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广东省第二中医院 （５１００９５）
关键词 腰椎间盘突出症 手术治疗 中药治疗
腰椎间盘突出症治疗方法历来就有以推拿、按摩、牵引等为主的保守治疗和手术治疗二大不同的观点。本文认为应根据病情选择好治疗方法，才能取得好的治疗效果。我科采用手术治疗配合术后给以舒筋散痛颗粒冲剂、低右丹参静脉点滴等治疗方法治疗腰椎间盘突出症１５８例，效果良好，现报导如下。
１ 临床资料
１.１ 一般资料 １５８例中男９０例，女６８例；年龄从２１～６０岁。腰椎间盘突出的部位以L４～５多见，为９５例。L５～S１椎间盘突出４９例，L４～５、L５～S１２个椎间盘突出９例。L４～５合并L３～４突出者２例，术后复发再次手术者３例。从第一次症状发作到手术时，病性最长者１０年，最短者１个月，经１次以上保守治疗者１４５人。
１.２ 临床表现 本组腰痛伴有单侧下肢放射痛１４５例，其中伴有间歇性跛行４４例，伴有患侧趾伸肌力减弱７８例；伴有马鞍区感觉异常者６例。腰痛伴患侧小腿外侧脚背或脚底麻木，肌肉萎缩，趾背伸肌力减弱或胫前肌力减弱者１１例。腰痛伴患侧小腿外侧感觉过敏者２例。所有病人均有患侧直腿抬高试验阳性（３０°～６０°），加强试验（＋），伴有腰椎侧弯者７３例；１４２例经CT检查证实有椎间盘突出；１２例CT仅提示黄韧带肥厚，手术证实有椎间盘突出，４例CT仅提示小关节突增生，手术证实椎间盘脱出并髓核游离于神经根管内３例，游离于椎体后缘１例，术后再仔细复查CT片，有２例神经根管出口处有异常改变。在１５８例手术中均证实有椎间盘突出，突出隐窝者１３８例，其中突出物大，压迫到中间硬脊膜者１８例。椎间盘突入神经根管内者，侧隐窝无明显突出物者１７例，有３例髓突入到神经根管出口，伴有此处骨质增生；有９８例伴有神经根管的骨性或黄韧带肥厚所致狭窄卡压神经根，证实有神经根变硬者１６例。
２ 治疗方法与治疗结果
２.１ 治疗方法 手术是将半椎板切除减压，常规切除患侧椎间盘上、下二个椎板的一半，L４～５椎间盘突出者切除L４患侧半椎板的下半部分及L５半椎板的下半部分及S１的上半部分；L４～５、L５～S１二个椎间盘突出者切除L５半椎板及L４下半部分、S１上半部分，骨质增生明显者，切除部分关节突，扩大侧隐窝，彻底松开神经根管致神经根无任何压迫痛为止，将突出破碎之椎间盘髓核剔除干净后，视情况剔除硬化或钙化的后纵韧带和椎体后缘增生骨刺，彻底解除神经根硬脊膜前方之压迫，尽量保留棘上韧带。如果臀上部症状明显，应作骶棘肌筋膜横行切断。术后常规置入负压引流管引流和应用２０％甘露醇２５０ml加地塞米松１０mg，静滴日２次，２天后给以低右加丹参点滴７～１０天，给以舒筋散痛颗粒冲剂，每次１包，２次／日，连服２～３周；术手第二天起做直腿抬高及登腿运动。如果术前小腿酸痛较重者，术后给以患腿中频理疗２～３天，卧床１０～１４天，起床活动时带腰围保护带半个月～１个月。
２.２ 治疗结果 大部分病人麻药作用消失后，腿痛症状全部或大部分消失。痊愈出院。随访１～１０年，平均６年５个月。评定标准：优为术后症状体征消失，恢复工作或正常生活。良为术后症状体征大部分消失，恢复工作或正常生活，偶有轻度腰腿痛；可为术后症状体征减轻，但仍患仍功能障碍；差为术后体征无改善或加重。本组结果优１０７例，良４０例，可１１例。优良率９２．４％。
