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【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2015）01-0008-02
质子泵抑制剂（ proton pump inhibitors，PPIs）通过抑制 H+/K+-ATP酶的最后通路来抑制基础胃酸的分泌及组胺、进食等多种刺激引起的酸分泌，具有起效快、作用强和持续时间长的特点，彻底改变了酸相关性疾病的治疗结果，大大提高疾病的治愈率，日益成为临床用药的主流[1]。本文通过对我院住院患者注射用质子泵抑制剂的临床合理用药情况的分析，建立系统的质子泵抑制剂合理用药评判标准，协助临床完善用药方案，减少无指征用药情况，实现合理用药，安全、有效、经济的目标。
1.资料与方法
1.1资料采用回顾性研究方法，借助医院信息系统（ Hospital Information System，HIS），对我院 2014年 1—6月病区注射用质子泵抑制剂进行销售量、金额排名及PPI金额占科室用药金额百分比排名，国产与进口PPI使用量及金额对比等指标进行考察（我院的注射用质子泵抑制剂有泮托拉唑和奥美拉唑两种）。
1.2评价标准
1.2.1质子泵抑制剂使用指征，参照文献以及药品说明书制定用药标准。
PPIs使用指征：
（1）治疗性用药因素：消化性溃疡或吻合口溃疡出血，胃手术后引起的上消化道出血，应激状态时并发或非甾体类抗炎药引起的急性胃黏膜损伤，全身麻醉、大手术后或衰弱昏迷患者防止胃酸反流合并吸入性肺炎及口服疗法不适用时的替代疗法。
（2）预防性用药因素：根据美国卫生系统药师学会《应激性溃疡预防指南》，具备以下任何一项因素者可采取预防性用药措施：呼吸衰竭（机械通气超过
48 h）、凝血机制障碍（血小板计数小于 50×109 L-1，或国际标准化比值为
1.5）、烧伤面积大于 35%、多发伤（创伤程度大于 16%）、器官移植、部分肝切除、重大复杂困难手术、肾肝功能不全、大面积脑梗死及脊髓损伤等。具备以下任何 2项因素者可采取预防性用药措施：败血症（诊断）、重症监护病房（ICU）住院时间大于或等于 1周、隐血时间大于或等于 6 d[应用大量皮质醇（相当于 250 mg/d氢化可的松）]、长期伴用激素、1年内有上消化道出血病史、长期伴随使用非甾体消炎药、长期禁食（>7 d）或不能耐受口服制剂等。
1.2.2用药停药时机
①术前预防：对拟作重大手术的患者，估计术后有并发应激性溃疡（ stress
ulcer， SU）可能者，可在围手术前 1周内应用口服 PPIs，以提高胃 pH值[5]。②对严重创伤、高危人群的预防：应在疾病发生后静脉滴注 PPI，使胃内 pH迅速上升至 4以上。③患者解除高危因素或可以耐受肠道营养即应停用注射 PPIs。（继续长期使用为不合理）
2.结果
2.1结果见表1（按销售量由高至低排名）。
表1.1-6月PPI注射剂用药情况
2.2临床使用情况：从上表可以看出全院科室除了儿科系统没有使用PPI，其余科室均有应用。销售量及销售金额排名前五的科室有消化内科、肿瘤血液科、普外二科、心血管内科、肾内风湿科。
3.讨论：
3.1治疗性用药分析
PPIs药物广泛应用于消化性溃疡、十二指肠溃疡、反流性食管炎和卓 -艾综合征等酸相关性疾病的治疗，其注射剂被广泛用于治疗急性上消化道出血[2]。此类病种主要集中出现在消化内科，患者通常有大便潜血阳性、呕血、黑便及血容量减少引起的急性周围循环衰竭等临床症状，或胃镜检查，诊断明确，有指征用药率高。
3.2预防性用药分析
