论文部分内容阅读
【摘要】 急性有机磷农药中毒是急诊科常见急症。阿托品是救治有机磷农药中毒的有效抗毒剂之一。阿托品为抗胆碱药，能对抗有机磷中毒患者体内蓄积的乙酰胆碱所致的毒蕈碱样作用，缓解支气管痉挛，抑制腺体分泌，防止肺水肿。在临床应用中，如能及时细致地观察病情变化，及时调整阿托品用量，迅速达到阿托品化，并能有效防止其中毒症状的发生。
【关键词】 阿托品； 有机磷中毒； 护理
阿托品应早期、足量、持续静脉给药，以收到最大疗效而又避免过量中毒为好［1］。笔者所在科室自2005～2009年共收治急性经口有机磷中毒患者35例，取得了较好的治疗效果。
1 临床资料
入选病例35例，男8例，女27例，年龄22~73岁，均为口服有机磷农药中毒。35例患者入院后1～2 h均达到阿托品化，1～6 d意识转清醒，观察1～2周，2例发生反跳现象，无猝死，均痊愈出院。
2 阿托品在治疗有机磷中毒中的的应用
2.1 阿托品的应用 阿托品对毒蕈碱样中毒症状有较好较快的对抗作用，故在迅速清除毒物的同时应争取时间，尽早使用阿托品。原则为早期、足量、持续、准确应用，阿托品化越早，病死率越低，中毒12 h后达到阿托品化的预后较差，争取1~2 h达到阿托品化，剂量先大后小，直到出现阿托品化后改用维持量。有机磷中毒阿托品化维持不得少于7 d，乐果中毒不少于10 d。笔者所在科室采用微量泵持续静脉给药，获得了满意的治疗效果。
2.2 阿托品化的观察 阿托品化指给予足量阿托品后毒蕈碱样症状消失，出现轻度阿托品药物反应。其主要指标为：口干、皮肤干燥；心率加快，≤120次/min；体温略高，37.3 ℃～37.5 ℃；或有小躁动。瞳孔较前扩大、颜面潮红、肺啰音消失等为参考指标。部分患者虽瞳孔大、心率快、无汗，但仍有呕吐或体温较低者，应视为阿托品用量不足，要加大阿托品用量，但要严密观察，以防过量中毒。总之，要做到既要阿托品化，又要防止阿托品中毒。
2.3 阿托品过量中毒的观察 阿托品与乙酰胆碱竞争胆碱能受体［2］。对抗有机磷中毒的M样症状和中枢抑制症状。在非有机磷中毒者，阿托品中毒剂量为5 mg，一次使用阿托品10 mg可出现明显中枢中毒症状，出现谵妄和昏迷。成人阿托品的最低致死量80~130 mg［3］。严重阿托品中毒可导致脑水肿和呼吸抑制，还可导致呼吸肌麻痹［4］。有资料表明，由阿托品使用不当导致的死亡可占有机磷农药中毒死亡总数的60%［5］。早期阿托品中毒以中枢兴奋为突出表现，可出现瞳孔扩大、球黏膜充血、皮肤干燥、灼热，常有高热，体温超过39 ℃(排除感染因素)、心率增快＞140次/min或心律失常，排尿困难或尿潴留、兴奋、狂躁、谵妄、幻觉及神经精神症状。如同时伴有抽搐、口唇及四肢末梢发绀，患者由兴奋转入抑制，出现昏迷或呼吸抑制、心律失常和心力衰竭等症状则为重度阿托品中毒［6］。
2.4 阿托品反跳的观察 阿托品反跳多出现在持续治疗的第3～7天，早期阿托品用量不足或后期过早减量、停用，是造成阿托品反跳的主要原因［7］。在阿托品的应用过程中，特别是后期观察中应注重有无胸闷、流涎、出汗、肺部啰音等反跳先兆，一旦出现肌肉震颤、瞳孔缩小、肺水肿、昏迷等严重症状或应用阿托品后升高的体温突然下降，均提示病情反跳。
2.5 阿托品依赖现象 阿托品依赖现象多在阿托品治疗病情稳定后，当阿托品减量或停用时出现面色苍白、出汗、腹痛或呕吐等M受体兴奋表现。研究表明，阿托品应用时间越长，阿托品依赖发生率越高。原因与长期应用小剂量阿托品引起突触和靶器官中M受体上调，使M受体对乙酰胆碱的敏感性增高有关。因此必须尽量缩短阿托品应用时间，当血胆碱酯酶活力恢复并稳定在60%以上时停用阿托品。
3 护理
