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摘 要 目的：系统评价推拿手法治疗肩痛的疗效。方法：计算机检索PubMed、Embase、Web of Science、知网（CNKI）、维普（VIP）和万方（WanFang）数据库，对检索到的具有随机对照试验（RCT）的数据进行Meta分析。结果：共纳入11篇RCT，1 100例肩痛患者。Meta分析结果显示，推拿手法治疗肩痛，在视觉模拟评分（VAS）、肩关节功能活动度、上肢肌力评分、生活能力评定方面疗效均优于对照组（P<0.000 1）。结论：当前证据表明，推拿在改善肩痛患者疼痛、恢复肩关节功能方面具有一定的临床疗效。
关键词 肩痛 推拿 meta分析
中图分类号：R244.1； R274 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2021）15-0036-04
Meta-analysis of the efficacy of Tuina in the treatment of shoulder pain
YAN Zhen1， MA Zhao1， MA Xiaoxiu2， KONG Lingjun3， YAN Juntao1
（1. Yueyang Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine， Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 200437， China； 2. General Hospital of Ningxia Medical University， Yinchuan 750004， China； 3. Institute of Tuina， Shanghai Institute of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 200437， China）
ABSTRACT Objective： To systematically evaluate the efficacy of Tuina in the treatment of shoulder pain. Methods： Data were searched from databases such as PubMed， EMBASE， Web of Science， CNKI， VIP and the meta-analysis of the retrieved data with randomized controlled trials （RCT） was performed. Results： Eleven papers containing RCTs were involved， in which 1 100 patients with shoulder pain were included. The results of meta-analysis showed that the efficacy of Tuina for the treatment of shoulder pain was better than that of the control group in view of the visual analogue scale/score（ VAS）， shoulder joint functional range of motion， upper limb muscle strength score and life ability evaluation （P<0.000 1）. Conclusion： The current evidence shows that Tuina has a certain clinical effect in the improvement of the pain of patients with shoulder pain and the recovery of shoulder joint function.
KEY WORDS shoulder pain； Tuina； meta-analysis
