， and to provide a basis for the better treatment of clinical infection. Methods A total of 115 patients diagnosed with infection were retrospectively analyzed， and all patients were subjected to continuous hemofiltration therapy.The changes of blood inflammatory mediators， proccalcitonin（PCT）， C-reactive protein， interleukin 1， interleukin 6， interleukin 10， tumor necrosis factor， hemoglobin and platelet content， and the changes of liver and kidney function and lactic acid between before and after treatment were compared. Results The inflammation index C-reactive protein （CRP） and platelet （Plt） significantly decreased after 24 hours of continuous veno-venous hemofiltration at the first time（P<0.05）， and the difference was statistically significant. Calcitonin （PCT） and hemoglobin （Hb） also decreased ， and the difference was not statistically significant（P>0.05）. APACHE-Ⅱand MODS scores decreased， with statistically significant difference（P<0.05）. After 48 hours of filtration treatment， the indexes significantly decreased（P<0.05）， and the content of urea nitrogen also decreased，with no statistically significant difference（P>0.05）. The blood inflammatory factors including serum IL-1， IL-6， IL-10 and TNF-α were measured before and after treatment，the indicators after 24 hours of treatment were lower than before treatment，with statistically significant differences（P<0.05）； and the indicators after 48 hours of treatment were lower than before treatment， with highly statistically significant differences（P<0.01）. Conclusion Continuous veno-venous hemofiltration treatment can clear the inflammatory mediators， and can reduce the inflammatory reaction， organ function damage and the mortality， but it has a complication of damaging blood components. [Key words] Continuous veno-venous hemofiltration； Multiple organ dysfunction syndrome； Inflammatory factor； Sepsis； Blood component
EICU收住患者往往病情危重，生命体征不稳定，感染是监护病房常见病、并发症，或者是其他疾病的合并症。致病菌种类繁杂、毒力强，而且大部分患者抵抗力差，疾病发病急，进展较快。临床上感染严重的患者除原发病器官本身功能损害，常同时合并有其他器官功能损害，致病细菌以及其产生的毒素可从原发局部感染部位短时间内扩散进入血液循环，逐渐进入全身系统，进而引起全身感染及各脏器受损的临床症状[1]。感染严重的患者各系统损害往往较重，如果在早期能及时采取有效治疗措施可明显降低患者的病死率，否则可能进一步发展成为脓毒症休克、多器官功能障碍综合征（MODS）等严重并发症[2，3]。据文献报道，大部分炎症介质在脓毒症及脓毒症休克的致病中发挥尤其重要的作用，我科对严重感染患者早期就采取连续静脉-静脉血液滤过治疗，目前已取得很明显的治疗效果，但是目前对于清除炎症介质及对血液成份具体作用的机制不十分清楚，有待进一步研究[4]。本文通过我科治疗的部分患者资料进行整理分析，进一步研究连续性血液净化治疗严重感染患者后血液成份及炎症指标的变化。
1 资料与方法
1.1一般资料
研究对象收集时间为 2013 年 3 月～2016年3月，均为杭州师范大学附属医院急诊重症监护病房收治的严重感染患者，均在常规治疗基础上进行连续性静脉-静脉血液滤过治疗，共115例，男 61例，女54例，年龄 32～89岁，平均（58.5±12.6）岁。其中原发疾病为社区获得性肺炎89例，胆囊、胆总管感染8例，胃、肠道感染5例，泌尿道感染4例，重症胰腺炎3例，其他部位感染6例。其中肝功能异常51例，占44.3%，肾功能异常67例，占58.3%。
1.2 纳入及排除标准
纳入标准：所有患者血常规白细胞计数均（WBC）>10×109/L，C反应蛋白（CRP）>10 mg/L，降钙素原（PCT）>0.5 μg/L，伴有相应感染部位的症状及辅助检查阳性结果[5]。排除标准：既往患有免疫系统疾病、肿瘤及血液系统疾病的患者，治疗中出现明显消化道出血大于400 mL或穿刺部位明显血肿出血的患者除外。
1.3 治疗方法
