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【摘 要】 介绍庞国明教授治疗2型糖尿病齿衄的临证经验。庞国明教授认为2型糖尿病合并齿衄多由外感、内生二邪久蕴于内，热盛伤阳络动血所致，结合中医整体辨证思维，在主方调糖基础上，辨证运用犀角类方以凉血止血，内外合治，针药并施，疗效显著。
【关键词】 犀角地黄汤;2型糖尿病;齿衄
【中图分类号】R249.2/.7 【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2019）21-0076-03
Pang Guomings treatment of epistaxis epistaxis with type 2 diabetes mellitus using rhinoceros horn dihuang decoction
ZHANG Ping1 XIE Weiping PANG Guoming2Δ
1. Henan university of traditional Chinese medicine， Henan Province Zhengzhou 450008， China;
2. Kaifeng hospital of traditional Chinese medicine， Henan Province Kaifeng 475000， China
Abstract：This paper introduces the clinical experience of professor pang guoming in treating epistaxis with type 2 diabetes mellitus.According to professor pang guoming， type 2 diabetes with epistaxis is mainly caused by external sensation and endogenous pathogenic factors， which heat up Yang collaterals and move blood， combined with the overall thinking of syndrome differentiation in traditional Chinese medicine， based on the sugar regulating of main syndrome and main prescription， the prescription of bill horn is used to cool blood and stop bleeding， which is treated by internal and external treatment， combined with acupuncture and medicine， and the prevention and treatment is emphasized.The clinical treatment of epistaxis with type 2 diabetes mellitus with toothed epistaxis is effective according to syndrome differentiation.
Keywords：Rhinoceros Horn Yellow Soup; Type 2 Diabetes; Tooth Non-traumatic