主要用于术后 SUP、预防化疗所致胃肠道反应、预防非甾体抗炎药相关性溃疡等，涉及的应激性溃疡（stress ulcer，SU）相关危险因素以高龄为最多，其次为脑部疾病，如脑出血、大面积脑梗、严重颅脑外伤；此外，还有严重感染、重度黄疽、大量激素应用等。
SU是一种在机体受到严重创伤、重症疾病及严重心理障碍等应激状态下发生的以急性胃黏膜糜烂、溃疡和出血为特征的严重并发症。临床上 SUP正从危重患者不断地发展到非危重患者，SUP己成为使用注射用 PPIs最常见的目的。
SUP的增加可能与临床医生对以往所报道的应激性溃疡出血相关的高死亡率的担忧有关，但越来越多的研究表明，上消化道出血的整体发生率并不高，且因应激性溃疡出血死亡的患者大多数并不是死于溃疡出血本身，而是死于严重的原患疾病。
3.2.1手术患者无适应症预防用药
手术患者使用 PPIs主要以预防应激性溃疡为目的，由此看来手术是临床上预防应激性溃疡的主要原因。一般手术术后，如不存在术后禁食，无预防应激性溃疡的高危因素，不建议术后预防性使用注射用质子泵抑制剂。胸腹部复杂、困难大手术、脏器移植术、颅脑手术等各种严重创伤手术除外[3]。
3.2.2术后预防用药疗程过长
SU的发生大多数集中在原发病产生的 3～5天内，少数可延至 2周。预防应激性溃疡，鼓励早期进食，以中和胃酸，增强胃黏膜屏障功能。术后禁食患者肠外和肠内营养医嘱停止，经口进食能满足所需营养的情况下，不建议继
续使用注射用质子泵抑制剂。胆囊切除术后胃肠动力学改变可能会出现十二指肠胃反流，故可以给予 PPI进行预防。但是若胆囊切除术前无消化性溃疡、胃炎、食管炎，而术后也未出现剑突下烧灼感、嗳气、上腹疼痛不适等症状，在患者能进食后就可以停止用药。
3.2.3预防非甾体抗炎药相关性胃十二指肠溃疡剂型选用欠合理
临床医生在应用非甾体类抗炎药（NSAIDS）发挥其抗炎、镇痛、抗血小板聚集等作用的同时，对其胃肠道不良反应予以高度重视，但预防用药必须严格掌握的用药指征。对于使用非甾体类抗炎药而无消化性溃疡危险因素的患者不应盲目进行预防用药，同时应选用适当的剂型。
3.2.4预防化疗所致胃肠道反应
本次调查中，肿瘤血液科、普外二科、妇二科等几乎所有化疗患者除了使用 5-HT3受体拮抗剂等止吐药物，都同时使用 PPIs预防化疗所致胃肠道反应，且存在用药起点高（选用进口高档PPI较多）、用药时间长和给药频次多的問题。当使用顺铂、环磷酰胺等高致吐性化疗方案时，可以在化疗期间连用 5天抑酸药物，使用其他方案时，建议化疗当天使用抑酸药物，化疗期间预防性使用注射用质子泵抑制剂，建议单次用药即可。在本院， PPIs被常规用于预防化疗所致胃肠道反应使用并不合理，势必造成患者经济负担及可能带来一些副作用[4]。
综上分析，目前我院住院患者注射用 PPIs不合理用药情况比较明显，注射用 PPIs的使用绝大多数是以预防用药为目的，无适应症预防用药情况非常普遍。而 SUP治疗费用昂贵及可能伴有某些副作用，尤其对于低危人群的预防带来的副作用影响可能超过其带来的益处，临床应对常规 SUP进行重新审视及思考。建议医务科、药剂科以及临床专家共同建立注射用质子泵抑制剂使用标准和规范，加强用药干预，以改善质子泵抑制剂的不合理使用现状。
参考文献：
[1]封小娜，郭虎宁，赵先等. 我院2010一2012年质子泵抑制剂用药情况分析[J]. 山西医药杂志，2014，43（8）：938-939.
[2]朱雅艳，华俊彦，朱延焱等. 注射用质子泵抑制剂临床合理用药评价[J]. 浙江中西医结合杂志，2013，23（12）：1036-1038.
[3]陈集志，李刚，游燕等. 临床药师在注射用质子泵抑制药合理应用中的作用[J]. 医药导报，2013，23（9）：1246-1248.
[4]黄继良. 我院质子泵抑制剂的临床应用分析[J].基层医学论坛，2013，17（1）：100-101.
