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【摘要】 目的：探讨肠梗阻的发病原因、病生变化、临床表明、诊断治疗、手术指征及手术操作过程，在最短的时间内恢复肠道通畅，挽救患者生命。方法：回顾几年来笔者在医院收治的40例肠梗阻患者给予保守治疗，梗阻不缓解，出现中毒症状，腹痛腹胀加重，在充分做好术前准备的同时，行手术治疗，术中根据不同的梗阻，采取不同的手术方法，达到治疗的效果。结果：40例肠梗阻患者中，无一例出现并发症或延误病情而造成不良的后果。结论：肠梗阻的病因复杂，病情变化快，临床应掌握其病理类型，判断是单纯性还是绞窄性梗阻，是高位还是低位梗阻，是完全性还是不完全性肠梗，以达到早期诊断，早期治疗。掌握手术适应证，是手术成功的关键。
【关键词】 肠梗阻； 基层医院； 诊断； 手术
doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.09.084
肠内容物不能正常运行，顺利通过肠道，称为肠梗阻，是基层医院外科常见的急腹症，肠梗阻不但引起肠管本身解剖与功能的改变，并可导致全身性生理上的紊乱，临床表现复杂多变，随着对其病理、生理认识的不断提高和治疗方法的改进，治疗效果有明显提高，但病情严重者如绞窄性肠梗阻的死亡率仍相当高，所以临床医生应该做到准确诊断、及时治疗，严格掌握手术适应证，术中细心操作是手术成功和降低死亡率的重点。几年来，笔者所在医院手术治疗40例肠梗阻患者收到了很好的治疗效果，体会如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 男28例，女12例，年龄11～55岁，平均年龄33岁。其中，肠粘连梗阻14例，肠扭转10例，肠穿孔6例，蛔虫性肠梗阻4例，腹股沟疝嵌顿6例。术式：梗阻松解、穿孔修补32例，肠坏死行肠切除及肠吻合8例。术后给予禁食，持续胃肠减压，输液，纠正水电解紊乱及酸中毒，抗菌素的应用，术后恢复较好，未出现并发症。
1.2 临床表现及诊断 由于肠梗阻的原因、部位、病变程度、发病急慢的不同，有不同的临床表现，但肠内容物不能顺利通过肠腔则是一致具有的。共同表现为腹胀、腹痛、呕吐，不排便不排气。严重者由于体液的丧失、感染中毒，血液浓缩，血容量减少，电解质紊乱，酸碱平衡失调，引起严重休克，最后可导致急性肾功能、循环、呼吸功能衰竭而死亡。腹部视诊：机械性肠梗阻可见肠型及蠕动波，肠扭转时腹胀多不对称，麻痹性肠梗阻腹胀均匀。腹部触诊：单纯性肠梗时，可有轻度压痛、腹膜刺激征不明显。绞窄性肠梗阻时，可有固定性压痛和腹膜刺激征，压痛的包块常为受绞窄的肠袢。蛔虫性肠梗，腹中部可触到条索状团块，疝嵌顿可见腹股沟区包块。腹部叩诊：绞窄性肠梗阻时，腹腔有渗液，肠穿孔时腹部有移动性浊音。听诊：肠鸣音亢进，有气过水声或金属音，为机械性梗阻的表现，麻痹性肠梗阻肠鸣音减弱或消失。化验检查：白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白及血细胞比容，血气分析，血清钠、钾、氯、尿素氮，肌酐的变化，可了解酸碱失衡，电解质紊乱和肾功能的状况。X线检查：一般肠梗阻发生4～6 h，X线查即显示肠腔内液体，立位或侧位透视或攝片可见多数液平面及气胀肠袢。根据患者的症状、体征结合辅助检查可做出准确的诊断。
1.3 手术的方法 肠梗阻的治疗原则是矫正因梗阻引起的全身生理紊乱和解除梗阻。根据梗阻的类型、部位和患者的全身情况而定，充分做好术前准备，估计术中、术后可能发生的情况。切开腹腔后，寻找梗阻部位，如外伤性肠破裂找到破口后，需继续探查其他肠段有无破口，才能行肠破裂修补术，肠扭转行松解术，肠粘连行粘连松解术，肠穿孔行修补术，疝嵌顿行疝松解及疝修补术，蛔虫梗阻行切开肠壁取出蛔虫后行修补术。肠坏死行肠切除及肠吻合术。术中有以下表现说明肠管已无生机：(1)肠壁已成黑色并塌陷；(2)肠壁已失去弹性和蠕动能力，肠管呈麻痹、扩大，对刺激无收缩反应；(3)相应的肠系膜终末小动脉无搏动。有怀疑时，可用等渗热盐水、纱布垫热敷或用0.5%普鲁卡因溶液作肠系膜根部封闭，观察10～30 min，仍无好转，说明肠已坏死，应作肠坏死切除及肠吻合术，术后按常规治疗。