糖尿病發病率逐年上升，糖尿病合并口腔疾病，作为第六大并发症而存在，是导致死亡率、致残率高主要的原因，严重影响糖尿病患者的生活质量[1]，其双向关系成为人们长期研究的课题，二者互为因果，一方面血糖可诱发加重口腔疾患，另一方面口腔疾患一定程度导致血糖难以调控。基此，从事临床、科研、教学、工作40余载的庞国明（教授、主任医师、享受国务院有突出贡献特殊津贴专家，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师;河南省首批名中医）运用犀角地黄汤治疗2糖尿病合并齿衄，临证效验，笔者幸伴案侧，现将临证思路总结如下。 糖尿病合并齿衄属于中医学“血证·齿衄”类别，现已列入中医内科学“血证”范畴。非外伤致齿龈齿缝出血称为齿衄，别称牙衄、牙宣。齿衄多隶属阳明经病证，阳明经入于齿龈，齿为骨之余，故齿衄多从胃肠、肾二脏论之，病因多由牙龈局部病变或全身疾患所致。庞国明教授认为2型糖尿病合并齿衄之源多由阳络受损，“阳络伤则衄血”，故临证多从血分证论治。
1 中医病因
1.1 齿衄从齿病论及，易感外邪 概齿病之证机多感受外邪，其分寒、热之别。其一感受热邪。《素问·痿论》曰：“远行劳倦，逢大热而渴，渴则阳气内伐，则热舍于肾……肾热者色黑而齿槁。”糖尿病或素体阴虚、气阴两虚、湿热中阻，加之风寒暑湿燥火之外邪复侵，可并发口腔疾患。多由于火热之邪，耗津损气，肾主骨，齿为骨之余，热舍于肾故牙齿枯槁。其二感受寒邪。《素问·奇病论》曰：“当有所犯大寒，内至骨髓……脑逆故令头痛，齿亦痛。”其言感受寒邪，寒邪上逆脑髓，可致牙齿疼痛诸病。
1.2 内邪化疾 口腔疾患多从心、脾论之。《内经》中载：“诸痛痒疮皆属于心。”心气通于舌，脾氣通于口。腑脏热盛，热及心脾，其气冲于口舌，故多见口舌生疮。其亦从虚、实而论。其一因虚致疾：少阴肾水亏虚，心肾不交则阴亏，虚火上炎，故多口舌牙患;消渴为患，阴虚血热，血滞脉道，瘀血丛生，溢于脉外多见齿衄、肌衄，或一派瘀象。其二湿浊中阻、湿热内蕴，日久湿热瘀结，故现口臭、出血、溃疡。阳明经之经络循行均过齿，经络受邪，邪气亦可循经上扰，故齿病。如《灵枢·经脉》又言：“大肠手阳明之脉，其支者……入下齿中……是动则病齿。”《景岳全书·血证》中言：“血从齿缝牙龈中出者为齿衄，此手足阳明二经及足少阴肾家之病。” 足阳明胃经、手阳明大肠经分别入上、下二齿，牙齿为骨之余，属肾所生。故临证辨治齿衄多从心脾二脏论治，从胃、大肠、肾三经辨之。
1.3 衄血多由络脉伤 《灵枢》中：“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血;阴络伤则血内溢，血内溢则后血。”阳络由手、足阳经分出，多指上行位置相对较浅的络脉;阴络则由手、足三阴经分出，多指下行位置较深的络脉。衄血是指鼻、齿龈、耳、舌及肌肤等处不因外伤导致的各种出血的病证，因出血部位的不同，临床又有鼻衄、齿衄、耳衄、舌衄、肌衄之别。通常阳络受损，血不循经，其出血有向上、向外的特点，向上溢于诸窍，向外溢于肌肤，故致衄血。下行的或位置较深的络脉受损，血不循络，其出血有向下、向内的特点。内溢于脏腑，下泄于肠道，发为便血;溢于膀胱则尿血，二者合成后血。衄血多有络脉伤，临床辨证可通过不同出血部位，推及脏腑何络损伤，故庞国明教授认为糖尿病合并齿衄多由络脉损。
2 现代认识
现代医学[2]认为，由于糖尿病患者调节免疫能力下降，较容易受到致病性细菌和病毒侵袭。高血糖可增加包括口腔组织在内，全身中小血管基膜的厚度，降低局部氧分压，辅助厌氧菌生长繁殖，当口腔有创面的时候造成局部感染的发生。葡萄糖是天然良好的细菌培养基，容易造成细菌在粘膜、皮肤上生长繁殖。一般糖尿病患者伤口愈合障碍，不利于伤口的恢复，最终导致口腔疾病的产生。糖尿病患者因为口腔中内环境紊乱，一定程度上会加剧病原微生物的滋生，从而加重牙周炎症，导致血管内皮受损，引起相应的微血管病变，引起牙龈组织缺血缺氧，产生炎症反应，情况严重者，机体产生特异性抗炎反应，最终致胰岛素敏感性降低，故血糖升高。因此，糖尿病与口腔疾患二者相互影响，常常迁延不愈。