肩痛是指肩關节及其附着的肌肉筋骨的疾病，主要表现为肩部疼痛和关节活动障碍，是临床常见病、多发病，患病率约高达1%～1.5%，且发病随年龄增长而增加[1]。本病存在局部功能性致残的可能，时久可致精神疾患、加重社会经济负担。2000年美国因治疗肩痛就将近耗费70亿美元[2]。目前临床肩痛的常规治疗包括药物、物理治疗、手术治疗等。作为物理治疗中的一种，推拿手法通过刺激经络穴位、滑利关节，能有效松解肩关节周围肌肉的痉挛和黏连，增强肌力及肌肉协调性，从而减轻疼痛，改善肩关节运动障碍[3-4]。虽然大量研究[5-8]证明，推拿可有效治疗肩痛，但是在改善肩关节疼痛和功能障碍方面的疗效是否优于其它疗法，目前尚缺乏足够的循证医学证据。因此，本研究旨在对推拿治疗肩痛的疗效进行系统评价，为临床采用推拿治疗肩痛提供参考依据。
1 资料与方法
1.1 文献检索策略
以PubMed、Embase、中国生物医学文献、知网、维普和万方数据库为主，检索截止至2019年12月31日推拿治疗肩痛的RCT文章。检索主题词，中文包括：推拿、按摩、整脊、整骨、手法、肩痛；英文为：Tuina、chiropractic、manipulation、massage、shiastu、osteopathy、shoulder。
1.2 纳入标准
①随机对照试验；②研究对象为全部肩痛患者，有明确的诊断标准或纳入标准以及疗效评价标准。③治疗组采用推拿手法治疗，对照组采用除推拿手法以外的一种或多种疗法治疗；④主要结局指标为疼痛和功能障碍，次要结局指标为生活质量、相关肌肉肌力等。 1.3 排除标准
①非随机对照试验研究；②治疗组未采用推拿手法治疗；③重复发表的研究。
1.4 文献筛选与数据提取
2位研究者分别按照文献的纳入和排除标准对所检索到的文献进行筛选，核对时如果意见不一致，则相互讨论后决定。然后再由这两名研究者采用统一的资料提取表进行数据的提取。
1.5 统计学方法
采用Review Manager 5.3进行文献分析，分类变量资料可选用比值比（OR）、95%可信区间（CI）表示效应量。采用χ2检验及I2进行异质性检验，若P>0.1，I2<50%，提示研究间的效应量同质性较好，采用固定效应模型（FE）；若P<0.1，I2≥50%，提示研究间的效应量存在异质性，采用随机效应模型（RE）。采用“倒漏斗”图形分析所纳入的文献是否存在发表性偏倚。通过敏感性分析判断结果是否具有可靠性。
2 结果
2.1 文献检索结果
共从外文数据库获得365篇、中文数据库获得3 827篇相关文献，去除重复研究类、综述类、动物实验类、个案类以及与研究不相关、不符合文献后，获得英文文献15篇、中文文献19篇。最后根据纳入、排除标准对纳入的中英文34篇文献进行全文详细阅读，经评判最终纳入符合标准的文献共11篇[9-19]，均为中文文献。
2.2 纳入文献的基本特征与质量评价
11个RCT共涉及患者1 100例，其中治疗组555例，对照组545例。其中，8篇文献[10-12，15-19]的疗效判定主要以Constant-Murley肩关节功能评分进行评定，3篇文献[9，13-14]直接进行视觉模拟评分（visual analogue score， VAS）及评价肩关节活动度。采用物理治疗证据数据库量表（the physiotherapy evidence database，PEDro）对随机、盲法、脱落、意向性分析等内容进行评估。根据评分标准，仅有1篇为高质量研究，得分为7分，其余10篇均为低质量研究，得分为4～5分。
2.3 meta分析结果
2.3.1 肩部疼痛评分
统计分析表明，推拿与其他治疗比较的RCT研究同质性较强（χ2=87.21，P<0.000 01，I2= 93%），可采用固定效应模型进行分析。结果显示，合并效应值OR=-1.15，95% CI（-1.76，-0.54）；Z=3.68，P=0.000 2，提示推拿手法与其他方法用于治疗肩痛时，其在疼痛改善方面的差异有统计学意义（P<0.05），推拿在改善疼痛方面優于其他方法（图1）。
2.3.2 肩关节活动度
推拿与其他治疗比较的RCT研究同质性较强（χ2=956.54，P<0.000 01，I2=99%），采用固定效应模型进行分析。结果显示，合并效应值OR=-9.71，95% CI（-10.36，-9.07）；Z=29.56，P<0.000 01，提示推拿手法与其他方法在改善肩关节活动方面的差异有统计学意义（P<0.05），推拿手法在改善肩痛患者肩关节活动度方面优于其他疗法（图2）。
2.3.3 肌力评分
推拿与其他治疗比较的RCT研究同质性较强（χ2=103.37，P<0.000 01，I2= 94%），可采用固定效应模型进行分析。结果显示，合并效应值OR=-0.02，95% CI（-0.29，-0.1）；Z=4.08，P<0.000 1，表明推拿手法与其他方法在改善肩痛肌力方面的差异有统计学意义（P<0.05），推拿手法在改善患肩上肢肌力方面优于其他方法（图3）。
