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【摘要】目的 探讨颅脑损伤围手术期的护理体会。方法 术前的皮肤准备、心里护理及完善各项常规检查和病情观察是患者手术顺利进行的前提,术后密切观察生命体征变化及保持呼吸道通畅、加强营养饮食和切口与外引流的护理、控制颅内压和脑水肿、做好高热的护理等等。结果 100例患者75例全愈、13例出现切口感染经抗感染治疗后全愈、12例重症患者脑疝形成持续高热经抢救无效死亡,治愈率88%。结论 100例患者根据术前术后的不同时间段制定护理计划,采取有效的护理措施,取得了较满意的效果,因此围手术期的精心护理是颅脑损伤顺利康复的保证。
【关键词】颅脑损伤围手术期护理体会
【中图分类号】R174 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2010)01-00-02
颅脑损伤是暴力直接或间接作用于头部引起颅骨及脑组织的损伤。颅脑损伤是常见的创伤,颅脑损伤伤员往往伤情危重,应加强监护观察,防止病情的恶化和并发症的发生。因此,根据术前术后的不同时间段制定护理计划,能有效地防止病情的恶化和并发症的发生,确保患者最大限度地恢复。2005年6月～2009年8月我院创伤科共收治收治100例颅脑损伤患者,现将有关护理体会报告如下:
1 临床资料
男78例,女22例;年龄15～65岁,平均年龄42岁;车祸伤68例,打击伤18例,坠落伤14例。入院时有不同程度意识障碍、头痛、恶心、呕吐、癫痫发作等症状。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 严密观察病人生命体征及意识、瞳孔、肢体活动情况,及时判断病人是否出现休克、脑疝。迅速建立静脉通路,脑疝病人立即静脉快速输入脱水药。积极做好手术前病人的各项工作,留置导尿,备干净头部皮肤,额部手术时剃眉毛,颅后窝手术准备颈部及肩部皮肤。备皮用75%酒精消毒,并戴无菌帽。对开放性颅脑损伤,尤其是贯通伤者,备皮时注意不要将污水流入伤口。配合医生完成手术前的各项准备及必要的检查,如脑血管造影、CT扫描等;另外术前常规检查肝功生化、血常规、凝血四项、胸透、心电图等,对所做的辅助检查应认真向患者讲解其目的及注意事项。凡有休克和呼吸道阻塞的伤员,首先应进行抗休克治疗,并迅速解除呼吸道缺氧。如伤口内出血严重,则应在抗休克的同时,迅速进行手术。重度颅脑损伤病人伴有不同程度意识障碍,应采取侧卧位或半卧位,头偏向一侧,以利于呼吸道分泌物排出,防止呕吐物误吸引起窒息[1]。舌后坠阻塞呼吸道时,应放置导气管或用舌钳将舌拉出,必要时可行气管切开。开放性颅脑损伤应及时清创和常规应用抗生素。有脑脊液耳、鼻漏者要注意保持耳、鼻孔及口腔的清洁,尽可能避免挖鼻孔、打喷嚏和咳嗽,严禁填塞或用水冲洗耳、鼻以及经鼻吸痰和置胃管,以免引起逆行感染[2]。定时测体温,密切观察有无颅内感染征象。
2.1.2 心理护理
鼓励清醒病人提出有关问题,并给予满意的解释。向病人介绍有关知识,如头部损伤的类型、自己的病情、CT检查的结果、治疗措施、护理计划、预期的结果、目前的病情变化等。向病人解释限制探视的原因,即为了减少传染源,避免兴奋引起颅内压增高及血压升高。
2.2 术后护理
2.2.1 生命体征的观察
手术患者回到监护室后,要立即测量血压、脉搏、呼吸、体温,注意保持呼吸道通畅和静脉开放、颅内压、中心静脉压、肺动脉毛细管嵌压的动态监测,要绝对保证导管的通畅和无菌。意识不清或有精神障碍的患者易将导管拨出,必须随时注意防范。