３ 讨论
３.１ 腰椎间盘突出症与腰椎骨质增生的关系，本认为腰椎间盘突出后椎间盘变窄，该节段即失去稳定，改变了原脊柱生物力学的平衡，易引起椎体后缘、小关节突骨质增生，黄韧带的肥厚，加重对硬脊膜的压迫和神经根管的狭窄。加上中老年人生理性骨质疏松的变化所致脊柱负重力减弱引起的反应性脊柱骨质增生。故４０岁以上的腰椎间盘突出症患者绝大多数都合并有黄韧带的肥厚、椎体后缘后及小关节突骨质增生和神经根管的狭窄。本组有９８例，占６２％，对这部分患者单纯的椎间盘髓核剔除术是不够的，应常规切除患处黄韧带和彻底松解神经根管咬除椎体后缘骨刺、钙化的后纵韧带，才能达到彻底消除症状的目的和效果。
３.２ 舒散痛颗粒冲剂方 组成为人参５g、川芎１５g、杜仲１２g、大枣１０g、制川乌１２g、鸡血藤１２g、香附１０g、细辛５g、鹿衔草１５g、宽筋藤１５g、木瓜１５g、北沙参１５g。按比例投料制成颗粒冲剂，每剂制成４包。方剂中以人参补人体元气；杜仲补肾阳、肾气、强筋健骨；大枣补气、活血调经、通九窍助十二经，主治气虚不足［１］；香附能通行十二经、八脉的气分，其性宣畅；制川乌、细辛以行气、通经络、止痛；川芎、鸡血藤以活血、通经络、止痛；宽筋藤、鹿衔草、木瓜以舒筋止痛。整个方剂以人参、杜仲、大枣为君药，配合行气活络、通络活血、止痛等药达到扶正祛邪、治愈疾病的作用。
３.３ 手术前中后应注意的几个问题
３.３.１ 消除患者的顾虑训练床上大小便：椎间盘突出症患者一般都经过保守治疗，病程较长，寻问过不少医师，对病情似懂非懂，对手术有顾虑，故要做好解释工作。术后需卧床休息，早起床会影响脊柱的稳定性和引起出血，故术前要训练在床上解大小便。术后卧床休息１０～１４天。
３.３.２ 术中应在扩大神经根管的同时，注意保护椎管内静脉丛，这些静脉丛由于长期受压，呈扩张状况，一旦损伤，渗血明显，影响手术操作。术中应保留棘上韧带。棘上韧带在保持腰椎后柱的稳定性中是有一定作用的。这也许是全椎板手术较易引于起腰椎不稳的一个原因。对于臀部及骶骨部等处有明显疼痛或酸胀者，行患侧骶棘肌筋膜横行切断，可以消除这些部位的疼痛。这可能与腰椎间盘突症引起腰痛、腰肌痉挛致腰椎生理度改变、腰椎反射性畸形，继发骶棘肌筋膜不同程度痉挛、附着点劳损有关。切断骶棘肌筋膜，痉挛解除，疼痛也就消失了。
３.３.３ 术后应常规放置引流管：椎间盘突出症术后疗效欠佳的常见原因之一就是手术渗血，压迫硬脊膜，出血机化造成粘连。因此，除手术中彻底止血外，术后的渗血必须引流干净。本组术后一般引流２～３天至无任何引流物止。