3 方解
犀角地黄汤源于孙思邈《备急千金要方》，方剂组成含犀角、生地黄、芍药、牡丹皮。该方适用于热毒炽盛、热入血分。心主血，主神明，热入血分，一则热扰心神，致躁扰昏狂;二则热邪迫血妄行，致使血不循经，溢出脉外而发生吐血、衄血、便血、尿血等各部位之出血，离经之血多为瘀血;三则血分热毒耗伤血中津液，血因津少而浓稠，运行涩滞，渐聚成瘀，故舌紫绛而干。方中用味苦咸寒之犀角为君药，清热凉血、泻火解毒，寒而不遏，直入血分，使火平热降、凉血解毒则血自安。臣以生地黄味甘苦性寒，清热凉血，滋阴生津，能清能补，既助君药解血分之热，又善走血分，止血复已失之阴血。白芍味苦酸性微寒，养血敛阴，助生地黄泄热凉血;丹皮苦辛微寒，清热凉血散瘀，与芍药共为佐使药。此际亦如叶天士所论“入血就恐耗血动血，直须凉血散血。”散血则瘀自化，热清则血故安，同时滋阴以助水长，水盛则火自熄，故治则以清热凉血、活血散瘀为大法。且现代药理研究表明犀角地黄汤具有抗癌、护肝、调节免疫、改善炎症微环境、调节代谢、抗凋亡、促进增殖等功能[3]。
3 2型糖尿病合并齿衄治疗
3.1 主方调糖，犀角类方凉血止血 庞国明教授认为2型糖尿病合并齿衄，概重视不足，三低存在，缺乏管理，中医发掘欠深是糖尿病性口腔疾患所面临的重要问题，基此，其“未病先防”不可小觑。其一控制血糖、消除诱因;其二提早就医，既病防变;清洁口腔，适宜用具。其治未病理念贯彻始末。2型糖尿病临证分为盛伤津证、气阴两虚证、肝郁脾虚证、痰浊中阻证、湿热内蕴证、脾肾气虚证、阴阳两虚证7个证型[4]。临床主张“方证对应”理念，即一证一主方，临床合并齿衄时，辨证予犀角地黄方加味，概取“血遇寒则凝，遇热则行，甚破血道”之意，辅助临床。
3.2 齿衄临床虚实分治，派生各症 实证属胃火炽盛致肿痛出血者，多喜犀角地黄汤化裁。心主血脉，主神明，热伏血分，热扰心神、热伤血络、热毒耗伤津血，瘀血故现。从中医角度看，“2型糖尿病合并齿衄从瘀论治”是一种理念上的开拓与创新，它对提高中医药治疗消渴病有着较好的应用前景，庞国明教授亦认为“血瘀是造成多种合并证的主要原因”，取化瘀之法概取治未病之意。同时可酌情配伍清热凉血之品，如茜草、牡丹皮、赤芍、水牛角等，此类中药祛瘀、清热并行，二者协同，与消渴之清热养阴大法颇为契合。虚证多病久阴血亏虚，可选当归、丹参之类以养血祛瘀。但应注意对于桂枝、红花、桃仁等性温燥之活血祛瘀药应当慎用，以防其助火损阴，而犯虚虚之戒。基此庞国明教授指出临床辨治2型糖尿病合并齿衄热入血分证，非犀角地黄汤不能资，其活血散瘀与凉血并行，清热血宁而无耗血之弊，凉血止血而不留瘀。 3.3 内外合治 ①漱口方：汴菊花3 g，苏薄荷3 g，三七花3 g，泡水漱口，用于治疗牙周炎、口臭、牙龈出血等。三七花素有化瘀活血兼止血之效，使止血而无滞血之弊，活血而不加重其动血之势，其双效性成为血证之要药。血遇热则行，汴菊花、苏薄荷等量，取其疏散风热之效，热驱则动血之力减，菊花兼有清热解毒之效。②引火归元贴。以诃子肉∶吴茱萸∶川黄连∶冰片=3∶ 1∶ 1.5∶0.5，研沫，姜汁调匀贴足心涌泉穴用于治疗口腔疾患。齿衄概火热之邪攻于上，热伤阳络，络脉伤则衄血，庞国明教授善用引火归元贴、肉桂等引火、热之邪下行，取其釜底抽薪之妙。
3.4 糖尿病合并齿衄，重在预防 糖尿病与齿衄密切相关，当血糖调控欠佳，容易复发口腔疾病，甚至难以痊愈。调控血糖是糖尿病病人保持口腔健康的根本，因此糖尿病患者除需要加强血糖调控外，日常需关注口腔卫生，定期行口腔检查，是贯穿糖尿病治疗中的重要阶段。定期就医，每半年至少做到1次常规体检，指导患者牙齿清洁工具及其合理使用。
4 典型病例