2.3.4 生活能力评分
统计分析表明，推拿手法与其他治疗比较的RCT研究同质性较强（χ2=50.56，P<0.000 01，I2=88%），可采用固定效应模型进行分析。结果得出，合并效应值OR=-2.37，95% CI（-2.72，-2.02；Z=13.21，P<0.000 1，提示推拿手法与其他方法用于治疗肩痛时的差异有统计学意义（P<0.05），其在改善生活能力方面优于其他方法（图4）。
3 讨论
肩痛是指因肩关节周围软组织如肌腱、肌肉、关节囊、滑囊等的慢性炎症，导致关节产生粘连或纤维化，从而出现肩关节的疼痛和运动功能障碍。国内文献对于这一类患者统称为肩周炎。肩痛如不及时进行针对性的干预，将对患者的生活造成极大的困扰。目前对于肩痛的治疗没有统一的方案，但一般首选保守治疗，包括制动、应用非甾类消炎镇痛药、针灸、推拿、理疗等。特别是推拿治疗肩痛，已经临床大量病例及文献报道证实有效，但是目前未见直接系统地比较推拿与其他干预措施在治疗肩痛上的总体疗效及优越性的meta分析文献。
本研究从肩部疼痛、肌力、关节活动度以及生活能力四个方面进行了比较，结果显示推拿手法与其他疗法相比较，其疗效差异有统计学意义，说明推拿手法治疗肩痛的总体疗效更好。同时，组间比较的meta统计分析表明，推拿手法与其他治疗比较的RCT研究同质性较强，这为推拿手法治疗肩痛提供了更加可靠的证据。此外，本次纳入的11篇文献均为中文文献，通过PEDro评分量表进行评估，结果显示仅有1篇高质量研究，其余10篇均为低质量研究。虽然可能是推拿手法为中医特有，限制了其它语种文献的录入，但是也说明纳入本次meta分析的研究文献质量普遍不高，原始试验都存在产生偏倚的可能，使得本研究的证据强度有所减弱，从而降低了结论的可靠性。今后的临床试验应设计为大样本、多中心，严格按照随机对照研究的方法设计、实施和描述，这样可有效提高meta分析结论的可靠性，为临床提供更多更可靠的依据。 综上，现有的有限证据说明，与其他疗法相比，推拿手法对于肩痛患者缓解疼痛，增强肌力，改善关节活动度及生活能力方面展现了一定的疗效优势。但由于纳入质量所限，未来需要多中心和大样本随机对照试验来提升原始资料的证据等级，以便为臨床治疗方案的选择提供更多更有价值的参考。
参考文献
[1] Meislin RJ， Sperling JW， Stitik TP. Persistent shoulder pain： epidemiology， pathophysiology， and diagnosis[J]. Am J Orthop （Belle Mead NJ）， 2005， 34（12 Suppl）： 5-9.
[2] Joo H， Lee YJ， Shin JS， et al. Medical service use and usual care of common shoulder disorders in Korea： a cross-sectional study using the Health Insurance Review and Assessment Service National Patient Sample[J]. MBJ Open， 2017， 7（7）：E015848.
[3] 胡军， 严隽陶. 手法治疗肩周炎临床报告的循证医学评价[J]. 中西医结合学报， 2004， 2（3）： 185-188.
[4] 司井夫， 孙武权， 李成哲. 推拿结合正确肢位摆放治疗肩手综合征Ⅰ期50例[J]. 陕西中医， 2010， 31（6）： 734-735.
[5] 高援. 推拿配合温针灸治疗肩周炎的临床效果研究[J]. 中国继续医学教育， 2020， 12（8）： 153-154.
[6] 林雅俪， 张利华， 叶妙芳. 推拿结合关节松动手法治疗肩周炎临床研究[J]. 新中医， 2019， 51（7）： 261-263.
[7] 高晓华， 李义斌. 推拿治疗肩周炎的安全性及有效性分析[J]. 医药前沿， 2019， 9（6）： 232-233.
[8] 纪松林. 推拿治疗肩周炎的疗效评价[J]. 中西医结合心血管病电子杂志， 2016， 4（7）： 86-87.
[9] 李伟， 陆念祖， 徐洪亮， 等. 无痛松解手法结合痛点封闭治疗重症肩周炎的临床研究[J]. 中国中医骨伤科杂志， 2013， 21（11）： 14-17.
[10] 曾强， 项晓伟， 苗峻， 等. 整脊推拿结合正清风痛宁水针治疗颈源性肩周炎的疗效分析[J]. 中医药导报， 2013， 19（8）： 65-67.