３.３.４ 术后用药可加速恢复神经功能。椎间盘突出症引起腰腿痛的原因除机械性压迫外还有化学性物质刺激、缺血和自身免疫反应的作用。椎间盘突出黄韧带肥厚压迫神经根易阻断神经轴浆流，引起神经体液运行障碍，在较高压力（２６７～５３３kPa）下，即使时间短，亦会引起神经结构的改变和神经功能的障碍［２］。本组有１６例手术证实神经根变硬，占１０％，由于营养神经根的动静脉网不丰富，存在着血管血流"分界区"等解剖学特点［３］。椎间盘突出压迫使神经内血管床受压，小静脉和毛细血管充血，组织缺氧，神经组织内的代谢产物积聚，产生神经根炎。椎体后静脉丛淤血，微循环障碍易致血栓形成，进一步加重神经根的缺血缺氧状态，造成顽固性的根性神经痛。突出的椎间盘碎片所致的降解产物，如磷脂酶A２可引起神经根外膜的直接损害；椎管内脂肪结缔组织、韧带因劳损变性、肥厚产生无菌性炎症反应，释放组织胺、糖蛋白、白三稀、前列腺素PGE２等，刺激神经根产生炎症引起疼痛，还可降低痛阈。术中对硬脊膜和神经根的牵拉会引起马尾和神经根的水肿，本组术后常规使用甘露醇、地塞米松，快速消除神经根的水肿，恢复正常环境，第三天起用低分子右旋糖酐、丹参，改善神经根的微循环，清除代谢产物。用舒筋散痛粒冲剂消除椎间盘突出所致的影响神经根的因素，恢复神经的正常功能。方中的人参、北沙参对血栓素（TXA２）有强大的抑制作用；川芎、鸡血藤、杜仲、细辛（小剂量）具有较强的扩血管作用，改善微循环血流状态，使血流加快，减轻微血管渗出，修复受压的毛细血管损伤，清除代谢产物而缓解疼痛；大枣可抑制白三稀的释放；香附、细辛对组织胺有明显的抑制作用；香附能提高痛阈；制川乌、宽筋藤有镇痛作用；细辛、川芎有免疫抑制作用；人参能使过低或过高的免疫反应恢复正常；人参、大枣、香附、杜仲、细辛能提高脂质代谢，调节神经细胞功能，促进神经功能的恢复。
参考文献
［１］李广勋中药药理毒理与临床天津：天津科技翻译出版社，１９９２，３５６
［２］候树勋，吴闻文腰痛机理的新认识中华骨科杂志，１９９５，１５（２）：１１０
［３］吕刚，王星铎疼痛与神经根损伤中华骨科杂志１９９６；１６（３）：１８２
关键词 腰椎间盘突出症 手术治疗 中药治疗
腰椎间盘突出症治疗方法历来就有以推拿、按摩、牵引等为主的保守治疗和手术治疗二大不同的观点。本文认为应根据病情选择好治疗方法，才能取得好的治疗效果。我科采用手术治疗配合术后给以舒筋散痛颗粒冲剂、低右丹参静脉点滴等治疗方法治疗腰椎间盘突出症１５８例，效果良好，现报导如下。
１ 临床资料
１.１ 一般资料 １５８例中男９０例，女６８例；年龄从２１～６０岁。腰椎间盘突出的部位以L４～５多见，为９５例。L５～S１椎间盘突出４９例，L４～５、L５～S１２个椎间盘突出９例。L４～５合并L３～４突出者２例，术后复发再次手术者３例。从第一次症状发作到手术时，病性最长者１０年，最短者１个月，经１次以上保守治疗者１４５人。
１.２ 临床表现 本组腰痛伴有单侧下肢放射痛１４５例，其中伴有间歇性跛行４４例，伴有患侧趾伸肌力减弱７８例；伴有马鞍区感觉异常者６例。腰痛伴患侧小腿外侧脚背或脚底麻木，肌肉萎缩，趾背伸肌力减弱或胫前肌力减弱者１１例。腰痛伴患侧小腿外侧感觉过敏者２例。所有病人均有患侧直腿抬高试验阳性（３０°～６０°），加强试验（＋），伴有腰椎侧弯者７３例；１４２例经CT检查证实有椎间盘突出；１２例CT仅提示黄韧带肥厚，手术证实有椎间盘突出，４例CT仅提示小关节突增生，手术证实椎间盘脱出并髓核游离于神经根管内３例，游离于椎体后缘１例，术后再仔细复查CT片，有２例神经根管出口处有异常改变。在１５８例手术中均证实有椎间盘突出，突出隐窝者１３８例，其中突出物大，压迫到中间硬脊膜者１８例。椎间盘突入神经根管内者，侧隐窝无明显突出物者１７例，有３例髓突入到神经根管出口，伴有此处骨质增生；有９８例伴有神经根管的骨性或黄韧带肥厚所致狭窄卡压神经根，证实有神经根变硬者１６例。
