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【摘要】 目的 探讨脑静脉窦血栓形成(CVST)诊断和治疗方法,增强对该病的认识,提高诊治水平。方法 回顾性分析21例CVST 患者的病因、临床表现、影像学特征、治疗方法。结果 21例患者年龄16~57岁,男女比例为1∶0.61。头痛、呕吐、抽搐、偏瘫为早期最常见的临床表现,最常见的病因是妊娠。磁共振血管造影(MRA/MRV)和数字减影脑血管造影(DSA)表现为一处或多处静脉窦闭塞或不完全闭塞。经脱水、低分子肝素抗凝、尿激酶局部溶栓和血管内介入治疗后,21例患者中14例(66.7%)痊愈,6例(28.6%)好转出院。结论 CVST临床表现复杂多样,无特异性,容易误诊。MRA/MRV确诊阳性率高,而DSA检查是明确诊断的金标准。抗凝及强有力的脱水治疗有良好的治疗效果,血管介入治疗对改善重症CVST患者预后有重要意义。
【关键词】颅内静脉窦血栓形成;抗凝治疗;血管内治疗
脑静脉窦血栓形成(cerebral venous sinus thrombosis,CVST)是脑血管病的一种特殊类型,临床相对少见,约占全部脑血栓形成的3.5%。由于其病因复杂,临床表现无特异性,容易误诊,故早期诊断对治疗及预后尤为重要。本文对21例CVST 患者临床、影像学资料及治疗方法进行回顾性分析,旨在加强对CVST 的认识及治疗方法选择的探讨。
1 资料与方法
1.1 研究对象 1999年1 月至2009年12 月在我院住院诊断为CVST 的患者21例。男13例,女8例,年龄16~57岁 。急性起病(<7 d)11例,亚急性起病(7~30 d)8例,慢性起病(>30 d)2例。
1.2 临床表现和病因 本组患者头痛19例(90.5%),呕吐12例(57.1%),视乳头水肿 10例(47.6%),意识障碍及精神症状8例(38.1%),痫性发作8例(38.1%),偏侧肢体无力12例(57.1%),发热1例(4.7%)和脑膜刺激征7例(33.3%),视力下降1例(4.7%)。5例患者入院后病情加重(昏迷,瘫痪程度加重)(23.8%)。可能存在相关病因的患者14例(66.7%),分别为妊娠5例,肾病综合征2例,副鼻窦真菌感染1例,高脂血症1例,贫血1例,左枕叶硬脑膜动静脉瘘1例,糖尿病2例,7例未发现任何病因(33.3%)。误诊为病毒性脑炎3例,蛛网膜下腔出血1例,脑梗死1例,脑血管畸形并出血2例。
1.3 实验室检查
1.3.1 脑脊液(CSF)检查 15例行腰椎穿刺检查,压力大于300 mm H2O 者10例(66.7%),180~300 mm H2O 者4例(26.7%),压力正常者1例(6.7%)。CSF蛋白含量正常3例(20%),轻度升高12例(80%);细胞计数正常19例(90.5%),升高2例(9.5%),血性脑脊液2例(9.5%)涂片和培养均未查见病原菌;细胞学检查检查10例(66.7%),1例为以中性粒细胞为主的混合细胞学反应,2例为轻度的淋巴反应,余大致正常。
1.3.2 实验室检查 21例患者均做凝血方面检查,血白细胞升高5例,纤维蛋白原升高3例,血红蛋白降低1例,D-二聚体升高5例。