[11] 陈平. 针灸推拿治疗肩周炎55例疗效分析[J]. 四川中医， 2014， 32（8）： 155-156.
[12] 张彦丽， 程甘露， 张卫平. 被动运动关节类手法联合温针灸、微波治疗肩周炎远期疗效分析[J]. 中国康复医学杂志， 2015， 30（7）： 718-720.
[13] 甄朋超， 王倩倩， 刘钢， 等. 吴氏手法配合中药热敷、功能锻炼治疗肩关节周围炎粘连期疗效观察[J]. 河北中医， 2017， 39（10）： 1468-1472.
[14] 王立军， 仲崇文， 曾培， 等. 推拿结合微波治疗肩周炎[J].吉林中医药， 2017， 37（11）： 1174-1177.
[15] 王桃萍， 程展道. 正骨理筋手法配合动气针刺法治疗肩关节撞击综合征Ⅰ期、Ⅱ期的临床疗效及对生存质量影响[J]. 针灸临床杂志， 2017， 33（4）： 9-12.
[16] 李金虎， 黄勇， 朱燕蓉， 等. 手法和干涉波结合运动疗法治疗肩关节周围炎的效果[J]. 中国临床保健杂志， 2017， 20（1）： 48-50.
[17] 黄蓬辉. 条口透刺承山穴结合推拿手法对肩周炎患者肩关节功能和疼痛的影响[J]. 现代中西医结合杂志， 2018， 27（7）： 703-706； 710.
[18] 李晓慧， 郭婷婷. 推拿联合针刺治疗肩关节周围炎气滞血瘀证[J]. 中医学报， 2019， 34（1）： 218-221.
[19] 李伟， 徐洪亮， 程少丹， 等. 静脉麻醉下陆氏手法治疗肩周炎伴有糖尿病疗效观察[J]. 上海中医药杂志， 2012， 46（1）： 44-46.
关键词 肩痛 推拿 meta分析
中图分类号：R244.1； R274 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2021）15-0036-04
Meta-analysis of the efficacy of Tuina in the treatment of shoulder pain
YAN Zhen1， MA Zhao1， MA Xiaoxiu2， KONG Lingjun3， YAN Juntao1
（1. Yueyang Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine， Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 200437， China； 2. General Hospital of Ningxia Medical University， Yinchuan 750004， China； 3. Institute of Tuina， Shanghai Institute of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 200437， China）
ABSTRACT Objective： To systematically evaluate the efficacy of Tuina in the treatment of shoulder pain. Methods： Data were searched from databases such as PubMed， EMBASE， Web of Science， CNKI， VIP and the meta-analysis of the retrieved data with randomized controlled trials （RCT） was performed. Results： Eleven papers containing RCTs were involved， in which 1 100 patients with shoulder pain were included. The results of meta-analysis showed that the efficacy of Tuina for the treatment of shoulder pain was better than that of the control group in view of the visual analogue scale/score（ VAS）， shoulder joint functional range of motion， upper limb muscle strength score and life ability evaluation （P<0.000 1）. Conclusion： The current evidence shows that Tuina has a certain clinical effect in the improvement of the pain of patients with shoulder pain and the recovery of shoulder joint function.