２ 治疗方法与治疗结果
２.１ 治疗方法 手术是将半椎板切除减压，常规切除患侧椎间盘上、下二个椎板的一半，L４～５椎间盘突出者切除L４患侧半椎板的下半部分及L５半椎板的下半部分及S１的上半部分；L４～５、L５～S１二个椎间盘突出者切除L５半椎板及L４下半部分、S１上半部分，骨质增生明显者，切除部分关节突，扩大侧隐窝，彻底松开神经根管致神经根无任何压迫痛为止，将突出破碎之椎间盘髓核剔除干净后，视情况剔除硬化或钙化的后纵韧带和椎体后缘增生骨刺，彻底解除神经根硬脊膜前方之压迫，尽量保留棘上韧带。如果臀上部症状明显，应作骶棘肌筋膜横行切断。术后常规置入负压引流管引流和应用２０％甘露醇２５０ml加地塞米松１０mg，静滴日２次，２天后给以低右加丹参点滴７～１０天，给以舒筋散痛颗粒冲剂，每次１包，２次／日，连服２～３周；术手第二天起做直腿抬高及登腿运动。如果术前小腿酸痛较重者，术后给以患腿中频理疗２～３天，卧床１０～１４天，起床活动时带腰围保护带半个月～１个月。
２.２ 治疗结果 大部分病人麻药作用消失后，腿痛症状全部或大部分消失。痊愈出院。随访１～１０年，平均６年５个月。评定标准：优为术后症状体征消失，恢复工作或正常生活。良为术后症状体征大部分消失，恢复工作或正常生活，偶有轻度腰腿痛；可为术后症状体征减轻，但仍患仍功能障碍；差为术后体征无改善或加重。本组结果优１０７例，良４０例，可１１例。优良率９２．４％。
３ 讨论
３.１ 腰椎间盘突出症与腰椎骨质增生的关系，本认为腰椎间盘突出后椎间盘变窄，该节段即失去稳定，改变了原脊柱生物力学的平衡，易引起椎体后缘、小关节突骨质增生，黄韧带的肥厚，加重对硬脊膜的压迫和神经根管的狭窄。加上中老年人生理性骨质疏松的变化所致脊柱负重力减弱引起的反应性脊柱骨质增生。故４０岁以上的腰椎间盘突出症患者绝大多数都合并有黄韧带的肥厚、椎体后缘后及小关节突骨质增生和神经根管的狭窄。本组有９８例，占６２％，对这部分患者单纯的椎间盘髓核剔除术是不够的，应常规切除患处黄韧带和彻底松解神经根管咬除椎体后缘骨刺、钙化的后纵韧带，才能达到彻底消除症状的目的和效果。
３.２ 舒散痛颗粒冲剂方 组成为人参５g、川芎１５g、杜仲１２g、大枣１０g、制川乌１２g、鸡血藤１２g、香附１０g、细辛５g、鹿衔草１５g、宽筋藤１５g、木瓜１５g、北沙参１５g。按比例投料制成颗粒冲剂，每剂制成４包。方剂中以人参补人体元气；杜仲补肾阳、肾气、强筋健骨；大枣补气、活血调经、通九窍助十二经，主治气虚不足［１］；香附能通行十二经、八脉的气分，其性宣畅；制川乌、细辛以行气、通经络、止痛；川芎、鸡血藤以活血、通经络、止痛；宽筋藤、鹿衔草、木瓜以舒筋止痛。整个方剂以人参、杜仲、大枣为君药，配合行气活络、通络活血、止痛等药达到扶正祛邪、治愈疾病的作用。
３.３ 手术前中后应注意的几个问题