3.1 严密观察病情变化并做好记录 有机磷中毒病情变化快，掌握阿托品化的指标非常重要，若发现晚或处理不及时易导致死亡。因此，我们必须做到每15~30 min测血压、呼吸及脉搏一次，观察神志状态、瞳孔大小及肺部啰音、尿量等，及时向医生报告。
3.2 详细记录呼吸道分泌物有无增多或减少，皮肤有无出汗、有无腹痛、尿潴留等。
3.3 保持静脉输液通畅，及时补充液体，维持水电解质的平衡，输液速度不可过快，避免出现肺水肿，详细记录24 h出入量是抢救关键。
3.4 预防院内感染，做好患者口腔护理以及皮肤清洁护理。
3.5 做好心理护理 了解患者服毒的原因，根据不同患者的心理特点予以心理疏导，以诚恳的态度为患者提供情感上的支持并認真做好家属的思想工作。
3.6 遵医嘱抽血送检，动态观察血胆碱脂酶活性。
3.7 密切观察，防止中毒、反跳与猝死的发生。
有机磷中毒的救治中，区别阿托品化与中毒较困难，在使用过程中，注意不能机械地执行医嘱，应全面细致地观察病情、生命体征、神经系统、皮肤、瞳孔的变化。正确掌握阿托品用量，遵循个体化原则，科学、合理地使用阿托品，才能降低并发症的发生，提高抢救成功率。
参考文献
［1］ 孙波,赵爱林,董福民.阿托品在有机磷农药中毒急救中的应用.黑龙江医学,1997,（12）:64-85.
［2］ 周秀华.急危重症护理学.第2版.北京：人民卫生出版社，2006：151.
［3］ 杨宝峰.药理学.第6版.北京：人民卫生出版社，2003：77-79.
［4］ 邱泽武，田英平，牛文凯，等.农药中毒诊治中42例阿托品中毒致呼吸机麻痹的分析.中国急救医学，2005，25(3):183-185.
［5］ 赵德禄.复能剂在救治急性有机磷农药中毒的重要作用.中华内科杂志，1994，33:417-419.
［6］ 魏存才.急性有机磷农药中毒救治中阿托品中毒原因及对策.内科急危重症杂志，2004，10(4):236-237.
［7］ 唐萍，路富坤.有机磷中毒时阿托品应用的护理观察.中国社区医师，2006，8(130):79.
（收稿日期：2010-11-26）
（本文编辑：王春芸）
【关键词】 阿托品； 有机磷中毒； 护理
阿托品应早期、足量、持续静脉给药，以收到最大疗效而又避免过量中毒为好［1］。笔者所在科室自2005～2009年共收治急性经口有机磷中毒患者35例，取得了较好的治疗效果。
1 临床资料
入选病例35例，男8例，女27例，年龄22~73岁，均为口服有机磷农药中毒。35例患者入院后1～2 h均达到阿托品化，1～6 d意识转清醒，观察1～2周，2例发生反跳现象，无猝死，均痊愈出院。
2 阿托品在治疗有机磷中毒中的的应用
2.1 阿托品的应用 阿托品对毒蕈碱样中毒症状有较好较快的对抗作用，故在迅速清除毒物的同时应争取时间，尽早使用阿托品。原则为早期、足量、持续、准确应用，阿托品化越早，病死率越低，中毒12 h后达到阿托品化的预后较差，争取1~2 h达到阿托品化，剂量先大后小，直到出现阿托品化后改用维持量。有机磷中毒阿托品化维持不得少于7 d，乐果中毒不少于10 d。笔者所在科室采用微量泵持续静脉给药，获得了满意的治疗效果。
2.2 阿托品化的观察 阿托品化指给予足量阿托品后毒蕈碱样症状消失，出现轻度阿托品药物反应。其主要指标为：口干、皮肤干燥；心率加快，≤120次/min；体温略高，37.3 ℃～37.5 ℃；或有小躁动。瞳孔较前扩大、颜面潮红、肺啰音消失等为参考指标。部分患者虽瞳孔大、心率快、无汗，但仍有呕吐或体温较低者，应视为阿托品用量不足，要加大阿托品用量，但要严密观察，以防过量中毒。总之，要做到既要阿托品化，又要防止阿托品中毒。