患者郑某，男，48岁，于2018年7月19日初诊。2型糖尿病病史1年余，服用二甲双胍缓释片0.5 g，早晚各1片，平素未规范管理血糖。慕名庞国明教授来寻求纯中药治疗。刻下症：多饮、口苦、口黏，牙龈红肿，晨起刷牙牙龈出血，纳可，多梦，易急躁，大便黏滞不爽，夜尿1次，舌质红，舌边尖有红点，苔黄腻，脉弦滑。查空腹血糖（ FPG） 9.4 mmol/L，餐后2 h血糖（ 2hPG） 15.5 mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）7.2%。诊断为消渴病，辨证属湿热内蕴兼血热证，治以清热化湿、凉血止血、和中调糖。方药：清热化湿调糖饮合犀角地黄汤加减：川黄连30 g，姜厚朴10 g，炒栀子10 g，丹皮15 g，淡豆豉20 g，水牛角30 g，姜半夏10 g，芦根50 g，薏苡仁50 g，生地15 g，炒黃柏10 g，川牛膝45 g，升麻6 g，白芍15 g，佩兰10 g，生甘草3g。颗粒剂，10剂，日1剂，水冲服，早、晚温服。二诊：2019年7月29日，近日测FPG 7.0～8.1 mmol/L，2h PG 8.3～9.6 mmol/L，急躁未见，牙龈红肿消失，晨起刷牙牙龈出血次数较前明显减少，大便粘滞不爽好转，去炒黄柏加炒白术15 g继服10剂。三诊：2019年8月9日，测FPG5.8～6.9 mmol/L，2hPG7.0～9.8 mmol/L， 患者未诉牙龈肿痛，偶有牙龈出血。上方继服10剂。患者间断复诊调控血糖，牙龈出血未现。
按语：患者嗜食肥甘，伤及脾胃，运化失职，湿郁生热，化燥耗液，发为消渴。湿热蕴脾，热伤血络则齿衄。治疗上其一清热燥湿、凉血止血，祛除湿热、血热之邪以治标，且可防其进一步遏阻脾气之转运;其二健脾益气以强健脾胃之运化。方中黄连清热燥湿，厚朴行气化湿，共为君药。半夏燥湿降逆和胃，薏苡仁性凉，健脾清热祛湿以止烦渴，黄柏苦寒以清下焦湿热，水牛角直入血分，清热凉血，寒而不遏，使火平热降则血自安，共为臣药。川牛膝偏走下焦，引热下行，活血通经，山栀清宣胸膈之郁热，生地、丹皮清热凉血兼生津除烦，淡豆豉味甘性寒，善宣发郁热而除烦，白芍苦酸性寒，养血敛阴，助生地黄泄热凉血散瘀，芦根甘寒质轻，清热和胃除烦，佩兰芳香化湿，醒脾开胃，共为佐药。升麻升举清阳，畅达气机，甘草调和诸药，为使药。诸药合用，清热祛湿凉血，则湿热祛、血热安、脾胃和，则血糖自平、齿衄自愈。
5 小结
临床针对2型糖尿病合并齿衄的诊疗，中医四诊不可小觑，庞国明教授尤其重视问诊，常询问患者是否牙龈肿胀、出血，嘱患者呲牙望其牙龈色泽及形态、闻异常、特殊气味等，结合患者临床诸证及舌脉，辨证中药方剂，一证一方调糖，中医辨证思维观贯彻始末，以犀角类方摄血。同时药效学研究表明，犀角地黄汤（以水牛角代替犀角）具有解热、抗炎、抗变态反应、保肝、改善微循环及增强免疫、降低血管内皮细胞黏附分子的作用[5]，这与2型糖尿病合并齿衄的病机有较好的相关性，因此庞国明教授运用犀角地黄汤治疗2型糖尿病合并齿衄临证思路值得临床参考。
参考文献
[1]Zhang ZH， Liu HY， Wimpissinger B，et al.Transconjunctival sutureless vitrectomy versus 20-gauge vitretomy for vitreo-retinal surgery： a meta-analysis of randomized controlled trials [J]. Graefes Arch Clin Ophthalmol，2013，251（3）：681- 688.
[2]穆宏，杨凤英.糖尿病口腔病变的诊断和处理[J].中华全科医学，2017.15（9）：1461-1462.
[3]欧海亚，吕东勇，吴树铎，等.基于网络药理学探讨犀角地黄汤作用机制[J].中药新药与临床药理2018，29（3）：377-379.
[4]庞国明，闫镛，朱璞，等.纯中药治疗2型糖尿病（消渴病）的临床研究[J].世界中西医结合杂志，2017，12（1）：74-77.
