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摘要：常见的外感病大多数是感受风寒之邪引起的。外感风寒病有表寒里热之象或入里化热之势时，医者易被表象迷惑，误诊为外感风热，以辛凉解表法治疗。郭晓华主任医师细研经旨，验之临床，指出外感风寒初起属太阳，宜以汗解;恶寒已罢病不解，宜寻少阳、阳明;表里合病，施双解之法。对感受风寒后表解不彻，郁而化热和病证已有表寒里热之象或入里化热之势，须仔细辨证，与外感风热相鉴别，勿认作风热外感予以辛凉解表之剂，以致病程迁延或变生他证。
关键词：外感风寒证;太阳病;少阳病;阳明病;葛根汤;小柴胡汤;柴葛解肌汤;白虎汤
【中图分类号】R25 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2020）11-174-01
郭晓华主任医师是济南市第二妇幼保健院中医科主任，首届全国妇幼保健名中医、山东名中医药专家、山东省名老中医药专家传承工作室专家。从医近40年，善用仲景之术认识和治疗外感病证，临床经验丰富。临床上常见外感风寒病有表寒里热之象或入里化热之势时，医者易被表象迷惑，误诊为外感风熱，以辛凉解表法治疗。为理清外感风寒证的诊疗思路，正本清源，郭晓华主任医师细研经旨，验之临床，颇有所得，今总结如下。
1.外感风寒初起属太阳，宜以汗解
外感风寒证病机为卫阳被遏，营阴郁滞;肺卫受邪，肺失宣降。主要发展方向为表寒郁闭，入里化热。外感风寒证依法当以汗解。外感风邪，表虚自汗出者是桂枝汤证，应用桂枝汤类方剂解肌发表，有兼证者随证治之。外感寒邪，表实无汗是麻黄汤证，用麻黄汤类方剂发汗解表，使用得当效如桴鼓。麻黄汤祛邪为主，发汗力大，容易伤正。临床上对恶寒重而不喘者或体质并不壮实者，葛根汤更为妥帖。葛根汤以桂枝汤加葛根、麻黄既能发汗解表，无过汗之虞，且方中配伍芍药、大枣、炙甘草又可充实阴阳气血。风寒重证，兼内有郁热，表现为发热无汗兼烦躁者可用大青龙汤。
病案举例1：
陶某：男，45岁，首诊日期：2018年12月5日
主诉：恶寒、发热、头痛2天。
现病史：天气严寒，夜间工作受凉，出现恶寒，发热，头痛，全身酸痛，鼻塞流涕，喷嚏，咽部疼痛，服“感冒药”未见好转，来院就诊。刻诊：上证仍在，体温39.6℃，恶寒明显，皮肤干燥无汗，面色红赤，咽部充血，舌淡苔白，脉浮紧数。
辨证：外感风寒表实证
治则：辛散寒邪
方药：葛根汤加味
葛根30g、麻黄15g、桂枝10g、白芍10g、炙甘草10g、生姜15g、大枣10g、石膏30g。
中药颗粒3剂，水冲服。当日服药3次，热退后每日服2次。尽剂而愈。
2.恶寒已罢病不解，宜寻少阳、阳明
若恶寒期以汗法治疗的阶段已过，而病不解者，则有传少阳或阳明的可能，依法应和解少阳或清阳明里热，小柴胡汤、大柴胡汤、白虎汤皆可辨证使用。
正气不足，外邪突破太阳屏障，开始内传少阳，侵袭半表半里。病机主要有邪聚少阳和胆胃不和。病在半表半里，用小柴胡汤解表清里兼顾，柴胡透半表之邪，又能疏理少阳气机，和肝胆之气，黄芩清半里之热，又能清泄胆火。
邪入阳明，阳热亢盛。治法为辛寒清热。白虎汤是代表性方剂。君药生石膏辛甘大寒，解肌透热，清热达表，除烦生津。知母为臣药，清热、滋阴。粳米益胃生津，甘草既能清热又能调和诸药。可根据病情配合金银花、连翘，清热透邪，清泄里热;麦冬、芦根等清热生津。