1.4 影像学检查 10例行CT 检查,15例行MRA/MRV 检查,14例行DSA 检查,其中6例未行MRI 检查者均行DSA 检查。8例患者CT 检查有阳性发现,1例发现上矢状窦出现三角形密度减低区,周围包绕高密度环,2例发现横窦、乙状窦高密度条索影,2例次后纵裂、小脑幕、大脑大静脉池高密度影,1例右侧海绵窦区密度增高,1例发现全脑肿胀,疑有蛛网膜下腔出血,2例次脑实质(分别为枕叶、小脑)出血,1例疑额叶血管畸形出血。15例行MRI 检查的患者中均有阳性发现,表现为静脉窦区域斑点状或条索状短T1、长T2 信号,伴有脑叶实质出血、梗死或皮层、基底节丘脑区广泛水肿,上矢状窦区见高信号三角征 。MRV 检查的患者中15例一个或多个颅内静脉窦显示不佳或未显示,上矢状窦受累10例,横窦6例,乙状窦4例,海绵窦1例,下矢状窦4例,直窦4例。14例行DSA 的患者示静脉期显影明显滞后及延长,最长达16 s,静脉窦部分显影或不显影,部分静脉回流通过板障静脉向头皮引流,其中上矢状窦不显影9例,横窦充盈缺损6例,海绵窦不显影例2例,乙状窦4例,下矢状窦5例,发现左枕叶动静脉瘘1例,12例患者有2 条及以上静脉窦闭塞。
1.5 治疗 予以对症和病因治疗的综合治疗措施,20例有颅内高压表现的患者予以20%的甘露醇和(或)速尿脱水降颅压,感染者予以敏感抗生素抗感染治疗。15例患者CVST 确诊后予以低分子肝素抗凝治疗,常规0.4 ml 皮下注射每12 h一次,1~2周后改用阿司匹林0.1g 1次/d 6例,氯吡格雷75 mg 1次/d 4例,改用华法令1例,初始剂量1.25 mg 1次/d,逐渐加量维持INR 在2.0~2.5 mg之间,巴曲酶降纤1例,肾透析治疗1例。5例重症患者在常规和抗凝治疗效果不明显著采用以血管内介入治疗为主的综合治疗方法,尿激酶静脉窦80~100万U接触性溶栓2例,r-tPA 90 mg溶栓1例,采用经股动脉至颈内动脉尿激酶溶栓和经股静脉至静脉窦接触性联合溶栓2例。
1.6 疗效 21例患者治疗7~90 d后出院,14例(66.7%)痊愈,患者临床症状基本消失和/或MRV 显示静脉窦完全再通,6例(28.6%)好转出院,患者临床症状明显减轻和/或MRV 显示静脉窦部分再通,1例因经济原因自动出院(4.7%)。
1.7 讨论 CVST临床少见,占全部脑血栓形成的3.5%,症状复杂无特异性。本组21例患者以男性为主,多为青壮年,约50%以上急性发病,症状以头痛、恶心、呕吐颅高压症状为主。腰穿压力明显升高,但细胞数及蛋白改变较轻微,只有一例患者由于是鼻窦真菌感染合并海绵窦血栓形成脑脊液细胞数高至46×106/L,出现以中性粒细胞为主的混合细胞学反应。7例患者早期误诊为病毒性脑炎,脑梗死或出血,脑血管畸形。
该病病因复杂多样,已知的就达100 多种,包括遗传性及获得性因素,引起血液高凝、静脉血流异常和静脉壁炎性反应。本组患者病因以妊娠多见,其他因素包括肾病综合征,糖尿病,缺铁性贫血,高脂血症,脑动静脉瘘、副鼻窦感染,有1/3的患者找不到明确的病因。CVST 是孕产妇最常见的卒中类型,90%发生在产褥期及妊娠末3 个月。Lanska 报道与妊娠和产褥相关的CVST 发病率为1116/10 万产妇。妊娠和分娩增加了CVST的易感性。文献报道在欧洲,妊娠相关的CVST 的发病率约7%~14%[1]。其发生机理可能为妊娠期凝血系统变化,孕妇的血浆纤维蛋白原比非孕期增加50%,且分娩后短期内仍处于较高水平,多种凝血因子增加,以及血小板数量及粘附性增加,而纤溶系统活性随孕期增加逐渐下降。 另文献报道继发于肾病综合征的CVST 的发病率大约在1%~3%[2]。其发病机理可能为肾病综合征患者的凝血系统被激活,导致血栓形成趋势增加,凝血因子在肝脏中合成增加和在血管内消耗减少,以及尿中排出抗凝或溶栓蛋白(如AT-Ⅲ、蛋白C、蛋白S),凝血酶生成过快等均可导致凝血系统异常。