[5]张保国，程铁峰，刘庆芳.犀角地黄汤药效研究及临床新用[J].中成药，2009，31（12）：1919.
（收稿日期：2019-08-25 编辑：陶希睿）
【关键词】 犀角地黄汤;2型糖尿病;齿衄
【中图分类号】R249.2/.7 【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2019）21-0076-03
Pang Guomings treatment of epistaxis epistaxis with type 2 diabetes mellitus using rhinoceros horn dihuang decoction
ZHANG Ping1 XIE Weiping PANG Guoming2Δ
1. Henan university of traditional Chinese medicine， Henan Province Zhengzhou 450008， China;
2. Kaifeng hospital of traditional Chinese medicine， Henan Province Kaifeng 475000， China
Abstract：This paper introduces the clinical experience of professor pang guoming in treating epistaxis with type 2 diabetes mellitus.According to professor pang guoming， type 2 diabetes with epistaxis is mainly caused by external sensation and endogenous pathogenic factors， which heat up Yang collaterals and move blood， combined with the overall thinking of syndrome differentiation in traditional Chinese medicine， based on the sugar regulating of main syndrome and main prescription， the prescription of bill horn is used to cool blood and stop bleeding， which is treated by internal and external treatment， combined with acupuncture and medicine， and the prevention and treatment is emphasized.The clinical treatment of epistaxis with type 2 diabetes mellitus with toothed epistaxis is effective according to syndrome differentiation.
Keywords：Rhinoceros Horn Yellow Soup; Type 2 Diabetes; Tooth Non-traumatic