2 结果
40例肠梗阻患者，根据梗阻的部位不同，采取了不同的手术方法治疗，术中无其他脏器损伤和出现并发症，术后给予放置胃管减压，纠正水电解质紊乱及酸碱平衡治疗，抗菌素的应用，本组病例术后治疗，疗效满意，经术后随访，未出现明显并发症。
3 讨论
肠梗阻是腹部外科常见的急腹症，也是腹部外科常见的临床病症，如延误诊断，处理不及时，可危急患者的生命，临床医生要正确全面的询问病史，发病经过，院外的治疗情况，病情的轻重，准确诊断，及时治疗，首先应了解肠梗阻的类型，是机械性肠梗阻或是动力肠梗阻；机械性肠梗阻诊断的主要依据[1]是阵发性剧烈腹痛，肠蠕动音亢进和不对称性腹胀。鉴别单纯性梗阻和绞窄性肠梗阻，因为单纯性梗阻一般不需手术治疗，而绞窄性肠梗阻必须及早手术治疗。根据临床表现及体征，有下例征象时，应考虑有绞窄性肠梗阻的可能：(1)腹痛发作急骤而剧烈，呈持续性阵发性加剧，肠鸣音消失，如腹痛牵涉背部表示肠系膜的牵拉或扭结，更应疑有肠绞窄的可能；(2)呕吐出现早，持续又剧烈；(3)有明显的腹膜刺激征或持续性固定性的局部压痛，反跳痛；(4)腹部不对称，隆起可触到肠袢；(5)病情早期即出现休克，逐渐加重，经抗休克治疗，改善不明显；(6)体温升高，脉搏加快，白细胞计数升高；(7)呕吐或自肛门排出血性液体或腹腔内有积液征，腹穿时抽出血性液体；(8)腹部X线见，突出肿大的肠袢，假肿瘤样阴影。是高位梗阻或是低位梗阻，高位梗阻呕吐出现早而频繁，低位梗阻呕吐出现晚而次数少，并吐出粪样物。X线可鉴别；低位梗阻扩张的肠袢在腹中部，呈“阶梯状”排列，而结肠内无积气。
肠梗阻患者由于肠膨胀和腹腔内液体郁积，体液的丧失，毒素的吸收和感染，由于呕吐，饮食摄入量减少，胃肠道的分泌液也因呕吐而丧失，同时肠腔中淤积的大量胃肠道分泌物不能被吸收，实际上等于丢失体外，肠管过度膨胀影响肠壁静脉回流，使肠壁水肿和血浆渗出于肠壁，肠腔和腹腔中，也加重了体液的丧失。如有绞窄存在，更丧失大量的血液，结果是严重的脱水，血液浓缩和血容量减低，出现尿量减少，肾功能不良，甚至休克。随着体液的丧失，体内也出现电解质紊乱和缺乏。血液酸碱平衡也发生改变，出现酸中毒。血清中钠、钾浓度和二氧化碳结合率可能降低。缺钾可引起肠张力减退，加重腹胀，引起肌无力和心律失常。梗阻的肠壁失去活动时，毒素和细菌可能渗透到腹腔内引起严重的腹膜炎，由于毒素的吸收引起严重感染和中毒性休克，掌握肠梗阻患者的病生变化，也是手术成功的关键。
肠梗阻患者入院后，给予保守治疗，出现以下指标可以作为肠梗阻解除的参考条件：(1)腹痛明显减轻或基本消失；(2)出现通畅的排气、排便，排便时有多量气体排出；(3)排气排便后腹胀基本减轻或消失；(4)高音调肠鸣音消失；(5)腹部平片显示液平面消失，小肠内气体减少，大量气体已进入结肠。观察治疗过程中出现以下情况应中转手术治疗：(1)经过输液，纠正电解质紊乱及酸中表治疗，症状不减反而加重；(2)腹痛由阵发性转为持续性，腹胀继续加重，肠鸣音由多转少；(3)X线：气液平面无变化或加宽或出现假肿瘤影；(4)出现绞窄性肠梗阻的症状和体征。笔者所在医院几年来40例肠梗阻患者实行了手术治疗，达到了一期的治疗目的。肠梗阻患者实行手术治疗，全面掌握病情的变化，严重手术操作常规，根据梗阻的部位或原因，术中采取不同的手术方法，如需切除肠管，掌握指征、正确处理：(1)小肠严重创伤，较短的距离内有多处裂伤或肠管极度狭窄而引起的肠壁失去生活力者；(2)绞窄性肠梗阻或肠系膜血栓形成的小肠坏死；(3)严重穿孔，范围大，无法修补者；(4)小肠管内有肿瘤堵塞者。肠切除时，切除肠段应离水肿坏死肠端，然后吻合，否则行成肠瘘，吻合方法术者自定，术后给予常规治疗，及早恢复肠道功能，减少术后并发症的发生。
参考文献
[1] 黄家驷，吴介平，裘法祖.外科学.第五版.北京:人民卫生出版社，1992:1144-1151.