虽然CVST首选的影像诊断方法是MRI+MRV,但患者就诊时往往采用的是CT平扫检查,因此,认识本病CT平扫的影像学表现是有十分重要的临床意义。CT检查直接征象表现为相应的静脉窦区高密度三角征、束带征和空三角征[3]。本组患者CT有阳性发现的8例,其中具有直接征象6例。头颅MRI/MRV诊断CVST敏感而特异,能清晰地显示静脉窦阻塞情况以及脑组织的损伤情况。由于MR的无创性和不受限制的随访,目前认为MRA/MRV联合是目前诊断CVST首选的检查方法[4]。本组病例中15例患者行MRA/MRV检查,均有阳性发现,表现为各脑叶实质出血、梗死或皮层、基底节丘脑区广泛水肿,上矢状窦区见高信号三角征。MRV 检查见一个或多个颅内静脉窦显示不佳或未显示。对于CT或MRI/MRA检查结果仍可疑的病例或拟行静脉窦局部溶栓的患者,可进一步行DSA检查,通过测定静脉窦显影时相(一般认为超过8 s为静脉窦显影延迟)来鉴别可疑病例。本组病例14例患者行DSA 检查显示静脉期显影明显滞后及延长,最长达16 s,发现MRA/MRV未能显示的左枕叶动静脉瘘1例,排除左额叶血管畸形并出血1例。
CVST的治疗主要原则是综合治疗,包括病因治疗、降低颅内压、抗凝、血管内溶栓治疗。其中抗凝治疗是关键。美国和欧洲CVST的治疗指南[5-6]都推荐CVST患者采用普通肝素或低分子肝素治疗。本组共14例患者使用低分子肝素抗凝,效果良好,未发现出血或加重颅内出血的副作用。保守治疗对多数CVST患者有效,但部分患者在给予充分药物治疗后临床症状仍恶化,对于这类患者可行血管内治疗。本组5例重症患者在抗凝治疗效果不明显著,颅高压症状加重的情况下采用以血管内介入治疗为主的综合治疗方法,3例是静脉介入接触性溶栓,溶栓结束后复查DSA发现原闭塞不显影的静脉窦均有不同程度的再通,静脉相循环时间较前缩短;2例行动静脉联合溶栓,其中1例患者原采用颈内动脉尿激酶溶栓,效果欠佳,原闭塞的静脉窦未能显影,当天患者病情恶化,再次经静脉行静脉窦接触性溶栓,原闭塞不显影的静脉窦均部分再通,患者的临床症状明显好转,亦支持目前认为静脉溶栓治疗是动脉溶栓治疗的前提,而动脉溶栓是静脉溶栓的补充的观点[7]。
由于CVST易导致严重的颅内高压,直接危害患者的生命,故对该病的早期识别非常重要。我们应加强CVST患者头部CT影像学改变的认识,有利于及时行头颅MRA/MRV检查,必要时行DSA检查。一旦确诊,及时使用低分子肝素抗凝治疗,如条件允许,可行经静脉接触性或动静脉联合溶栓治疗。
参考文献
[1] Stam J.Cerebral Venous Thrombosis:Incidence and Cause.Adv Neurol,2003,92:225-232.
[2] Sung S,Jeng J,Yip P,et al.Cerebral venous thrombosis in pa-tients with nephrotic syndrome:case reports.Angiology,1999,50:427-432.
[3] Chaudhary MY,Ahmed I,Afzal B,et al.Dural sinus thrombosis:frequency and imaging diagnosis.J Coll Physicians Surg Pak,2006,16(6):400-403.
[4] Crassard I,Bousser MG.Cerebral venous thrombosis.J Neuroophthalmol,2004,24(2):156-163.