病案举例2：
王某：女，33岁，首诊日期：2019年3月11日
主诉：发热、头痛、胸胁胀痛2天
现病史：夜间陪护病人，伏床入眠，醒后即感全身拘急不舒。2天后就诊。刻诊：恶寒发热阵发，头痛身痛，咽痛，胸痛胁胀，乏力纳差，恶心欲吐，舌淡苔白稍厚，脉弦细。
辨证：少阳证
治则：外解内清，和解少阳
方药：小柴胡汤加味
柴胡20g、黄芩15g、姜半夏10g、党参10g、炙甘草10g、生姜10g、大枣10g、连翘20g、桔梗10g。
中药颗粒5剂，水冲服。日服3次。药后病除。
3.表里合病，施双解之法
有外感初起，不纯在表，而是表与里或半表半里合病，外感风寒，热势增高，是病情进展到柴胡证阶段。症见恶寒发热，头痛，干呕，不欲食。葛根汤与小柴胡汤合方两解之法最妥，口干舌燥者加石膏疗效更好。外感风寒表证仍在而邪气渐次入里化热，兼见少阳、阳明症状，柴葛解肌汤疗效良好。
病案举例3：
张某，男，19岁，首诊日期：2019年2月13日
主诉：发热、恶寒、心烦3天
现病史：春节假期，醉卧冷室，醒后恶寒、发热，服“感冒药”未效。刻诊：恶寒减轻，发热加重，面色红赤，体温38.5℃，心烦燥热，舌淡红，苔薄黄，脉浮洪。
辨证：外感风寒，入里化热
治则：外散寒邪，内清里热
方药：柴葛解肌汤加减
柴胡20g、葛根20g、白芷10g、羌活10g、黄芩15g、石膏40g、桔梗10g、甘草10g、生姜10g、大枣10g。
中药颗粒5剂，水冲服。日服3次。三天后复诊，诸证俱解。
作者简介：郭晓华（1963—），男，山东济南人，主任医师，主要从事中医内科、妇科临床研究。
基金项目：山东省名老中医药专家郭晓华传承工作室，鲁卫中发展字〔2018〕1号。
*通讯作者：王宜芳（1962—），女，山东泰安人，副主任医师，主要从事中医内科临床研究。
关键词：外感风寒证;太阳病;少阳病;阳明病;葛根汤;小柴胡汤;柴葛解肌汤;白虎汤
【中图分类号】R25 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2020）11-174-01
郭晓华主任医师是济南市第二妇幼保健院中医科主任，首届全国妇幼保健名中医、山东名中医药专家、山东省名老中医药专家传承工作室专家。从医近40年，善用仲景之术认识和治疗外感病证，临床经验丰富。临床上常见外感风寒病有表寒里热之象或入里化热之势时，医者易被表象迷惑，误诊为外感风熱，以辛凉解表法治疗。为理清外感风寒证的诊疗思路，正本清源，郭晓华主任医师细研经旨，验之临床，颇有所得，今总结如下。
1.外感风寒初起属太阳，宜以汗解
外感风寒证病机为卫阳被遏，营阴郁滞;肺卫受邪，肺失宣降。主要发展方向为表寒郁闭，入里化热。外感风寒证依法当以汗解。外感风邪，表虚自汗出者是桂枝汤证，应用桂枝汤类方剂解肌发表，有兼证者随证治之。外感寒邪，表实无汗是麻黄汤证，用麻黄汤类方剂发汗解表，使用得当效如桴鼓。麻黄汤祛邪为主，发汗力大，容易伤正。临床上对恶寒重而不喘者或体质并不壮实者，葛根汤更为妥帖。葛根汤以桂枝汤加葛根、麻黄既能发汗解表，无过汗之虞，且方中配伍芍药、大枣、炙甘草又可充实阴阳气血。风寒重证，兼内有郁热，表现为发热无汗兼烦躁者可用大青龙汤。
