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杨喜云 赵树华 王长宏
130031吉林大学中日联谊医院中医科
摘要慢性乙型病毒性肝炎免疫耐受期中西医治疗观点、方法及利弊，还指出治疗慢性乙肝方面的几种新模式。
关键词 慢性乙型病毒性肝炎 免疫耐受 中西医治疗
中医治疗现状
在历代的文献中， 有许多关于治肝的记载［1］，如黄帝内经所说的治肝三大法(即甘缓、辛散、酸敛)、清代医家李冠仙的治肝十法，以及清代医家王旭高治肝三十法，都做了详细全面的阐述。由此看出中医已经形成一套自己独特的治肝理论及方法。
中医基本治疗原则是扶正祛邪，根据慢性乙肝的病因、病机和病位，针对不同的病情，大体拟定清热解毒、疏肝理气、滋补肝肾、益气健脾、健脾化湿、滋阴柔肝等。
清热解毒法本法适用于慢性乙肝体质好、无明显不适者，或有舌红口干、苔薄黄等症者。常用药物如双花、连翘、板蓝根、大青叶、公英、白花蛇舌草、野菊花、半枝莲等。
疏肝理气法治疗的适应症两胁肋部胀痛，走窜不定，善长叹息表现者。以柴胡疏肝散为主方，若气滞及血，胁痛重者，加川楝子、郁金、青皮以增强理气活血止痛之功。
益气健脾法本法适用于体质较弱，或者食欲较差、全身无力、腹胀或倦怠表现者。常用药物如黄芪、党参、茯苓、莲子肉、桂圆、山药等。
中药的安全性：根据现代药理研究和临床应用发现，部分中药对机体或肝脏有一定毒性作用，如黄药子、雷公藤、马兜铃、千里光等，在引起药物性肝炎的病因中，中草药占有不少的比例，因此应用中草药治疗慢性肝病时，要密切注意可能发生的毒性反应。
中医药治疗乙肝的优势：①西医认为肝功能正常的，但还有症状的患者或治疗失败的乙肝患者，如免疫耐受期的病毒携带者，抗病毒药治疗失败者。②多靶位的作用，包括改善症状、肝功能，调整患者的免疫功能，阻斷和逆转肝纤维化以及抑制乙肝病毒的复制，整体调整机体。③不良反应相对较少，患者依从性和耐受性较好。④医疗费用相对较低。
西医治疗现状
现主要采取抗病毒治疗，目前国际上公认的已被美国FDA批准抗病毒药物有干扰素、聚乙二醇化干扰素、拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦，此外，替比夫定即将上市。但核苷类似物在治疗过程中或停药后，随之会出现病情反弹及药物长期使用产生病毒变异及对耐药性是最令人困扰的问题。
目前对于ALT升高的慢性乙型肝炎（CHB）治疗观点基本是一致的，抗病毒、抑制病毒复制，但对于HBV DNA阳性，ALT持续正常的HBV携带者现大多数防治肝炎活动，治疗观点不一致。
一些观点不推荐给予抗病毒治疗，因为［2］：①此时HBV常不引起肝功能明显异常；②宿主对HBV处于免疫耐受状态，对IFN应答很差，难以有效获得病毒抑制和HBeAg/-HBe血清学转换；③核苷类药物难以彻底清除HBV，长期治疗反有可能致耐药和激发肝损；④HBV与人体达成一种“和平共处”的状态，类似免疫系统对自身抗原的耐受，是与病毒完全抑制相反的一种“理想状态”；⑤《慢性乙型肝炎防治指南》并不建议此类患者进行抗病毒治疗，因为当前医药发展的条件尚无可靠的手段能在不引起耐药及病情反弹的前提下充分抑制或根除HBV。
Dieterich持与上述相反的观点，侧重于预防HCC，倾向于给予抗病毒治疗。还有资料显示，HBV DNA水平越高，即使ALT水平在正常范围内，发生HCC的危险性也越大。