2.2.2 手术后体位
手术后体位的确定首先要考虑病情需要,特别是有利于脑水肿消退和防止并发症的发生。对于有意识障碍或肢体瘫痪的患者,应当定时翻身。清醒患者可自行翻身,但每次翻动幅度不宜过大。脑桥小脑角肿瘤全摘除术后,如体位骤然变动过大,可能引起脑干移位而发生病情骤变,为了有利于控制颅内压和脑水肿,通常采取半卧头部抬高15°～30°[3]。患者处于全身麻醉或昏迷状态时,可采取侧卧位或仰卧位头转向一侧,以防止舌下坠和误吸。外伤后低颅压状态或慢性硬膜下血肿钻孔引流术后,为了有利于脑组织复位和血肿腔闭合,常采取头低脚高体位。为了防止压疮发生,一定要强调定时变换头位和体位。任何开颅手术切口均应避免直接受压,尤其对于施行外减压的切口更应防止直接受压。
2.2.3 保持呼吸道通畅
保持呼吸道通畅的重要性在于保证气体交换和氧供应,常用的方法是侧卧位,放置通气导管,经常检查通气道是否通畅,做好呼痰前后的评估,定时呼痰,以防干扰正常呼吸功能和颅内压突然升高,每次呼痰时间≤15s[4],并避免剧咳,对痰液黏稠者,应给予持续气道温化,每2小时翻身1次,叩背,同时做好口腔护理,经口插管要管理好垫,每12小时更换1次位置,及时清除口腔内分泌物,决定拨管前,应充分清除上呼吸道的痰液。持续低流量吸氧,提高动脉血氧分压,有利于脑水肿消退,降低颅内压。气管切开的患者,吸痰间隔时间应根据患者具体情况而定,原则为听到痰鸣音就要吸痰,要严格遵守无菌操作原则。
2.2.4 观察体温变化
若体温升高,应查明原因,是外科反应热,还是切口感染、颅内感染、肺部感染等。观察呼吸情况,评估患者咳嗽、吞咽反射情况,气道有无分泌物,若有应及时给予翻身扣背,吸痰,保持呼吸道通畅,遵医嘱吸氧。若病人出现烦躁不安、紫绀及呼吸困难,应及时查找原因。
2.2.5 营养饮食护理
术后每日静脉输液量为1500-2000ml[4],不宜过多或过快,以免加重脑水肿与肺水肿。颅脑损伤可导致消化吸收功能减退,肠鸣音恢复后,可用鼻饲给予高蛋白、高热量、高维生素和易于消化的流质,常用混合奶或要素饮食,并用输液泵维持。病人吞咽反射恢复后,即可试行喂食,开始少量饮水,确定吞咽功能正常后,可喂少量流质饮食,逐渐增加,使胃肠功能逐渐适应,防止发生消化不良或腹泻。
2.2.6 手术切口与外引流管的护理
切口与外引流是围手术期的护理重点,如发生感染将增加患者痛苦,因此术后应严密观察伤口渗血、渗液情况。各种引流管要妥善固定,防止脱出,翻身时注意引流管不要扭曲、打折,注意观察引流液的颜色、量,注意引流袋的高度,一般脑室内引流时引流袋固定高度为高出脑室平面大约15cm,硬膜外、皮下引流时引流袋高度与头颅平齐。交接班时要做好标记,不可随意调动引流袋的高度。
2.2.7 控制颅内压和脑水肿
正常颅内压为70～200mmH2O,病理情况下,当颅内压大于200mmH2O时刺激硬脑膜血管或脑神经,临床上患者就产生头痛,压力愈高,头痛愈剧烈。在护理观察中发现患者血压升高,脉搏缓慢或不规则,呼吸深而慢,瞳孔不等大,对反应迟钝或消失,应警惕病情变化,应及时汇报医生并积极给予处理。手术后脑水肿在开颅术后24～48h到高峰,持续14d后逐渐减轻,但部分患者3～4周后才逐渐消退,临床上患者还常伴有眼睑水肿或头皮浮肿,因此术后6h血压平稳者应抬高床头15°～30°[3],持续低流量吸氧,均有利于脑水肿的消退,降低颅内压。
2.2.8 止痛与镇静