(收稿日期：2012-01-17) (本文编辑：李嫚)
【关键词】 肠梗阻； 基层医院； 诊断； 手术
doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.09.084
肠内容物不能正常运行，顺利通过肠道，称为肠梗阻，是基层医院外科常见的急腹症，肠梗阻不但引起肠管本身解剖与功能的改变，并可导致全身性生理上的紊乱，临床表现复杂多变，随着对其病理、生理认识的不断提高和治疗方法的改进，治疗效果有明显提高，但病情严重者如绞窄性肠梗阻的死亡率仍相当高，所以临床医生应该做到准确诊断、及时治疗，严格掌握手术适应证，术中细心操作是手术成功和降低死亡率的重点。几年来，笔者所在医院手术治疗40例肠梗阻患者收到了很好的治疗效果，体会如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 男28例，女12例，年龄11～55岁，平均年龄33岁。其中，肠粘连梗阻14例，肠扭转10例，肠穿孔6例，蛔虫性肠梗阻4例，腹股沟疝嵌顿6例。术式：梗阻松解、穿孔修补32例，肠坏死行肠切除及肠吻合8例。术后给予禁食，持续胃肠减压，输液，纠正水电解紊乱及酸中毒，抗菌素的应用，术后恢复较好，未出现并发症。
1.2 临床表现及诊断 由于肠梗阻的原因、部位、病变程度、发病急慢的不同，有不同的临床表现，但肠内容物不能顺利通过肠腔则是一致具有的。共同表现为腹胀、腹痛、呕吐，不排便不排气。严重者由于体液的丧失、感染中毒，血液浓缩，血容量减少，电解质紊乱，酸碱平衡失调，引起严重休克，最后可导致急性肾功能、循环、呼吸功能衰竭而死亡。腹部视诊：机械性肠梗阻可见肠型及蠕动波，肠扭转时腹胀多不对称，麻痹性肠梗阻腹胀均匀。腹部触诊：单纯性肠梗时，可有轻度压痛、腹膜刺激征不明显。绞窄性肠梗阻时，可有固定性压痛和腹膜刺激征，压痛的包块常为受绞窄的肠袢。蛔虫性肠梗，腹中部可触到条索状团块，疝嵌顿可见腹股沟区包块。腹部叩诊：绞窄性肠梗阻时，腹腔有渗液，肠穿孔时腹部有移动性浊音。听诊：肠鸣音亢进，有气过水声或金属音，为机械性梗阻的表现，麻痹性肠梗阻肠鸣音减弱或消失。化验检查：白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白及血细胞比容，血气分析，血清钠、钾、氯、尿素氮，肌酐的变化，可了解酸碱失衡，电解质紊乱和肾功能的状况。X线检查：一般肠梗阻发生4～6 h，X线查即显示肠腔内液体，立位或侧位透视或攝片可见多数液平面及气胀肠袢。根据患者的症状、体征结合辅助检查可做出准确的诊断。
1.3 手术的方法 肠梗阻的治疗原则是矫正因梗阻引起的全身生理紊乱和解除梗阻。根据梗阻的类型、部位和患者的全身情况而定，充分做好术前准备，估计术中、术后可能发生的情况。切开腹腔后，寻找梗阻部位，如外伤性肠破裂找到破口后，需继续探查其他肠段有无破口，才能行肠破裂修补术，肠扭转行松解术，肠粘连行粘连松解术，肠穿孔行修补术，疝嵌顿行疝松解及疝修补术，蛔虫梗阻行切开肠壁取出蛔虫后行修补术。肠坏死行肠切除及肠吻合术。术中有以下表现说明肠管已无生机：(1)肠壁已成黑色并塌陷；(2)肠壁已失去弹性和蠕动能力，肠管呈麻痹、扩大，对刺激无收缩反应；(3)相应的肠系膜终末小动脉无搏动。有怀疑时，可用等渗热盐水、纱布垫热敷或用0.5%普鲁卡因溶液作肠系膜根部封闭，观察10～30 min，仍无好转，说明肠已坏死，应作肠坏死切除及肠吻合术，术后按常规治疗。
2 结果
40例肠梗阻患者，根据梗阻的部位不同，采取了不同的手术方法治疗，术中无其他脏器损伤和出现并发症，术后给予放置胃管减压，纠正水电解质紊乱及酸碱平衡治疗，抗菌素的应用，本组病例术后治疗，疗效满意，经术后随访，未出现明显并发症。