应对母婴垂直传播采取有效的阻断措施是：在其怀孕第7、8、9月各注射1针乙肝高效免疫球蛋白，进行被动免疫。母体孕期应用HBIG可降低胎儿HBV感染率［3］。婴儿在出生后，立即注射HBIG100～200IU，第2周再注射1针，2～4周后开始注射乙肝疫苗1针，此后1个月和6个月时再注射乙肝疫苗第2、3针。据临床资料显示，HBsAg和HBeAg双阳性母亲所生的婴儿，如果在其出生后立即注射1针HBIG，并接种乙型肝炎疫苗，保护率可达85%～95%［4］。
目前治疗慢性乙型肝炎的几种新模式：①高通量的乙肝病毒基因突变检测体系、高效能的体细胞疗法体系、可视化的生物芯片疗效评估体系近日在临床上获得成功。这标志着我国在肝病治疗策略上取得突破性进展，是一种全新的乙肝治疗模式。必将给乙肝的治疗带来一次革命性进步。②我国自主研制的治疗性乙肝疫苗研究取得重大进展 。现完成了一期临床研究，结果显示疫苗不仅具有良好的安全性，而且能够使人体产生对乙肝病毒的免疫力，能够在部分临床试验中激发特异性细胞免疫和非细胞免疫途径，降低HBV DNA 水平，改善患者的免疫状况，可使HBeAg的血清含量明显降低部分转阴， 现在正在做二期临床试验，能否真正有效适合慢性乙型肝炎的治疗还需要继续努力。
参考文献
1 伊常健.中西医结合研究肝病的三大目标.中西医结合杂志，2005，15(6)：322.
2 于金，乐成，候金林.关于慢性HBV感染抗病毒治疗若干热点问题的讨论.肝脏，2006,11(4):227.
3 刘海英，马玉燕，崔保霞，等.孕妇乙肝免疫球蛋白被动免疫阻断HBV母婴垂直传播作用机理的研究.现代妇产科进展，2002，11(2)：128-130.
4 周海云.乙型肝炎人免疫球蛋白的应用研究.中国生物制品学，2006，l9(5):544.
130031吉林大学中日联谊医院中医科
摘要慢性乙型病毒性肝炎免疫耐受期中西医治疗观点、方法及利弊，还指出治疗慢性乙肝方面的几种新模式。
关键词 慢性乙型病毒性肝炎 免疫耐受 中西医治疗
中医治疗现状
在历代的文献中， 有许多关于治肝的记载［1］，如黄帝内经所说的治肝三大法(即甘缓、辛散、酸敛)、清代医家李冠仙的治肝十法，以及清代医家王旭高治肝三十法，都做了详细全面的阐述。由此看出中医已经形成一套自己独特的治肝理论及方法。
中医基本治疗原则是扶正祛邪，根据慢性乙肝的病因、病机和病位，针对不同的病情，大体拟定清热解毒、疏肝理气、滋补肝肾、益气健脾、健脾化湿、滋阴柔肝等。
清热解毒法本法适用于慢性乙肝体质好、无明显不适者，或有舌红口干、苔薄黄等症者。常用药物如双花、连翘、板蓝根、大青叶、公英、白花蛇舌草、野菊花、半枝莲等。
疏肝理气法治疗的适应症两胁肋部胀痛，走窜不定，善长叹息表现者。以柴胡疏肝散为主方，若气滞及血，胁痛重者，加川楝子、郁金、青皮以增强理气活血止痛之功。
益气健脾法本法适用于体质较弱，或者食欲较差、全身无力、腹胀或倦怠表现者。常用药物如黄芪、党参、茯苓、莲子肉、桂圆、山药等。
中药的安全性：根据现代药理研究和临床应用发现，部分中药对机体或肝脏有一定毒性作用，如黄药子、雷公藤、马兜铃、千里光等，在引起药物性肝炎的病因中，中草药占有不少的比例，因此应用中草药治疗慢性肝病时，要密切注意可能发生的毒性反应。