３.３.１ 消除患者的顾虑训练床上大小便：椎间盘突出症患者一般都经过保守治疗，病程较长，寻问过不少医师，对病情似懂非懂，对手术有顾虑，故要做好解释工作。术后需卧床休息，早起床会影响脊柱的稳定性和引起出血，故术前要训练在床上解大小便。术后卧床休息１０～１４天。
３.３.２ 术中应在扩大神经根管的同时，注意保护椎管内静脉丛，这些静脉丛由于长期受压，呈扩张状况，一旦损伤，渗血明显，影响手术操作。术中应保留棘上韧带。棘上韧带在保持腰椎后柱的稳定性中是有一定作用的。这也许是全椎板手术较易引于起腰椎不稳的一个原因。对于臀部及骶骨部等处有明显疼痛或酸胀者，行患侧骶棘肌筋膜横行切断，可以消除这些部位的疼痛。这可能与腰椎间盘突症引起腰痛、腰肌痉挛致腰椎生理度改变、腰椎反射性畸形，继发骶棘肌筋膜不同程度痉挛、附着点劳损有关。切断骶棘肌筋膜，痉挛解除，疼痛也就消失了。
３.３.３ 术后应常规放置引流管：椎间盘突出症术后疗效欠佳的常见原因之一就是手术渗血，压迫硬脊膜，出血机化造成粘连。因此，除手术中彻底止血外，术后的渗血必须引流干净。本组术后一般引流２～３天至无任何引流物止。
３.３.４ 术后用药可加速恢复神经功能。椎间盘突出症引起腰腿痛的原因除机械性压迫外还有化学性物质刺激、缺血和自身免疫反应的作用。椎间盘突出黄韧带肥厚压迫神经根易阻断神经轴浆流，引起神经体液运行障碍，在较高压力（２６７～５３３kPa）下，即使时间短，亦会引起神经结构的改变和神经功能的障碍［２］。本组有１６例手术证实神经根变硬，占１０％，由于营养神经根的动静脉网不丰富，存在着血管血流"分界区"等解剖学特点［３］。椎间盘突出压迫使神经内血管床受压，小静脉和毛细血管充血，组织缺氧，神经组织内的代谢产物积聚，产生神经根炎。椎体后静脉丛淤血，微循环障碍易致血栓形成，进一步加重神经根的缺血缺氧状态，造成顽固性的根性神经痛。突出的椎间盘碎片所致的降解产物，如磷脂酶A２可引起神经根外膜的直接损害；椎管内脂肪结缔组织、韧带因劳损变性、肥厚产生无菌性炎症反应，释放组织胺、糖蛋白、白三稀、前列腺素PGE２等，刺激神经根产生炎症引起疼痛，还可降低痛阈。术中对硬脊膜和神经根的牵拉会引起马尾和神经根的水肿，本组术后常规使用甘露醇、地塞米松，快速消除神经根的水肿，恢复正常环境，第三天起用低分子右旋糖酐、丹参，改善神经根的微循环，清除代谢产物。用舒筋散痛粒冲剂消除椎间盘突出所致的影响神经根的因素，恢复神经的正常功能。方中的人参、北沙参对血栓素（TXA２）有强大的抑制作用；川芎、鸡血藤、杜仲、细辛（小剂量）具有较强的扩血管作用，改善微循环血流状态，使血流加快，减轻微血管渗出，修复受压的毛细血管损伤，清除代谢产物而缓解疼痛；大枣可抑制白三稀的释放；香附、细辛对组织胺有明显的抑制作用；香附能提高痛阈；制川乌、宽筋藤有镇痛作用；细辛、川芎有免疫抑制作用；人参能使过低或过高的免疫反应恢复正常；人参、大枣、香附、杜仲、细辛能提高脂质代谢，调节神经细胞功能，促进神经功能的恢复。
参考文献
［１］李广勋中药药理毒理与临床天津：天津科技翻译出版社，１９９２，３５６
［２］候树勋，吴闻文腰痛机理的新认识中华骨科杂志，１９９５，１５（２）：１１０
［３］吕刚，王星铎疼痛与神经根损伤中华骨科杂志１９９６；１６（３）：１８２