3 讨论
肠梗阻是腹部外科常见的急腹症，也是腹部外科常见的临床病症，如延误诊断，处理不及时，可危急患者的生命，临床医生要正确全面的询问病史，发病经过，院外的治疗情况，病情的轻重，准确诊断，及时治疗，首先应了解肠梗阻的类型，是机械性肠梗阻或是动力肠梗阻；机械性肠梗阻诊断的主要依据[1]是阵发性剧烈腹痛，肠蠕动音亢进和不对称性腹胀。鉴别单纯性梗阻和绞窄性肠梗阻，因为单纯性梗阻一般不需手术治疗，而绞窄性肠梗阻必须及早手术治疗。根据临床表现及体征，有下例征象时，应考虑有绞窄性肠梗阻的可能：(1)腹痛发作急骤而剧烈，呈持续性阵发性加剧，肠鸣音消失，如腹痛牵涉背部表示肠系膜的牵拉或扭结，更应疑有肠绞窄的可能；(2)呕吐出现早，持续又剧烈；(3)有明显的腹膜刺激征或持续性固定性的局部压痛，反跳痛；(4)腹部不对称，隆起可触到肠袢；(5)病情早期即出现休克，逐渐加重，经抗休克治疗，改善不明显；(6)体温升高，脉搏加快，白细胞计数升高；(7)呕吐或自肛门排出血性液体或腹腔内有积液征，腹穿时抽出血性液体；(8)腹部X线见，突出肿大的肠袢，假肿瘤样阴影。是高位梗阻或是低位梗阻，高位梗阻呕吐出现早而频繁，低位梗阻呕吐出现晚而次数少，并吐出粪样物。X线可鉴别；低位梗阻扩张的肠袢在腹中部，呈“阶梯状”排列，而结肠内无积气。
肠梗阻患者由于肠膨胀和腹腔内液体郁积，体液的丧失，毒素的吸收和感染，由于呕吐，饮食摄入量减少，胃肠道的分泌液也因呕吐而丧失，同时肠腔中淤积的大量胃肠道分泌物不能被吸收，实际上等于丢失体外，肠管过度膨胀影响肠壁静脉回流，使肠壁水肿和血浆渗出于肠壁，肠腔和腹腔中，也加重了体液的丧失。如有绞窄存在，更丧失大量的血液，结果是严重的脱水，血液浓缩和血容量减低，出现尿量减少，肾功能不良，甚至休克。随着体液的丧失，体内也出现电解质紊乱和缺乏。血液酸碱平衡也发生改变，出现酸中毒。血清中钠、钾浓度和二氧化碳结合率可能降低。缺钾可引起肠张力减退，加重腹胀，引起肌无力和心律失常。梗阻的肠壁失去活动时，毒素和细菌可能渗透到腹腔内引起严重的腹膜炎，由于毒素的吸收引起严重感染和中毒性休克，掌握肠梗阻患者的病生变化，也是手术成功的关键。
肠梗阻患者入院后，给予保守治疗，出现以下指标可以作为肠梗阻解除的参考条件：(1)腹痛明显减轻或基本消失；(2)出现通畅的排气、排便，排便时有多量气体排出；(3)排气排便后腹胀基本减轻或消失；(4)高音调肠鸣音消失；(5)腹部平片显示液平面消失，小肠内气体减少，大量气体已进入结肠。观察治疗过程中出现以下情况应中转手术治疗：(1)经过输液，纠正电解质紊乱及酸中表治疗，症状不减反而加重；(2)腹痛由阵发性转为持续性，腹胀继续加重，肠鸣音由多转少；(3)X线：气液平面无变化或加宽或出现假肿瘤影；(4)出现绞窄性肠梗阻的症状和体征。笔者所在医院几年来40例肠梗阻患者实行了手术治疗，达到了一期的治疗目的。肠梗阻患者实行手术治疗，全面掌握病情的变化，严重手术操作常规，根据梗阻的部位或原因，术中采取不同的手术方法，如需切除肠管，掌握指征、正确处理：(1)小肠严重创伤，较短的距离内有多处裂伤或肠管极度狭窄而引起的肠壁失去生活力者；(2)绞窄性肠梗阻或肠系膜血栓形成的小肠坏死；(3)严重穿孔，范围大，无法修补者；(4)小肠管内有肿瘤堵塞者。肠切除时，切除肠段应离水肿坏死肠端，然后吻合，否则行成肠瘘，吻合方法术者自定，术后给予常规治疗，及早恢复肠道功能，减少术后并发症的发生。
参考文献
[1] 黄家驷，吴介平，裘法祖.外科学.第五版.北京:人民卫生出版社，1992:1144-1151.
(收稿日期：2012-01-17) (本文编辑：李嫚)