质子泵抑制剂（ proton pump inhibitors，PPIs）通过抑制 H+/K+-ATP酶的最后通路来抑制基础胃酸的分泌及组胺、进食等多种刺激引起的酸分泌，具有起效快、作用强和持续时间长的特点，彻底改变了酸相关性疾病的治疗结果，大大提高疾病的治愈率，日益成为临床用药的主流[1]。本文通过对我院住院患者注射用质子泵抑制剂的临床合理用药情况的分析，建立系统的质子泵抑制剂合理用药评判标准，协助临床完善用药方案，减少无指征用药情况，实现合理用药，安全、有效、经济的目标。
1.资料与方法
1.1资料采用回顾性研究方法，借助医院信息系统（ Hospital Information System，HIS），对我院 2014年 1—6月病区注射用质子泵抑制剂进行销售量、金额排名及PPI金额占科室用药金额百分比排名，国产与进口PPI使用量及金额对比等指标进行考察（我院的注射用质子泵抑制剂有泮托拉唑和奥美拉唑两种）。
1.2评价标准
1.2.1质子泵抑制剂使用指征，参照文献以及药品说明书制定用药标准。
PPIs使用指征：
（1）治疗性用药因素：消化性溃疡或吻合口溃疡出血，胃手术后引起的上消化道出血，应激状态时并发或非甾体类抗炎药引起的急性胃黏膜损伤，全身麻醉、大手术后或衰弱昏迷患者防止胃酸反流合并吸入性肺炎及口服疗法不适用时的替代疗法。
（2）预防性用药因素：根据美国卫生系统药师学会《应激性溃疡预防指南》，具备以下任何一项因素者可采取预防性用药措施：呼吸衰竭（机械通气超过
48 h）、凝血机制障碍（血小板计数小于 50×109 L-1，或国际标准化比值为
1.5）、烧伤面积大于 35%、多发伤（创伤程度大于 16%）、器官移植、部分肝切除、重大复杂困难手术、肾肝功能不全、大面积脑梗死及脊髓损伤等。具备以下任何 2项因素者可采取预防性用药措施：败血症（诊断）、重症监护病房（ICU）住院时间大于或等于 1周、隐血时间大于或等于 6 d[应用大量皮质醇（相当于 250 mg/d氢化可的松）]、长期伴用激素、1年内有上消化道出血病史、长期伴随使用非甾体消炎药、长期禁食（>7 d）或不能耐受口服制剂等。
1.2.2用药停药时机
①术前预防：对拟作重大手术的患者，估计术后有并发应激性溃疡（ stress
ulcer， SU）可能者，可在围手术前 1周内应用口服 PPIs，以提高胃 pH值[5]。②对严重创伤、高危人群的预防：应在疾病发生后静脉滴注 PPI，使胃内 pH迅速上升至 4以上。③患者解除高危因素或可以耐受肠道营养即应停用注射 PPIs。（继续长期使用为不合理）
2.结果
2.1结果见表1（按销售量由高至低排名）。
表1.1-6月PPI注射剂用药情况
2.2临床使用情况：从上表可以看出全院科室除了儿科系统没有使用PPI，其余科室均有应用。销售量及销售金额排名前五的科室有消化内科、肿瘤血液科、普外二科、心血管内科、肾内风湿科。
3.讨论：
3.1治疗性用药分析
PPIs药物广泛应用于消化性溃疡、十二指肠溃疡、反流性食管炎和卓 -艾综合征等酸相关性疾病的治疗，其注射剂被广泛用于治疗急性上消化道出血[2]。此类病种主要集中出现在消化内科，患者通常有大便潜血阳性、呕血、黑便及血容量减少引起的急性周围循环衰竭等临床症状，或胃镜检查，诊断明确，有指征用药率高。
3.2预防性用药分析
主要用于术后 SUP、预防化疗所致胃肠道反应、预防非甾体抗炎药相关性溃疡等，涉及的应激性溃疡（stress ulcer，SU）相关危险因素以高龄为最多，其次为脑部疾病，如脑出血、大面积脑梗、严重颅脑外伤；此外，还有严重感染、重度黄疽、大量激素应用等。
