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摘要：目的：探讨慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）患者经鼻气管内插管的护理方法和效果。方法：分析我科自2012年3月至2014年5月收治的32例AECOPD患者经鼻气管内插管的护理过程和经验。结果：21例患者经治疗护理后拔管出院，11例患者病情严重高龄致多器官功能衰竭死亡。结论 通过各种护理措施，针对性地给予重点护理，及时发现气管插管的最佳时机，密切的术中配合及有效的插管后的护理，均获满意护理效果。
关键词：AECOPD 气管插管 护理
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）06-0429-01
慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种以气流受限为特征的呼吸系统常见慢性病。AECOPD合并呼吸衰竭是导致COPD患者住院最重要的原因。在这类重症AECODP 患者中，及时气管内插管行机械通气治疗是提高AECOPD 合并呼吸衰竭抢救成功率的关键[1]。經鼻气管内插管具有固定良好，保留时间长，便于口腔护理，患者易于接受等优点，在我科采用较多。本文就我科32例AECOPD患者经鼻气管插管期间的护理体会报告如下。
1.临床资料
自2012年3月至2014年5月我科收治的32例AECOPD合并呼吸衰竭患者行经鼻气管内插管治疗的患者，男19例，女13例，年龄最大96岁，最小45岁，平均年龄72岁，均符合我国呼吸衰竭诊断标准[2]。
2. 气管插管前的准备
2.1 掌握气管插管指征 气管插管宜早期及时实施，不可待呼吸心跳停止后再行插管，否则死亡率大大增加[1]，因此掌握好插管指征尤为重要。护士在值班期间应仔细观察病情，及时发现插管的最佳时机。观察患者缺氧和二氧化碳潴留的症状和体征：评估患者的呼吸频率、节律和深度改变，频率>40次/分、矛盾呼吸或呼吸抑制<8次/分。密切观察患者生命体征变化、神志有无嗜睡、昏迷或谵妄等严重的意识障碍。及时准确采集血标本监测动脉血气分析值，危及生命的低氧血症PaO2<50mmhg、PaCO2>50mmhg且进行性升高。观察患者有无气道分泌物多且无力排出情况。
2.2 心理疏导 对家属和神志清醒的患者讲解气管插管的重要性和必要性，讲解配合插管的方法和注意事项。鼓励和安慰患者，减轻家属和患者的焦虑与恐惧，签署知情同意书。
2.3 环境及物资准备 光线要充足，取下床头挡板，床头距离墙约60cm，便于医生站位和操作。床旁备气管插管用品、简易呼吸器、吸引装置、抢救车，遵医嘱设置好参数的呼吸机，检查呼吸机及管路，确保呼吸机性能完好备用。根据患者身高和体重选择合适型号的导管，准备2条“工”字型胶布。床旁备纤维支气管镜。我科广泛使用在纤维支气管镜引导下行经鼻气管插管，大大提高了插管成功率，缩短了插管时间。
2.4 患者的准备 为患者安置心电监护仪。患者平卧、去枕后仰、肩下垫小枕，使口、咽、喉轴线尽量呈一直线。取出活动性假牙。最好在下肢建立静脉通道。
3.气管插管中的护理配合
3.1 密切观察病情，监测患者的血压、呼吸、SPO2变化，注意有无心律失常发生，观察患者的意识变化和皮肤粘膜发绀情况。
3.2 高流量给氧，尽可能维持SPO2﹥85%，如插管时间超过30秒未成功，需提醒医生暂停插管，用简易呼吸器给氧。密切观注插管进度，及时吸引呼吸道分泌物，保证呼吸道通畅和医生操作视野。
3.3 协助检查气管插管的位置，用简易呼吸器加压送气，观察患者双侧胸廓起伏是否对称，听诊胃部若无气过水声，再听诊双肺有无呼吸音及是否对称，确认无误后连接呼吸机。
3.4 调整好导管位置后，用工字形胶布贴于鼻翼区和粘绕在导管上，另一工字形胶布贴于唇处和粘绕在导管上，此固定方法稳妥，32例患者均无意外脱管发生。同时测量并记录导管尖端到门齿的距离，导管外露长度。做到每班认真交接班，及时发现有无导管移位，发现胶布粘性降低及时更换胶布。
4.气管插管后的护理
4.1 重视与患者有效沟通。通过书写、手势、约定的方式等非语言交流让患者能有效表达意愿 ，减轻患者焦虑与恐惧。介绍成功病例，对患者进行心理疏导。