[5] Sacco RL,Adams R,Albers G,et al.Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack.Stroke,2006,37(2):577-617.
[6] Einhaupl K,Bousser MG,de Bruijn SF,et al.EFNS guideline on the treatment of cerebral venous and sinus thrombosis.Eur J Neurol,2006,13(6):553-559.
[7] 张强,李慎茂,吉训明.血管内介入治疗颅内静脉窦血栓形成.介入放射学杂志,2007,16(5):303-306.
【关键词】颅内静脉窦血栓形成;抗凝治疗;血管内治疗
脑静脉窦血栓形成(cerebral venous sinus thrombosis,CVST)是脑血管病的一种特殊类型,临床相对少见,约占全部脑血栓形成的3.5%。由于其病因复杂,临床表现无特异性,容易误诊,故早期诊断对治疗及预后尤为重要。本文对21例CVST 患者临床、影像学资料及治疗方法进行回顾性分析,旨在加强对CVST 的认识及治疗方法选择的探讨。
1 资料与方法
1.1 研究对象 1999年1 月至2009年12 月在我院住院诊断为CVST 的患者21例。男13例,女8例,年龄16~57岁 。急性起病(<7 d)11例,亚急性起病(7~30 d)8例,慢性起病(>30 d)2例。
1.2 临床表现和病因 本组患者头痛19例(90.5%),呕吐12例(57.1%),视乳头水肿 10例(47.6%),意识障碍及精神症状8例(38.1%),痫性发作8例(38.1%),偏侧肢体无力12例(57.1%),发热1例(4.7%)和脑膜刺激征7例(33.3%),视力下降1例(4.7%)。5例患者入院后病情加重(昏迷,瘫痪程度加重)(23.8%)。可能存在相关病因的患者14例(66.7%),分别为妊娠5例,肾病综合征2例,副鼻窦真菌感染1例,高脂血症1例,贫血1例,左枕叶硬脑膜动静脉瘘1例,糖尿病2例,7例未发现任何病因(33.3%)。误诊为病毒性脑炎3例,蛛网膜下腔出血1例,脑梗死1例,脑血管畸形并出血2例。
1.3 实验室检查
1.3.1 脑脊液(CSF)检查 15例行腰椎穿刺检查,压力大于300 mm H2O 者10例(66.7%),180~300 mm H2O 者4例(26.7%),压力正常者1例(6.7%)。CSF蛋白含量正常3例(20%),轻度升高12例(80%);细胞计数正常19例(90.5%),升高2例(9.5%),血性脑脊液2例(9.5%)涂片和培养均未查见病原菌;细胞学检查检查10例(66.7%),1例为以中性粒细胞为主的混合细胞学反应,2例为轻度的淋巴反应,余大致正常。
1.3.2 实验室检查 21例患者均做凝血方面检查,血白细胞升高5例,纤维蛋白原升高3例,血红蛋白降低1例,D-二聚体升高5例。
1.4 影像学检查 10例行CT 检查,15例行MRA/MRV 检查,14例行DSA 检查,其中6例未行MRI 检查者均行DSA 检查。8例患者CT 检查有阳性发现,1例发现上矢状窦出现三角形密度减低区,周围包绕高密度环,2例发现横窦、乙状窦高密度条索影,2例次后纵裂、小脑幕、大脑大静脉池高密度影,1例右侧海绵窦区密度增高,1例发现全脑肿胀,疑有蛛网膜下腔出血,2例次脑实质(分别为枕叶、小脑)出血,1例疑额叶血管畸形出血。15例行MRI 检查的患者中均有阳性发现,表现为静脉窦区域斑点状或条索状短T1、长T2 信号,伴有脑叶实质出血、梗死或皮层、基底节丘脑区广泛水肿,上矢状窦区见高信号三角征 。MRV 检查的患者中15例一个或多个颅内静脉窦显示不佳或未显示,上矢状窦受累10例,横窦6例,乙状窦4例,海绵窦1例,下矢状窦4例,直窦4例。14例行DSA 的患者示静脉期显影明显滞后及延长,最长达16 s,静脉窦部分显影或不显影,部分静脉回流通过板障静脉向头皮引流,其中上矢状窦不显影9例,横窦充盈缺损6例,海绵窦不显影例2例,乙状窦4例,下矢状窦5例,发现左枕叶动静脉瘘1例,12例患者有2 条及以上静脉窦闭塞。