切口疼痛,多发生在术后24小时内,给予一般止痛剂即可;颅脑术后不论何种原因导致的头痛,都不宜使用吗啡、度冷丁,因为这些药物可以抑制呼吸,影响气体交换,而且使瞳孔缩小,影响病情观察;术后患者躁动不安,在排除颅内压增高及膀胱充盈等不适后,可使用镇静剂。
2.2.9 高热护理
感染或脑损伤均引起高热,应查明原因。体温高时应及时给予降温,保持体温在正常或接近正常范围内。可采用药物及物理降温。对中枢性高热多以物理降温为主,如酒精擦浴、冰水灌肠、冰水洗胃、温水擦浴或应用冰毯,冰帽降温,必要时行低温、冬眠疗法。
2.2.10 预防并发症的发生
加强基础护理。昏迷病人要注意保暖,定时拍背排痰,清理呼吸道,预防坠积性肺炎。按时翻身,保持床单清洁、干燥,每日按摩骨突部位,做好皮肤护理,防止发生压疮。躁动病人谨慎使用镇静剂,应设专人守护,给予适当约束,防止坠床及意外发生。
2..2.11 切口感染与颅内感染
切口感染,多在术后3～5日发生,患者感切口再度疼痛,局部有明显的红肿、压痛及脓性分泌物;颅内感染,表现为外科热消退后,再次出现高热或术后体温持续升高,伴有头痛、呕吐、意识障碍,甚至出现抽搐等;枕上垫无菌巾,随时更换浸湿的敷料,保持清洁、干燥、无污染。
3 讨论
100例颅脑损伤患者75例全愈、13例出现切口感染经抗感染治疗后全愈、12例重症患者脑疝形成持续高热经抢救无效死亡,治愈率89%。颅脑损伤的手术适应证主要是开放性颅脑损伤、重度脑挫裂伤、较大的颅内血肿和出现脑疝征象的患者,由于颅脑损伤病人的发病较急,变化快而复杂,故护士应密切观察病情变化做好围术期的精心护理,全力挽救病人的生命,保证病人的顺利康复,并取得了良好的效果,值得推广。
参考文献
[1]张春舫,任景坤.护士岗位技能训练[M].北京:人民军医出版社,2008:89.
[2]李学增.外科护理学[M].北京:人民卫生出版社,1989 :376.
[3]崔焱.护理学基础[M].北京:人民卫生出版社,2001:40.
[4]蒋红.神经外科围手术期临床护理[M].上海:复旦大学出版社,2006:48.
作者单位:始兴县人民医院外二科512500
【关键词】颅脑损伤围手术期护理体会
【中图分类号】R174 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2010)01-00-02
颅脑损伤是暴力直接或间接作用于头部引起颅骨及脑组织的损伤。颅脑损伤是常见的创伤,颅脑损伤伤员往往伤情危重,应加强监护观察,防止病情的恶化和并发症的发生。因此,根据术前术后的不同时间段制定护理计划,能有效地防止病情的恶化和并发症的发生,确保患者最大限度地恢复。2005年6月～2009年8月我院创伤科共收治收治100例颅脑损伤患者,现将有关护理体会报告如下:
1 临床资料
男78例,女22例;年龄15～65岁,平均年龄42岁;车祸伤68例,打击伤18例,坠落伤14例。入院时有不同程度意识障碍、头痛、恶心、呕吐、癫痫发作等症状。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 严密观察病人生命体征及意识、瞳孔、肢体活动情况,及时判断病人是否出现休克、脑疝。迅速建立静脉通路,脑疝病人立即静脉快速输入脱水药。积极做好手术前病人的各项工作,留置导尿,备干净头部皮肤,额部手术时剃眉毛,颅后窝手术准备颈部及肩部皮肤。备皮用75%酒精消毒,并戴无菌帽。对开放性颅脑损伤,尤其是贯通伤者,备皮时注意不要将污水流入伤口。