糖尿病發病率逐年上升，糖尿病合并口腔疾病，作为第六大并发症而存在，是导致死亡率、致残率高主要的原因，严重影响糖尿病患者的生活质量[1]，其双向关系成为人们长期研究的课题，二者互为因果，一方面血糖可诱发加重口腔疾患，另一方面口腔疾患一定程度导致血糖难以调控。基此，从事临床、科研、教学、工作40余载的庞国明（教授、主任医师、享受国务院有突出贡献特殊津贴专家，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师;河南省首批名中医）运用犀角地黄汤治疗2糖尿病合并齿衄，临证效验，笔者幸伴案侧，现将临证思路总结如下。 糖尿病合并齿衄属于中医学“血证·齿衄”类别，现已列入中医内科学“血证”范畴。非外伤致齿龈齿缝出血称为齿衄，别称牙衄、牙宣。齿衄多隶属阳明经病证，阳明经入于齿龈，齿为骨之余，故齿衄多从胃肠、肾二脏论之，病因多由牙龈局部病变或全身疾患所致。庞国明教授认为2型糖尿病合并齿衄之源多由阳络受损，“阳络伤则衄血”，故临证多从血分证论治。
1 中医病因
1.1 齿衄从齿病论及，易感外邪 概齿病之证机多感受外邪，其分寒、热之别。其一感受热邪。《素问·痿论》曰：“远行劳倦，逢大热而渴，渴则阳气内伐，则热舍于肾……肾热者色黑而齿槁。”糖尿病或素体阴虚、气阴两虚、湿热中阻，加之风寒暑湿燥火之外邪复侵，可并发口腔疾患。多由于火热之邪，耗津损气，肾主骨，齿为骨之余，热舍于肾故牙齿枯槁。其二感受寒邪。《素问·奇病论》曰：“当有所犯大寒，内至骨髓……脑逆故令头痛，齿亦痛。”其言感受寒邪，寒邪上逆脑髓，可致牙齿疼痛诸病。
1.2 内邪化疾 口腔疾患多从心、脾论之。《内经》中载：“诸痛痒疮皆属于心。”心气通于舌，脾氣通于口。腑脏热盛，热及心脾，其气冲于口舌，故多见口舌生疮。其亦从虚、实而论。其一因虚致疾：少阴肾水亏虚，心肾不交则阴亏，虚火上炎，故多口舌牙患;消渴为患，阴虚血热，血滞脉道，瘀血丛生，溢于脉外多见齿衄、肌衄，或一派瘀象。其二湿浊中阻、湿热内蕴，日久湿热瘀结，故现口臭、出血、溃疡。阳明经之经络循行均过齿，经络受邪，邪气亦可循经上扰，故齿病。如《灵枢·经脉》又言：“大肠手阳明之脉，其支者……入下齿中……是动则病齿。”《景岳全书·血证》中言：“血从齿缝牙龈中出者为齿衄，此手足阳明二经及足少阴肾家之病。” 足阳明胃经、手阳明大肠经分别入上、下二齿，牙齿为骨之余，属肾所生。故临证辨治齿衄多从心脾二脏论治，从胃、大肠、肾三经辨之。
1.3 衄血多由络脉伤 《灵枢》中：“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血;阴络伤则血内溢，血内溢则后血。”阳络由手、足阳经分出，多指上行位置相对较浅的络脉;阴络则由手、足三阴经分出，多指下行位置较深的络脉。衄血是指鼻、齿龈、耳、舌及肌肤等处不因外伤导致的各种出血的病证，因出血部位的不同，临床又有鼻衄、齿衄、耳衄、舌衄、肌衄之别。通常阳络受损，血不循经，其出血有向上、向外的特点，向上溢于诸窍，向外溢于肌肤，故致衄血。下行的或位置较深的络脉受损，血不循络，其出血有向下、向内的特点。内溢于脏腑，下泄于肠道，发为便血;溢于膀胱则尿血，二者合成后血。衄血多有络脉伤，临床辨证可通过不同出血部位，推及脏腑何络损伤，故庞国明教授认为糖尿病合并齿衄多由络脉损。
2 现代认识
现代医学[2]认为，由于糖尿病患者调节免疫能力下降，较容易受到致病性细菌和病毒侵袭。高血糖可增加包括口腔组织在内，全身中小血管基膜的厚度，降低局部氧分压，辅助厌氧菌生长繁殖，当口腔有创面的时候造成局部感染的发生。葡萄糖是天然良好的细菌培养基，容易造成细菌在粘膜、皮肤上生长繁殖。一般糖尿病患者伤口愈合障碍，不利于伤口的恢复，最终导致口腔疾病的产生。糖尿病患者因为口腔中内环境紊乱，一定程度上会加剧病原微生物的滋生，从而加重牙周炎症，导致血管内皮受损，引起相应的微血管病变，引起牙龈组织缺血缺氧，产生炎症反应，情况严重者，机体产生特异性抗炎反应，最终致胰岛素敏感性降低，故血糖升高。因此，糖尿病与口腔疾患二者相互影响，常常迁延不愈。
3 方解