1.5 治疗 予以对症和病因治疗的综合治疗措施,20例有颅内高压表现的患者予以20%的甘露醇和(或)速尿脱水降颅压,感染者予以敏感抗生素抗感染治疗。15例患者CVST 确诊后予以低分子肝素抗凝治疗,常规0.4 ml 皮下注射每12 h一次,1~2周后改用阿司匹林0.1g 1次/d 6例,氯吡格雷75 mg 1次/d 4例,改用华法令1例,初始剂量1.25 mg 1次/d,逐渐加量维持INR 在2.0~2.5 mg之间,巴曲酶降纤1例,肾透析治疗1例。5例重症患者在常规和抗凝治疗效果不明显著采用以血管内介入治疗为主的综合治疗方法,尿激酶静脉窦80~100万U接触性溶栓2例,r-tPA 90 mg溶栓1例,采用经股动脉至颈内动脉尿激酶溶栓和经股静脉至静脉窦接触性联合溶栓2例。
1.6 疗效 21例患者治疗7~90 d后出院,14例(66.7%)痊愈,患者临床症状基本消失和/或MRV 显示静脉窦完全再通,6例(28.6%)好转出院,患者临床症状明显减轻和/或MRV 显示静脉窦部分再通,1例因经济原因自动出院(4.7%)。
1.7 讨论 CVST临床少见,占全部脑血栓形成的3.5%,症状复杂无特异性。本组21例患者以男性为主,多为青壮年,约50%以上急性发病,症状以头痛、恶心、呕吐颅高压症状为主。腰穿压力明显升高,但细胞数及蛋白改变较轻微,只有一例患者由于是鼻窦真菌感染合并海绵窦血栓形成脑脊液细胞数高至46×106/L,出现以中性粒细胞为主的混合细胞学反应。7例患者早期误诊为病毒性脑炎,脑梗死或出血,脑血管畸形。
该病病因复杂多样,已知的就达100 多种,包括遗传性及获得性因素,引起血液高凝、静脉血流异常和静脉壁炎性反应。本组患者病因以妊娠多见,其他因素包括肾病综合征,糖尿病,缺铁性贫血,高脂血症,脑动静脉瘘、副鼻窦感染,有1/3的患者找不到明确的病因。CVST 是孕产妇最常见的卒中类型,90%发生在产褥期及妊娠末3 个月。Lanska 报道与妊娠和产褥相关的CVST 发病率为1116/10 万产妇。妊娠和分娩增加了CVST的易感性。文献报道在欧洲,妊娠相关的CVST 的发病率约7%~14%[1]。其发生机理可能为妊娠期凝血系统变化,孕妇的血浆纤维蛋白原比非孕期增加50%,且分娩后短期内仍处于较高水平,多种凝血因子增加,以及血小板数量及粘附性增加,而纤溶系统活性随孕期增加逐渐下降。 另文献报道继发于肾病综合征的CVST 的发病率大约在1%~3%[2]。其发病机理可能为肾病综合征患者的凝血系统被激活,导致血栓形成趋势增加,凝血因子在肝脏中合成增加和在血管内消耗减少,以及尿中排出抗凝或溶栓蛋白(如AT-Ⅲ、蛋白C、蛋白S),凝血酶生成过快等均可导致凝血系统异常。
虽然CVST首选的影像诊断方法是MRI+MRV,但患者就诊时往往采用的是CT平扫检查,因此,认识本病CT平扫的影像学表现是有十分重要的临床意义。CT检查直接征象表现为相应的静脉窦区高密度三角征、束带征和空三角征[3]。本组患者CT有阳性发现的8例,其中具有直接征象6例。头颅MRI/MRV诊断CVST敏感而特异,能清晰地显示静脉窦阻塞情况以及脑组织的损伤情况。由于MR的无创性和不受限制的随访,目前认为MRA/MRV联合是目前诊断CVST首选的检查方法[4]。本组病例中15例患者行MRA/MRV检查,均有阳性发现,表现为各脑叶实质出血、梗死或皮层、基底节丘脑区广泛水肿,上矢状窦区见高信号三角征。MRV 检查见一个或多个颅内静脉窦显示不佳或未显示。对于CT或MRI/MRA检查结果仍可疑的病例或拟行静脉窦局部溶栓的患者,可进一步行DSA检查,通过测定静脉窦显影时相(一般认为超过8 s为静脉窦显影延迟)来鉴别可疑病例。本组病例14例患者行DSA 检查显示静脉期显影明显滞后及延长,最长达16 s,发现MRA/MRV未能显示的左枕叶动静脉瘘1例,排除左额叶血管畸形并出血1例。