分时间段按要求采集外周静脉血标本，及时送化验室进行相关检验，入选的全部患者都在入院后及时治疗原发疾病的同时进行连续静脉静-脉血液滤过治疗，每位患者均持续血滤过治疗48 h以上。具体方法为：常规行右侧股静脉穿刺置入双腔管并建立血管通路，机器为Aquarius，血液滤器型号MEDIVATORS HF1200，模式选择CVVHDF，血流速度设定为180～220 mL/min，置换液置换方式均采取后稀释法输入，速度为1.5～2 L/h，治疗过程中采取低分子肝素抗凝，每4～6 h静脉给予低分子肝素5000～10000 u，根據凝血进行调整。48 h以上出现跨膜压升高、滤器出现超滤能力下降或出现明显血凝块及时更换滤器[6]。
1.4观察指标
分别在治疗前，首次治疗24 h后、48 h后抽血送化验，检测记录患者血中炎症指标，如降钙素原（PCT）、C反应蛋白（CRP）、白细胞介素1（IL-1）、白细胞介素6（IL-6）、白细胞介素10（IL-10）、肿瘤坏死因子（TNF-α）、乳酸、血红蛋白（Hb）、血小板（Plt）含量变化；测定肝功能指标，如天冬氨酸转氨酶（AST）、血清碱性磷酸酶（ALP）、丙氨酸转氨酶（ALT）、血清胆红素；肾功能指标，如肌酐、尿素氮，并用 APACHE-Ⅱ及 MODS 评分来判断患者病情严重程度变化。
1.4 统计学方法
所有数据资料处理全部通过 SPSS17.0 统计学软件进行分析，计量资料应用均数±标准差（x±s）来表示，比较采用t检验，计数资料以[（n%）]表示，比较采用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1患者入院时各项指标与首次连续血液滤过治疗24 h后的结果比较
患者经首次连续血液滤过治疗24 h后，炎症指标 C反应蛋白（CRP）、血小板（Plt）明显下降（P<0.05），降钙素原（PCT）、血红蛋白（Hb）也有下降，但差异无统计学意义（P>0.05）。APACHE-Ⅱ及 MODS 评分下降，差异有统计学意义（P<0.05），见表 1。
2.2 患者入院时各项指标与首次连续血液滤过治疗48 h后的结果比较
患者经首次连续血液滤过治疗48 h后，炎症指标 PCT、CRP明显下降（P<0.05），血红蛋白（Hb）、血小板（Plt）有下降，差异有统计学意义（P<0.05）。APACHE-Ⅱ及 MODS 评分下降，差异有统计学意义（P<0.05），见表 1。
2.3患者治疗前器官功能情况与治疗48 h后比较
部分严重感染的患者在入院前已存在一定程度的肝、肾功能损害，表现为肝功能、肾功能指标的异常（ALT、AST、ALP、肌酐及尿素氮等均高于正常），经血液滤过治疗48 h后，上述反映肝肾功能各项指标均有明显降低（P<0.05），尿素氮含量也有减少，但差异无统计学意义（P>0.05），见表2。
2.4治疗前后血炎症因子血IL-1，IL-6，IL-10，TNF-α比较
治疗24 h后与治疗前比较，血IL-1，IL-6，IL-10，TNF-α指标下降，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗48 h后与治疗前比较，血IL-1，IL-6，IL-10，TNF-α明显下降，差异有高度统计学意义（P<0.01）。见表3。 3 讨论
感染性疾病在EICU占有很大的比例，往往发展迅速，严症介质快速上升导致脏器功能损害，临床上治疗困难，调查显示感染导致脓毒症、致多脏器功能障碍病死率达60%[7-8]。主要以全身炎症反应和器官灌注不足为临床表现，逐渐加重最终发展为受损器官功能不全，但可因致病菌种的差异，表现亦有不同[9]。目前对于其具体发病机制仍不完全明确。近年来国内外大量文献资料显示连续血液滤过治疗在感染患者中炎症介质清除方面具有很明确的效果，尤其是早期应用，效果更理想，但对于这种治疗方法与炎症指标降低的关系不甚明了[10]。此研究以我院急诊重症监护室收住的部分感染患者为研究对象，监测早期进行连续性血液滤过治疗对感染患者血中部分炎症指标、炎症介质、脏器功能及血液部分成份的影响。病原菌大量繁殖导致感染加重，严重感染时机体可产生大量的毒素以及感染诱发的各种细胞因子等，从而可诱发机体炎症反应过度，炎症反应和抗炎症反应失调，导致机体免疫系统紊乱、代谢微循环系统及凝血/纤溶系统障碍，最终发展成脓毒症休克和多器官功能障碍综合征。脓毒症最常见的是合并急性肾功能衰竭，一旦合并往往预后极差[11-14]。理论上阻断炎症反应，中和或清除循环中的炎症介质，能阻止感染患者向更严重的病情发展，并能改善患者的预后[15]。连续肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）因为可以非特异性地清除循环中的炎症介质，而被提出用于重症感染及MODS患者的治疗[16]。CRRT在一定程度上清除炎症介质，调节机体的免疫，重建免疫平衡。但既往的研究发现，传统剂量的CRRT对中分子炎症介质的清除不充分[17]。
本研究经血液滤过治疗24 h后，静脉血中PCT较治疗前有下降，但差异无统计学意义（P>0.05）；CRP与治疗前比较明显下降，差异有统计学意义（P<0.05）；Plt下降明显，差异有统计学意义（P<0.05）；Hb有所下降，但差异无统计学意义（P>0.05）。48 h后与治疗前比较，差异均有统计学意义（P<0.05），原因是血液滤过系统的动力系统滚压泵擠压及管路对血液成份的破坏，同时血液通过滤器时也会有破坏[18]。据报道，血液通过滤器时对血小板破坏明显，尤其是最初的12～24 h最严重[19]。治疗过程中，对红细胞及血小板的破坏，应引起临床医生高度重视，尽量采取措施降低对血液有形成份的破坏。同时应用肝素抗凝对血小板破坏导致，普通肝素对血液系统的破坏作用强于低分子肝素[20]。对于治疗前存在肝肾功能异常的患者，治疗48 h后与治疗前比较，ALT、AST、总胆红素降低，差异具有统计学意义（P<0.05），代表组织灌注指标乳酸水平明显降低[21]。治疗后APACHE-Ⅱ及 MODS 评分明显降低，患者病死率与APACHE-Ⅱ评分及 MODS评分呈正相关，因此可降低患者的病死率[22]。治疗后患者血炎症介质明显降低，说明通过血液滤过治疗后炎症反应减轻，从而炎症导致的器官功能损害也明显降低。
综上，通过连续血液滤过治疗可清除炎症介质，减轻炎症反应，减少器官功能损害，降低病死率。但亦存在明显血液有形成份的破坏等不良作用，临床上应引起关注。
[参考文献]
[1] 张莉.早期应用持续高容量血液滤过联合血液灌流对严重脓毒症治疗效果观察[J].中华临床医师杂志（电子版），2012，6（14）：3976-3980.
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（收稿日期：2017-03-14）