犀角地黄汤源于孙思邈《备急千金要方》，方剂组成含犀角、生地黄、芍药、牡丹皮。该方适用于热毒炽盛、热入血分。心主血，主神明，热入血分，一则热扰心神，致躁扰昏狂;二则热邪迫血妄行，致使血不循经，溢出脉外而发生吐血、衄血、便血、尿血等各部位之出血，离经之血多为瘀血;三则血分热毒耗伤血中津液，血因津少而浓稠，运行涩滞，渐聚成瘀，故舌紫绛而干。方中用味苦咸寒之犀角为君药，清热凉血、泻火解毒，寒而不遏，直入血分，使火平热降、凉血解毒则血自安。臣以生地黄味甘苦性寒，清热凉血，滋阴生津，能清能补，既助君药解血分之热，又善走血分，止血复已失之阴血。白芍味苦酸性微寒，养血敛阴，助生地黄泄热凉血;丹皮苦辛微寒，清热凉血散瘀，与芍药共为佐使药。此际亦如叶天士所论“入血就恐耗血动血，直须凉血散血。”散血则瘀自化，热清则血故安，同时滋阴以助水长，水盛则火自熄，故治则以清热凉血、活血散瘀为大法。且现代药理研究表明犀角地黄汤具有抗癌、护肝、调节免疫、改善炎症微环境、调节代谢、抗凋亡、促进增殖等功能[3]。
3 2型糖尿病合并齿衄治疗
3.1 主方调糖，犀角类方凉血止血 庞国明教授认为2型糖尿病合并齿衄，概重视不足，三低存在，缺乏管理，中医发掘欠深是糖尿病性口腔疾患所面临的重要问题，基此，其“未病先防”不可小觑。其一控制血糖、消除诱因;其二提早就医，既病防变;清洁口腔，适宜用具。其治未病理念贯彻始末。2型糖尿病临证分为盛伤津证、气阴两虚证、肝郁脾虚证、痰浊中阻证、湿热内蕴证、脾肾气虚证、阴阳两虚证7个证型[4]。临床主张“方证对应”理念，即一证一主方，临床合并齿衄时，辨证予犀角地黄方加味，概取“血遇寒则凝，遇热则行，甚破血道”之意，辅助临床。
3.2 齿衄临床虚实分治，派生各症 实证属胃火炽盛致肿痛出血者，多喜犀角地黄汤化裁。心主血脉，主神明，热伏血分，热扰心神、热伤血络、热毒耗伤津血，瘀血故现。从中医角度看，“2型糖尿病合并齿衄从瘀论治”是一种理念上的开拓与创新，它对提高中医药治疗消渴病有着较好的应用前景，庞国明教授亦认为“血瘀是造成多种合并证的主要原因”，取化瘀之法概取治未病之意。同时可酌情配伍清热凉血之品，如茜草、牡丹皮、赤芍、水牛角等，此类中药祛瘀、清热并行，二者协同，与消渴之清热养阴大法颇为契合。虚证多病久阴血亏虚，可选当归、丹参之类以养血祛瘀。但应注意对于桂枝、红花、桃仁等性温燥之活血祛瘀药应当慎用，以防其助火损阴，而犯虚虚之戒。基此庞国明教授指出临床辨治2型糖尿病合并齿衄热入血分证，非犀角地黄汤不能资，其活血散瘀与凉血并行，清热血宁而无耗血之弊，凉血止血而不留瘀。 3.3 内外合治 ①漱口方：汴菊花3 g，苏薄荷3 g，三七花3 g，泡水漱口，用于治疗牙周炎、口臭、牙龈出血等。三七花素有化瘀活血兼止血之效，使止血而无滞血之弊，活血而不加重其动血之势，其双效性成为血证之要药。血遇热则行，汴菊花、苏薄荷等量，取其疏散风热之效，热驱则动血之力减，菊花兼有清热解毒之效。②引火归元贴。以诃子肉∶吴茱萸∶川黄连∶冰片=3∶ 1∶ 1.5∶0.5，研沫，姜汁调匀贴足心涌泉穴用于治疗口腔疾患。齿衄概火热之邪攻于上，热伤阳络，络脉伤则衄血，庞国明教授善用引火归元贴、肉桂等引火、热之邪下行，取其釜底抽薪之妙。
3.4 糖尿病合并齿衄，重在预防 糖尿病与齿衄密切相关，当血糖调控欠佳，容易复发口腔疾病，甚至难以痊愈。调控血糖是糖尿病病人保持口腔健康的根本，因此糖尿病患者除需要加强血糖调控外，日常需关注口腔卫生，定期行口腔检查，是贯穿糖尿病治疗中的重要阶段。定期就医，每半年至少做到1次常规体检，指导患者牙齿清洁工具及其合理使用。
4 典型病例