KEY WORDS shoulder pain； Tuina； meta-analysis
肩痛是指肩關节及其附着的肌肉筋骨的疾病，主要表现为肩部疼痛和关节活动障碍，是临床常见病、多发病，患病率约高达1%～1.5%，且发病随年龄增长而增加[1]。本病存在局部功能性致残的可能，时久可致精神疾患、加重社会经济负担。2000年美国因治疗肩痛就将近耗费70亿美元[2]。目前临床肩痛的常规治疗包括药物、物理治疗、手术治疗等。作为物理治疗中的一种，推拿手法通过刺激经络穴位、滑利关节，能有效松解肩关节周围肌肉的痉挛和黏连，增强肌力及肌肉协调性，从而减轻疼痛，改善肩关节运动障碍[3-4]。虽然大量研究[5-8]证明，推拿可有效治疗肩痛，但是在改善肩关节疼痛和功能障碍方面的疗效是否优于其它疗法，目前尚缺乏足够的循证医学证据。因此，本研究旨在对推拿治疗肩痛的疗效进行系统评价，为临床采用推拿治疗肩痛提供参考依据。
1 资料与方法
1.1 文献检索策略
以PubMed、Embase、中国生物医学文献、知网、维普和万方数据库为主，检索截止至2019年12月31日推拿治疗肩痛的RCT文章。检索主题词，中文包括：推拿、按摩、整脊、整骨、手法、肩痛；英文为：Tuina、chiropractic、manipulation、massage、shiastu、osteopathy、shoulder。
1.2 纳入标准
①随机对照试验；②研究对象为全部肩痛患者，有明确的诊断标准或纳入标准以及疗效评价标准。③治疗组采用推拿手法治疗，对照组采用除推拿手法以外的一种或多种疗法治疗；④主要结局指标为疼痛和功能障碍，次要结局指标为生活质量、相关肌肉肌力等。 1.3 排除标准
①非随机对照试验研究；②治疗组未采用推拿手法治疗；③重复发表的研究。
1.4 文献筛选与数据提取
2位研究者分别按照文献的纳入和排除标准对所检索到的文献进行筛选，核对时如果意见不一致，则相互讨论后决定。然后再由这两名研究者采用统一的资料提取表进行数据的提取。
1.5 统计学方法
采用Review Manager 5.3进行文献分析，分类变量资料可选用比值比（OR）、95%可信区间（CI）表示效应量。采用χ2检验及I2进行异质性检验，若P>0.1，I2<50%，提示研究间的效应量同质性较好，采用固定效应模型（FE）；若P<0.1，I2≥50%，提示研究间的效应量存在异质性，采用随机效应模型（RE）。采用“倒漏斗”图形分析所纳入的文献是否存在发表性偏倚。通过敏感性分析判断结果是否具有可靠性。
2 结果
2.1 文献检索结果
共从外文数据库获得365篇、中文数据库获得3 827篇相关文献，去除重复研究类、综述类、动物实验类、个案类以及与研究不相关、不符合文献后，获得英文文献15篇、中文文献19篇。最后根据纳入、排除标准对纳入的中英文34篇文献进行全文详细阅读，经评判最终纳入符合标准的文献共11篇[9-19]，均为中文文献。
2.2 纳入文献的基本特征与质量评价
11个RCT共涉及患者1 100例，其中治疗组555例，对照组545例。其中，8篇文献[10-12，15-19]的疗效判定主要以Constant-Murley肩关节功能评分进行评定，3篇文献[9，13-14]直接进行视觉模拟评分（visual analogue score， VAS）及评价肩关节活动度。采用物理治疗证据数据库量表（the physiotherapy evidence database，PEDro）对随机、盲法、脱落、意向性分析等内容进行评估。根据评分标准，仅有1篇为高质量研究，得分为7分，其余10篇均为低质量研究，得分为4～5分。
2.3 meta分析结果
2.3.1 肩部疼痛评分
统计分析表明，推拿与其他治疗比较的RCT研究同质性较强（χ2=87.21，P<0.000 01，I2= 93%），可采用固定效应模型进行分析。结果显示，合并效应值OR=-1.15，95% CI（-1.76，-0.54）；Z=3.68，P=0.000 2，提示推拿手法与其他方法用于治疗肩痛时，其在疼痛改善方面的差异有统计学意义（P<0.05），推拿在改善疼痛方面優于其他方法（图1）。