SU是一种在机体受到严重创伤、重症疾病及严重心理障碍等应激状态下发生的以急性胃黏膜糜烂、溃疡和出血为特征的严重并发症。临床上 SUP正从危重患者不断地发展到非危重患者，SUP己成为使用注射用 PPIs最常见的目的。
SUP的增加可能与临床医生对以往所报道的应激性溃疡出血相关的高死亡率的担忧有关，但越来越多的研究表明，上消化道出血的整体发生率并不高，且因应激性溃疡出血死亡的患者大多数并不是死于溃疡出血本身，而是死于严重的原患疾病。
3.2.1手术患者无适应症预防用药
手术患者使用 PPIs主要以预防应激性溃疡为目的，由此看来手术是临床上预防应激性溃疡的主要原因。一般手术术后，如不存在术后禁食，无预防应激性溃疡的高危因素，不建议术后预防性使用注射用质子泵抑制剂。胸腹部复杂、困难大手术、脏器移植术、颅脑手术等各种严重创伤手术除外[3]。
3.2.2术后预防用药疗程过长
SU的发生大多数集中在原发病产生的 3～5天内，少数可延至 2周。预防应激性溃疡，鼓励早期进食，以中和胃酸，增强胃黏膜屏障功能。术后禁食患者肠外和肠内营养医嘱停止，经口进食能满足所需营养的情况下，不建议继
续使用注射用质子泵抑制剂。胆囊切除术后胃肠动力学改变可能会出现十二指肠胃反流，故可以给予 PPI进行预防。但是若胆囊切除术前无消化性溃疡、胃炎、食管炎，而术后也未出现剑突下烧灼感、嗳气、上腹疼痛不适等症状，在患者能进食后就可以停止用药。
3.2.3预防非甾体抗炎药相关性胃十二指肠溃疡剂型选用欠合理
临床医生在应用非甾体类抗炎药（NSAIDS）发挥其抗炎、镇痛、抗血小板聚集等作用的同时，对其胃肠道不良反应予以高度重视，但预防用药必须严格掌握的用药指征。对于使用非甾体类抗炎药而无消化性溃疡危险因素的患者不应盲目进行预防用药，同时应选用适当的剂型。
3.2.4预防化疗所致胃肠道反应
本次调查中，肿瘤血液科、普外二科、妇二科等几乎所有化疗患者除了使用 5-HT3受体拮抗剂等止吐药物，都同时使用 PPIs预防化疗所致胃肠道反应，且存在用药起点高（选用进口高档PPI较多）、用药时间长和给药频次多的問题。当使用顺铂、环磷酰胺等高致吐性化疗方案时，可以在化疗期间连用 5天抑酸药物，使用其他方案时，建议化疗当天使用抑酸药物，化疗期间预防性使用注射用质子泵抑制剂，建议单次用药即可。在本院， PPIs被常规用于预防化疗所致胃肠道反应使用并不合理，势必造成患者经济负担及可能带来一些副作用[4]。
综上分析，目前我院住院患者注射用 PPIs不合理用药情况比较明显，注射用 PPIs的使用绝大多数是以预防用药为目的，无适应症预防用药情况非常普遍。而 SUP治疗费用昂贵及可能伴有某些副作用，尤其对于低危人群的预防带来的副作用影响可能超过其带来的益处，临床应对常规 SUP进行重新审视及思考。建议医务科、药剂科以及临床专家共同建立注射用质子泵抑制剂使用标准和规范，加强用药干预，以改善质子泵抑制剂的不合理使用现状。
参考文献：
[1]封小娜，郭虎宁，赵先等. 我院2010一2012年质子泵抑制剂用药情况分析[J]. 山西医药杂志，2014，43（8）：938-939.
[2]朱雅艳，华俊彦，朱延焱等. 注射用质子泵抑制剂临床合理用药评价[J]. 浙江中西医结合杂志，2013，23（12）：1036-1038.
[3]陈集志，李刚，游燕等. 临床药师在注射用质子泵抑制药合理应用中的作用[J]. 医药导报，2013，23（9）：1246-1248.
[4]黄继良. 我院质子泵抑制剂的临床应用分析[J].基层医学论坛，2013，17（1）：100-101.