患者郑某，男，48岁，于2018年7月19日初诊。2型糖尿病病史1年余，服用二甲双胍缓释片0.5 g，早晚各1片，平素未规范管理血糖。慕名庞国明教授来寻求纯中药治疗。刻下症：多饮、口苦、口黏，牙龈红肿，晨起刷牙牙龈出血，纳可，多梦，易急躁，大便黏滞不爽，夜尿1次，舌质红，舌边尖有红点，苔黄腻，脉弦滑。查空腹血糖（ FPG） 9.4 mmol/L，餐后2 h血糖（ 2hPG） 15.5 mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）7.2%。诊断为消渴病，辨证属湿热内蕴兼血热证，治以清热化湿、凉血止血、和中调糖。方药：清热化湿调糖饮合犀角地黄汤加减：川黄连30 g，姜厚朴10 g，炒栀子10 g，丹皮15 g，淡豆豉20 g，水牛角30 g，姜半夏10 g，芦根50 g，薏苡仁50 g，生地15 g，炒黃柏10 g，川牛膝45 g，升麻6 g，白芍15 g，佩兰10 g，生甘草3g。颗粒剂，10剂，日1剂，水冲服，早、晚温服。二诊：2019年7月29日，近日测FPG 7.0～8.1 mmol/L，2h PG 8.3～9.6 mmol/L，急躁未见，牙龈红肿消失，晨起刷牙牙龈出血次数较前明显减少，大便粘滞不爽好转，去炒黄柏加炒白术15 g继服10剂。三诊：2019年8月9日，测FPG5.8～6.9 mmol/L，2hPG7.0～9.8 mmol/L， 患者未诉牙龈肿痛，偶有牙龈出血。上方继服10剂。患者间断复诊调控血糖，牙龈出血未现。
按语：患者嗜食肥甘，伤及脾胃，运化失职，湿郁生热，化燥耗液，发为消渴。湿热蕴脾，热伤血络则齿衄。治疗上其一清热燥湿、凉血止血，祛除湿热、血热之邪以治标，且可防其进一步遏阻脾气之转运;其二健脾益气以强健脾胃之运化。方中黄连清热燥湿，厚朴行气化湿，共为君药。半夏燥湿降逆和胃，薏苡仁性凉，健脾清热祛湿以止烦渴，黄柏苦寒以清下焦湿热，水牛角直入血分，清热凉血，寒而不遏，使火平热降则血自安，共为臣药。川牛膝偏走下焦，引热下行，活血通经，山栀清宣胸膈之郁热，生地、丹皮清热凉血兼生津除烦，淡豆豉味甘性寒，善宣发郁热而除烦，白芍苦酸性寒，养血敛阴，助生地黄泄热凉血散瘀，芦根甘寒质轻，清热和胃除烦，佩兰芳香化湿，醒脾开胃，共为佐药。升麻升举清阳，畅达气机，甘草调和诸药，为使药。诸药合用，清热祛湿凉血，则湿热祛、血热安、脾胃和，则血糖自平、齿衄自愈。
5 小结
临床针对2型糖尿病合并齿衄的诊疗，中医四诊不可小觑，庞国明教授尤其重视问诊，常询问患者是否牙龈肿胀、出血，嘱患者呲牙望其牙龈色泽及形态、闻异常、特殊气味等，结合患者临床诸证及舌脉，辨证中药方剂，一证一方调糖，中医辨证思维观贯彻始末，以犀角类方摄血。同时药效学研究表明，犀角地黄汤（以水牛角代替犀角）具有解热、抗炎、抗变态反应、保肝、改善微循环及增强免疫、降低血管内皮细胞黏附分子的作用[5]，这与2型糖尿病合并齿衄的病机有较好的相关性，因此庞国明教授运用犀角地黄汤治疗2型糖尿病合并齿衄临证思路值得临床参考。
参考文献
[1]Zhang ZH， Liu HY， Wimpissinger B，et al.Transconjunctival sutureless vitrectomy versus 20-gauge vitretomy for vitreo-retinal surgery： a meta-analysis of randomized controlled trials [J]. Graefes Arch Clin Ophthalmol，2013，251（3）：681- 688.
[2]穆宏，杨凤英.糖尿病口腔病变的诊断和处理[J].中华全科医学，2017.15（9）：1461-1462.
[3]欧海亚，吕东勇，吴树铎，等.基于网络药理学探讨犀角地黄汤作用机制[J].中药新药与临床药理2018，29（3）：377-379.
[4]庞国明，闫镛，朱璞，等.纯中药治疗2型糖尿病（消渴病）的临床研究[J].世界中西医结合杂志，2017，12（1）：74-77.
[5]张保国，程铁峰，刘庆芳.犀角地黄汤药效研究及临床新用[J].中成药，2009，31（12）：1919.
（收稿日期：2019-08-25 编辑：陶希睿）