中医药治疗乙肝的优势：①西医认为肝功能正常的，但还有症状的患者或治疗失败的乙肝患者，如免疫耐受期的病毒携带者，抗病毒药治疗失败者。②多靶位的作用，包括改善症状、肝功能，调整患者的免疫功能，阻斷和逆转肝纤维化以及抑制乙肝病毒的复制，整体调整机体。③不良反应相对较少，患者依从性和耐受性较好。④医疗费用相对较低。
西医治疗现状
现主要采取抗病毒治疗，目前国际上公认的已被美国FDA批准抗病毒药物有干扰素、聚乙二醇化干扰素、拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦，此外，替比夫定即将上市。但核苷类似物在治疗过程中或停药后，随之会出现病情反弹及药物长期使用产生病毒变异及对耐药性是最令人困扰的问题。
目前对于ALT升高的慢性乙型肝炎（CHB）治疗观点基本是一致的，抗病毒、抑制病毒复制，但对于HBV DNA阳性，ALT持续正常的HBV携带者现大多数防治肝炎活动，治疗观点不一致。
一些观点不推荐给予抗病毒治疗，因为［2］：①此时HBV常不引起肝功能明显异常；②宿主对HBV处于免疫耐受状态，对IFN应答很差，难以有效获得病毒抑制和HBeAg/-HBe血清学转换；③核苷类药物难以彻底清除HBV，长期治疗反有可能致耐药和激发肝损；④HBV与人体达成一种“和平共处”的状态，类似免疫系统对自身抗原的耐受，是与病毒完全抑制相反的一种“理想状态”；⑤《慢性乙型肝炎防治指南》并不建议此类患者进行抗病毒治疗，因为当前医药发展的条件尚无可靠的手段能在不引起耐药及病情反弹的前提下充分抑制或根除HBV。
Dieterich持与上述相反的观点，侧重于预防HCC，倾向于给予抗病毒治疗。还有资料显示，HBV DNA水平越高，即使ALT水平在正常范围内，发生HCC的危险性也越大。
应对母婴垂直传播采取有效的阻断措施是：在其怀孕第7、8、9月各注射1针乙肝高效免疫球蛋白，进行被动免疫。母体孕期应用HBIG可降低胎儿HBV感染率［3］。婴儿在出生后，立即注射HBIG100～200IU，第2周再注射1针，2～4周后开始注射乙肝疫苗1针，此后1个月和6个月时再注射乙肝疫苗第2、3针。据临床资料显示，HBsAg和HBeAg双阳性母亲所生的婴儿，如果在其出生后立即注射1针HBIG，并接种乙型肝炎疫苗，保护率可达85%～95%［4］。
目前治疗慢性乙型肝炎的几种新模式：①高通量的乙肝病毒基因突变检测体系、高效能的体细胞疗法体系、可视化的生物芯片疗效评估体系近日在临床上获得成功。这标志着我国在肝病治疗策略上取得突破性进展，是一种全新的乙肝治疗模式。必将给乙肝的治疗带来一次革命性进步。②我国自主研制的治疗性乙肝疫苗研究取得重大进展 。现完成了一期临床研究，结果显示疫苗不仅具有良好的安全性，而且能够使人体产生对乙肝病毒的免疫力，能够在部分临床试验中激发特异性细胞免疫和非细胞免疫途径，降低HBV DNA 水平，改善患者的免疫状况，可使HBeAg的血清含量明显降低部分转阴， 现在正在做二期临床试验，能否真正有效适合慢性乙型肝炎的治疗还需要继续努力。
参考文献
1 伊常健.中西医结合研究肝病的三大目标.中西医结合杂志，2005，15(6)：322.
2 于金，乐成，候金林.关于慢性HBV感染抗病毒治疗若干热点问题的讨论.肝脏，2006,11(4):227.
3 刘海英，马玉燕，崔保霞，等.孕妇乙肝免疫球蛋白被动免疫阻断HBV母婴垂直传播作用机理的研究.现代妇产科进展，2002，11(2)：128-130.
4 周海云.乙型肝炎人免疫球蛋白的应用研究.中国生物制品学，2006，l9(5):544.