2.3 阿托品过量中毒的观察 阿托品与乙酰胆碱竞争胆碱能受体［2］。对抗有机磷中毒的M样症状和中枢抑制症状。在非有机磷中毒者，阿托品中毒剂量为5 mg，一次使用阿托品10 mg可出现明显中枢中毒症状，出现谵妄和昏迷。成人阿托品的最低致死量80~130 mg［3］。严重阿托品中毒可导致脑水肿和呼吸抑制，还可导致呼吸肌麻痹［4］。有资料表明，由阿托品使用不当导致的死亡可占有机磷农药中毒死亡总数的60%［5］。早期阿托品中毒以中枢兴奋为突出表现，可出现瞳孔扩大、球黏膜充血、皮肤干燥、灼热，常有高热，体温超过39 ℃(排除感染因素)、心率增快＞140次/min或心律失常，排尿困难或尿潴留、兴奋、狂躁、谵妄、幻觉及神经精神症状。如同时伴有抽搐、口唇及四肢末梢发绀，患者由兴奋转入抑制，出现昏迷或呼吸抑制、心律失常和心力衰竭等症状则为重度阿托品中毒［6］。
2.4 阿托品反跳的观察 阿托品反跳多出现在持续治疗的第3～7天，早期阿托品用量不足或后期过早减量、停用，是造成阿托品反跳的主要原因［7］。在阿托品的应用过程中，特别是后期观察中应注重有无胸闷、流涎、出汗、肺部啰音等反跳先兆，一旦出现肌肉震颤、瞳孔缩小、肺水肿、昏迷等严重症状或应用阿托品后升高的体温突然下降，均提示病情反跳。
2.5 阿托品依赖现象 阿托品依赖现象多在阿托品治疗病情稳定后，当阿托品减量或停用时出现面色苍白、出汗、腹痛或呕吐等M受体兴奋表现。研究表明，阿托品应用时间越长，阿托品依赖发生率越高。原因与长期应用小剂量阿托品引起突触和靶器官中M受体上调，使M受体对乙酰胆碱的敏感性增高有关。因此必须尽量缩短阿托品应用时间，当血胆碱酯酶活力恢复并稳定在60%以上时停用阿托品。
3 护理
3.1 严密观察病情变化并做好记录 有机磷中毒病情变化快，掌握阿托品化的指标非常重要，若发现晚或处理不及时易导致死亡。因此，我们必须做到每15~30 min测血压、呼吸及脉搏一次，观察神志状态、瞳孔大小及肺部啰音、尿量等，及时向医生报告。
3.2 详细记录呼吸道分泌物有无增多或减少，皮肤有无出汗、有无腹痛、尿潴留等。
3.3 保持静脉输液通畅，及时补充液体，维持水电解质的平衡，输液速度不可过快，避免出现肺水肿，详细记录24 h出入量是抢救关键。
3.4 预防院内感染，做好患者口腔护理以及皮肤清洁护理。
3.5 做好心理护理 了解患者服毒的原因，根据不同患者的心理特点予以心理疏导，以诚恳的态度为患者提供情感上的支持并認真做好家属的思想工作。
3.6 遵医嘱抽血送检，动态观察血胆碱脂酶活性。
3.7 密切观察，防止中毒、反跳与猝死的发生。
有机磷中毒的救治中，区别阿托品化与中毒较困难，在使用过程中，注意不能机械地执行医嘱，应全面细致地观察病情、生命体征、神经系统、皮肤、瞳孔的变化。正确掌握阿托品用量，遵循个体化原则，科学、合理地使用阿托品，才能降低并发症的发生，提高抢救成功率。
参考文献
［1］ 孙波,赵爱林,董福民.阿托品在有机磷农药中毒急救中的应用.黑龙江医学,1997,（12）:64-85.
［2］ 周秀华.急危重症护理学.第2版.北京：人民卫生出版社，2006：151.
［3］ 杨宝峰.药理学.第6版.北京：人民卫生出版社，2003：77-79.
［4］ 邱泽武，田英平，牛文凯，等.农药中毒诊治中42例阿托品中毒致呼吸机麻痹的分析.中国急救医学，2005，25(3):183-185.
［5］ 赵德禄.复能剂在救治急性有机磷农药中毒的重要作用.中华内科杂志，1994，33:417-419.
［6］ 魏存才.急性有机磷农药中毒救治中阿托品中毒原因及对策.内科急危重症杂志，2004，10(4):236-237.
［7］ 唐萍，路富坤.有机磷中毒时阿托品应用的护理观察.中国社区医师，2006，8(130):79.
（收稿日期：2010-11-26）
（本文编辑：王春芸）