配合医生完成手术前的各项准备及必要的检查,如脑血管造影、CT扫描等;另外术前常规检查肝功生化、血常规、凝血四项、胸透、心电图等,对所做的辅助检查应认真向患者讲解其目的及注意事项。凡有休克和呼吸道阻塞的伤员,首先应进行抗休克治疗,并迅速解除呼吸道缺氧。如伤口内出血严重,则应在抗休克的同时,迅速进行手术。重度颅脑损伤病人伴有不同程度意识障碍,应采取侧卧位或半卧位,头偏向一侧,以利于呼吸道分泌物排出,防止呕吐物误吸引起窒息[1]。舌后坠阻塞呼吸道时,应放置导气管或用舌钳将舌拉出,必要时可行气管切开。开放性颅脑损伤应及时清创和常规应用抗生素。有脑脊液耳、鼻漏者要注意保持耳、鼻孔及口腔的清洁,尽可能避免挖鼻孔、打喷嚏和咳嗽,严禁填塞或用水冲洗耳、鼻以及经鼻吸痰和置胃管,以免引起逆行感染[2]。定时测体温,密切观察有无颅内感染征象。
2.1.2 心理护理
鼓励清醒病人提出有关问题,并给予满意的解释。向病人介绍有关知识,如头部损伤的类型、自己的病情、CT检查的结果、治疗措施、护理计划、预期的结果、目前的病情变化等。向病人解释限制探视的原因,即为了减少传染源,避免兴奋引起颅内压增高及血压升高。
2.2 术后护理
2.2.1 生命体征的观察
手术患者回到监护室后,要立即测量血压、脉搏、呼吸、体温,注意保持呼吸道通畅和静脉开放、颅内压、中心静脉压、肺动脉毛细管嵌压的动态监测,要绝对保证导管的通畅和无菌。意识不清或有精神障碍的患者易将导管拨出,必须随时注意防范。
2.2.2 手术后体位
手术后体位的确定首先要考虑病情需要,特别是有利于脑水肿消退和防止并发症的发生。对于有意识障碍或肢体瘫痪的患者,应当定时翻身。清醒患者可自行翻身,但每次翻动幅度不宜过大。脑桥小脑角肿瘤全摘除术后,如体位骤然变动过大,可能引起脑干移位而发生病情骤变,为了有利于控制颅内压和脑水肿,通常采取半卧头部抬高15°～30°[3]。患者处于全身麻醉或昏迷状态时,可采取侧卧位或仰卧位头转向一侧,以防止舌下坠和误吸。外伤后低颅压状态或慢性硬膜下血肿钻孔引流术后,为了有利于脑组织复位和血肿腔闭合,常采取头低脚高体位。为了防止压疮发生,一定要强调定时变换头位和体位。任何开颅手术切口均应避免直接受压,尤其对于施行外减压的切口更应防止直接受压。
2.2.3 保持呼吸道通畅
保持呼吸道通畅的重要性在于保证气体交换和氧供应,常用的方法是侧卧位,放置通气导管,经常检查通气道是否通畅,做好呼痰前后的评估,定时呼痰,以防干扰正常呼吸功能和颅内压突然升高,每次呼痰时间≤15s[4],并避免剧咳,对痰液黏稠者,应给予持续气道温化,每2小时翻身1次,叩背,同时做好口腔护理,经口插管要管理好垫,每12小时更换1次位置,及时清除口腔内分泌物,决定拨管前,应充分清除上呼吸道的痰液。持续低流量吸氧,提高动脉血氧分压,有利于脑水肿消退,降低颅内压。气管切开的患者,吸痰间隔时间应根据患者具体情况而定,原则为听到痰鸣音就要吸痰,要严格遵守无菌操作原则。
2.2.4 观察体温变化
若体温升高,应查明原因,是外科反应热,还是切口感染、颅内感染、肺部感染等。观察呼吸情况,评估患者咳嗽、吞咽反射情况,气道有无分泌物,若有应及时给予翻身扣背,吸痰,保持呼吸道通畅,遵医嘱吸氧。若病人出现烦躁不安、紫绀及呼吸困难,应及时查找原因。
2.2.5 营养饮食护理