2.3.2 肩关节活动度
推拿与其他治疗比较的RCT研究同质性较强（χ2=956.54，P<0.000 01，I2=99%），采用固定效应模型进行分析。结果显示，合并效应值OR=-9.71，95% CI（-10.36，-9.07）；Z=29.56，P<0.000 01，提示推拿手法与其他方法在改善肩关节活动方面的差异有统计学意义（P<0.05），推拿手法在改善肩痛患者肩关节活动度方面优于其他疗法（图2）。
2.3.3 肌力评分
推拿与其他治疗比较的RCT研究同质性较强（χ2=103.37，P<0.000 01，I2= 94%），可采用固定效应模型进行分析。结果显示，合并效应值OR=-0.02，95% CI（-0.29，-0.1）；Z=4.08，P<0.000 1，表明推拿手法与其他方法在改善肩痛肌力方面的差异有统计学意义（P<0.05），推拿手法在改善患肩上肢肌力方面优于其他方法（图3）。
2.3.4 生活能力评分
统计分析表明，推拿手法与其他治疗比较的RCT研究同质性较强（χ2=50.56，P<0.000 01，I2=88%），可采用固定效应模型进行分析。结果得出，合并效应值OR=-2.37，95% CI（-2.72，-2.02；Z=13.21，P<0.000 1，提示推拿手法与其他方法用于治疗肩痛时的差异有统计学意义（P<0.05），其在改善生活能力方面优于其他方法（图4）。
3 讨论
肩痛是指因肩关节周围软组织如肌腱、肌肉、关节囊、滑囊等的慢性炎症，导致关节产生粘连或纤维化，从而出现肩关节的疼痛和运动功能障碍。国内文献对于这一类患者统称为肩周炎。肩痛如不及时进行针对性的干预，将对患者的生活造成极大的困扰。目前对于肩痛的治疗没有统一的方案，但一般首选保守治疗，包括制动、应用非甾类消炎镇痛药、针灸、推拿、理疗等。特别是推拿治疗肩痛，已经临床大量病例及文献报道证实有效，但是目前未见直接系统地比较推拿与其他干预措施在治疗肩痛上的总体疗效及优越性的meta分析文献。
本研究从肩部疼痛、肌力、关节活动度以及生活能力四个方面进行了比较，结果显示推拿手法与其他疗法相比较，其疗效差异有统计学意义，说明推拿手法治疗肩痛的总体疗效更好。同时，组间比较的meta统计分析表明，推拿手法与其他治疗比较的RCT研究同质性较强，这为推拿手法治疗肩痛提供了更加可靠的证据。此外，本次纳入的11篇文献均为中文文献，通过PEDro评分量表进行评估，结果显示仅有1篇高质量研究，其余10篇均为低质量研究。虽然可能是推拿手法为中医特有，限制了其它语种文献的录入，但是也说明纳入本次meta分析的研究文献质量普遍不高，原始试验都存在产生偏倚的可能，使得本研究的证据强度有所减弱，从而降低了结论的可靠性。今后的临床试验应设计为大样本、多中心，严格按照随机对照研究的方法设计、实施和描述，这样可有效提高meta分析结论的可靠性，为临床提供更多更可靠的依据。 综上，现有的有限证据说明，与其他疗法相比，推拿手法对于肩痛患者缓解疼痛，增强肌力，改善关节活动度及生活能力方面展现了一定的疗效优势。但由于纳入质量所限，未来需要多中心和大样本随机对照试验来提升原始资料的证据等级，以便为臨床治疗方案的选择提供更多更有价值的参考。
参考文献
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[16] 李金虎， 黄勇， 朱燕蓉， 等. 手法和干涉波结合运动疗法治疗肩关节周围炎的效果[J]. 中国临床保健杂志， 2017， 20（1）： 48-50.
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[18] 李晓慧， 郭婷婷. 推拿联合针刺治疗肩关节周围炎气滞血瘀证[J]. 中医学报， 2019， 34（1）： 218-221.
[19] 李伟， 徐洪亮， 程少丹， 等. 静脉麻醉下陆氏手法治疗肩周炎伴有糖尿病疗效观察[J]. 上海中医药杂志， 2012， 46（1）： 44-46.