CVST的治疗主要原则是综合治疗,包括病因治疗、降低颅内压、抗凝、血管内溶栓治疗。其中抗凝治疗是关键。美国和欧洲CVST的治疗指南[5-6]都推荐CVST患者采用普通肝素或低分子肝素治疗。本组共14例患者使用低分子肝素抗凝,效果良好,未发现出血或加重颅内出血的副作用。保守治疗对多数CVST患者有效,但部分患者在给予充分药物治疗后临床症状仍恶化,对于这类患者可行血管内治疗。本组5例重症患者在抗凝治疗效果不明显著,颅高压症状加重的情况下采用以血管内介入治疗为主的综合治疗方法,3例是静脉介入接触性溶栓,溶栓结束后复查DSA发现原闭塞不显影的静脉窦均有不同程度的再通,静脉相循环时间较前缩短;2例行动静脉联合溶栓,其中1例患者原采用颈内动脉尿激酶溶栓,效果欠佳,原闭塞的静脉窦未能显影,当天患者病情恶化,再次经静脉行静脉窦接触性溶栓,原闭塞不显影的静脉窦均部分再通,患者的临床症状明显好转,亦支持目前认为静脉溶栓治疗是动脉溶栓治疗的前提,而动脉溶栓是静脉溶栓的补充的观点[7]。
由于CVST易导致严重的颅内高压,直接危害患者的生命,故对该病的早期识别非常重要。我们应加强CVST患者头部CT影像学改变的认识,有利于及时行头颅MRA/MRV检查,必要时行DSA检查。一旦确诊,及时使用低分子肝素抗凝治疗,如条件允许,可行经静脉接触性或动静脉联合溶栓治疗。
参考文献
[1] Stam J.Cerebral Venous Thrombosis:Incidence and Cause.Adv Neurol,2003,92:225-232.
[2] Sung S,Jeng J,Yip P,et al.Cerebral venous thrombosis in pa-tients with nephrotic syndrome:case reports.Angiology,1999,50:427-432.
[3] Chaudhary MY,Ahmed I,Afzal B,et al.Dural sinus thrombosis:frequency and imaging diagnosis.J Coll Physicians Surg Pak,2006,16(6):400-403.
[4] Crassard I,Bousser MG.Cerebral venous thrombosis.J Neuroophthalmol,2004,24(2):156-163.
[5] Sacco RL,Adams R,Albers G,et al.Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack.Stroke,2006,37(2):577-617.
[6] Einhaupl K,Bousser MG,de Bruijn SF,et al.EFNS guideline on the treatment of cerebral venous and sinus thrombosis.Eur J Neurol,2006,13(6):553-559.
[7] 张强,李慎茂,吉训明.血管内介入治疗颅内静脉窦血栓形成.介入放射学杂志,2007,16(5):303-306.