术后每日静脉输液量为1500-2000ml[4],不宜过多或过快,以免加重脑水肿与肺水肿。颅脑损伤可导致消化吸收功能减退,肠鸣音恢复后,可用鼻饲给予高蛋白、高热量、高维生素和易于消化的流质,常用混合奶或要素饮食,并用输液泵维持。病人吞咽反射恢复后,即可试行喂食,开始少量饮水,确定吞咽功能正常后,可喂少量流质饮食,逐渐增加,使胃肠功能逐渐适应,防止发生消化不良或腹泻。
2.2.6 手术切口与外引流管的护理
切口与外引流是围手术期的护理重点,如发生感染将增加患者痛苦,因此术后应严密观察伤口渗血、渗液情况。各种引流管要妥善固定,防止脱出,翻身时注意引流管不要扭曲、打折,注意观察引流液的颜色、量,注意引流袋的高度,一般脑室内引流时引流袋固定高度为高出脑室平面大约15cm,硬膜外、皮下引流时引流袋高度与头颅平齐。交接班时要做好标记,不可随意调动引流袋的高度。
2.2.7 控制颅内压和脑水肿
正常颅内压为70～200mmH2O,病理情况下,当颅内压大于200mmH2O时刺激硬脑膜血管或脑神经,临床上患者就产生头痛,压力愈高,头痛愈剧烈。在护理观察中发现患者血压升高,脉搏缓慢或不规则,呼吸深而慢,瞳孔不等大,对反应迟钝或消失,应警惕病情变化,应及时汇报医生并积极给予处理。手术后脑水肿在开颅术后24～48h到高峰,持续14d后逐渐减轻,但部分患者3～4周后才逐渐消退,临床上患者还常伴有眼睑水肿或头皮浮肿,因此术后6h血压平稳者应抬高床头15°～30°[3],持续低流量吸氧,均有利于脑水肿的消退,降低颅内压。
2.2.8 止痛与镇静
切口疼痛,多发生在术后24小时内,给予一般止痛剂即可;颅脑术后不论何种原因导致的头痛,都不宜使用吗啡、度冷丁,因为这些药物可以抑制呼吸,影响气体交换,而且使瞳孔缩小,影响病情观察;术后患者躁动不安,在排除颅内压增高及膀胱充盈等不适后,可使用镇静剂。
2.2.9 高热护理
感染或脑损伤均引起高热,应查明原因。体温高时应及时给予降温,保持体温在正常或接近正常范围内。可采用药物及物理降温。对中枢性高热多以物理降温为主,如酒精擦浴、冰水灌肠、冰水洗胃、温水擦浴或应用冰毯,冰帽降温,必要时行低温、冬眠疗法。
2.2.10 预防并发症的发生
加强基础护理。昏迷病人要注意保暖,定时拍背排痰,清理呼吸道,预防坠积性肺炎。按时翻身,保持床单清洁、干燥,每日按摩骨突部位,做好皮肤护理,防止发生压疮。躁动病人谨慎使用镇静剂,应设专人守护,给予适当约束,防止坠床及意外发生。
2..2.11 切口感染与颅内感染
切口感染,多在术后3～5日发生,患者感切口再度疼痛,局部有明显的红肿、压痛及脓性分泌物;颅内感染,表现为外科热消退后,再次出现高热或术后体温持续升高,伴有头痛、呕吐、意识障碍,甚至出现抽搐等;枕上垫无菌巾,随时更换浸湿的敷料,保持清洁、干燥、无污染。
3 讨论
100例颅脑损伤患者75例全愈、13例出现切口感染经抗感染治疗后全愈、12例重症患者脑疝形成持续高热经抢救无效死亡,治愈率89%。颅脑损伤的手术适应证主要是开放性颅脑损伤、重度脑挫裂伤、较大的颅内血肿和出现脑疝征象的患者,由于颅脑损伤病人的发病较急,变化快而复杂,故护士应密切观察病情变化做好围术期的精心护理,全力挽救病人的生命,保证病人的顺利康复,并取得了良好的效果,值得推广。
参考文献
[1]张春舫,任景坤.护士岗位技能训练[M].北京:人民军医出版社,2008:89.
[2]李学增.外科护理学[M].北京:人民卫生出版社,1989 :376.
[3]崔焱.护理学基础[M].北京:人民卫生出版社,2001:40.
[4]蒋红.神经外科围手术期临床护理[M].上海:复旦大学出版社,2006:48.
作者单位:始兴县人民医院外二科512500