病案举例1：
陶某：男，45岁，首诊日期：2018年12月5日
主诉：恶寒、发热、头痛2天。
现病史：天气严寒，夜间工作受凉，出现恶寒，发热，头痛，全身酸痛，鼻塞流涕，喷嚏，咽部疼痛，服“感冒药”未见好转，来院就诊。刻诊：上证仍在，体温39.6℃，恶寒明显，皮肤干燥无汗，面色红赤，咽部充血，舌淡苔白，脉浮紧数。
辨证：外感风寒表实证
治则：辛散寒邪
方药：葛根汤加味
葛根30g、麻黄15g、桂枝10g、白芍10g、炙甘草10g、生姜15g、大枣10g、石膏30g。
中药颗粒3剂，水冲服。当日服药3次，热退后每日服2次。尽剂而愈。
2.恶寒已罢病不解，宜寻少阳、阳明
若恶寒期以汗法治疗的阶段已过，而病不解者，则有传少阳或阳明的可能，依法应和解少阳或清阳明里热，小柴胡汤、大柴胡汤、白虎汤皆可辨证使用。
正气不足，外邪突破太阳屏障，开始内传少阳，侵袭半表半里。病机主要有邪聚少阳和胆胃不和。病在半表半里，用小柴胡汤解表清里兼顾，柴胡透半表之邪，又能疏理少阳气机，和肝胆之气，黄芩清半里之热，又能清泄胆火。
邪入阳明，阳热亢盛。治法为辛寒清热。白虎汤是代表性方剂。君药生石膏辛甘大寒，解肌透热，清热达表，除烦生津。知母为臣药，清热、滋阴。粳米益胃生津，甘草既能清热又能调和诸药。可根据病情配合金银花、连翘，清热透邪，清泄里热;麦冬、芦根等清热生津。
病案举例2：
王某：女，33岁，首诊日期：2019年3月11日
主诉：发热、头痛、胸胁胀痛2天
现病史：夜间陪护病人，伏床入眠，醒后即感全身拘急不舒。2天后就诊。刻诊：恶寒发热阵发，头痛身痛，咽痛，胸痛胁胀，乏力纳差，恶心欲吐，舌淡苔白稍厚，脉弦细。
辨证：少阳证
治则：外解内清，和解少阳
方药：小柴胡汤加味
柴胡20g、黄芩15g、姜半夏10g、党参10g、炙甘草10g、生姜10g、大枣10g、连翘20g、桔梗10g。
中药颗粒5剂，水冲服。日服3次。药后病除。
3.表里合病，施双解之法
有外感初起，不纯在表，而是表与里或半表半里合病，外感风寒，热势增高，是病情进展到柴胡证阶段。症见恶寒发热，头痛，干呕，不欲食。葛根汤与小柴胡汤合方两解之法最妥，口干舌燥者加石膏疗效更好。外感风寒表证仍在而邪气渐次入里化热，兼见少阳、阳明症状，柴葛解肌汤疗效良好。
病案举例3：
张某，男，19岁，首诊日期：2019年2月13日
主诉：发热、恶寒、心烦3天
现病史：春节假期，醉卧冷室，醒后恶寒、发热，服“感冒药”未效。刻诊：恶寒减轻，发热加重，面色红赤，体温38.5℃，心烦燥热，舌淡红，苔薄黄，脉浮洪。
辨证：外感风寒，入里化热
治则：外散寒邪，内清里热
方药：柴葛解肌汤加减
柴胡20g、葛根20g、白芷10g、羌活10g、黄芩15g、石膏40g、桔梗10g、甘草10g、生姜10g、大枣10g。
中药颗粒5剂，水冲服。日服3次。三天后复诊，诸证俱解。
作者简介：郭晓华（1963—），男，山东济南人，主任医师，主要从事中医内科、妇科临床研究。
基金项目：山东省名老中医药专家郭晓华传承工作室，鲁卫中发展字〔2018〕1号。
*通讯作者：王宜芳（1962—），女，山东泰安人，副主任医师，主要从事中医内科临床研究。