4.2 导管内吸痰。导管内吸痰是气管插管后保持气道通畅的重要护理手段。掌握正确时机，按需适时吸痰。观察到患者大气道有痰鸣，导管内可见分泌物，气道压力上升，患者出现呼吸不畅、SPO2下降、脉搏血压改变，或在患者改变体位、雾化后均要及时吸痰。吸痰前给纯氧2-3分钟。吸痰时动作轻柔，由浅至深，吸痰管不超过气管导管末端1cm。吸痰管外径不超过导管内径的2/3，吸痰负压控制在0.02-0.04MPa，吸痰时间不超过15秒，连续吸痰不超过2次。否则插管过深或负压过大均可引起粘膜损伤而发生出血。本组1例因吸痰时损伤支气管粘膜导致较大出血（尸解证实）。严格无菌操作，口腔、鼻腔、气管内的吸痰管分开使用、做到一用一换。吸痰后用简易呼吸器加压给氧，预防一过性低氧血症发生。
4.3 气道湿化。我们采用可控式输液器24小时不间断均匀地向湿化罐滴入湿化液，8-15ml /小时。同时根据患者痰液粘稠程度，合理调节恒温湿化器，保持湿化罐的温度在36-37oC，相对湿度100%。及时排除管路中的冷凝水。病室每日开窗通风，维持室温在23-25 oC、湿度50-60%，消毒病室空气每日2次。每月做空气监测，均达到院感控制要求。
4.4 熟悉呼吸机性能，正确使用呼吸机。发生高压及低压报警时，及时查找原因予以相应处理 。吸引分泌物，及时倾倒管路积水，调整管路避免折叠、扭曲等措施可排除高压报警因素。通过检查并连接好管路，气囊充气适量等护理措施均可消除低压报警故障。
4.5 做好插管期间的口鼻腔清洁。观察鼻腔有无红肿、出血及糜烂现象，可在易受压部位贴保护膜防止粘膜损伤，糜烂处可涂金霉素软膏。每天进行口腔护理2次，针对性选择口腔护理液。加强营养支持护理，给予高热量、高蛋白、高维生素、低碳水化合物食物，做好鼻饲及肠外营养相关护理。加强皮肤护理，预防压疮发生。
4.6 根据患者具体情况，充分掌握撤机及拔管指征。观察患者神志清楚、自主呼吸有力，血气分析在相对正常范围内且可自行咯出痰液时，做好撤机拔管前相关准备工作。向患者及家属解释撤机拔管的必要性，取得患者配合，做到顺利拔管。
总之，AECOPD患者气管插管前有针对性做好准备工作，插管过程中密切及时护理配合，及插管后做好呼吸道管理，取得患者及家属的配合，有利于减少患者并发症，早日拔管，提高患者生命质量。
参考文献
[1] 中华医学会重症医学分会.2007.慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的机械通气指南（2007）.中华急诊医学杂志，16（4）：350-357.
[2] 尤黎明.2008.内科护理学.第4版.北京：人民卫生出版社.
关键词：AECOPD 气管插管 护理
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）06-0429-01
慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种以气流受限为特征的呼吸系统常见慢性病。AECOPD合并呼吸衰竭是导致COPD患者住院最重要的原因。在这类重症AECODP 患者中，及时气管内插管行机械通气治疗是提高AECOPD 合并呼吸衰竭抢救成功率的关键[1]。經鼻气管内插管具有固定良好，保留时间长，便于口腔护理，患者易于接受等优点，在我科采用较多。本文就我科32例AECOPD患者经鼻气管插管期间的护理体会报告如下。
1.临床资料
自2012年3月至2014年5月我科收治的32例AECOPD合并呼吸衰竭患者行经鼻气管内插管治疗的患者，男19例，女13例，年龄最大96岁，最小45岁，平均年龄72岁，均符合我国呼吸衰竭诊断标准[2]。
2. 气管插管前的准备
2.1 掌握气管插管指征 气管插管宜早期及时实施，不可待呼吸心跳停止后再行插管，否则死亡率大大增加[1]，因此掌握好插管指征尤为重要。护士在值班期间应仔细观察病情，及时发现插管的最佳时机。观察患者缺氧和二氧化碳潴留的症状和体征：评估患者的呼吸频率、节律和深度改变，频率>40次/分、矛盾呼吸或呼吸抑制<8次/分。密切观察患者生命体征变化、神志有无嗜睡、昏迷或谵妄等严重的意识障碍。及时准确采集血标本监测动脉血气分析值，危及生命的低氧血症PaO2<50mmhg、PaCO2>50mmhg且进行性升高。观察患者有无气道分泌物多且无力排出情况。
2.2 心理疏导 对家属和神志清醒的患者讲解气管插管的重要性和必要性，讲解配合插管的方法和注意事项。鼓励和安慰患者，减轻家属和患者的焦虑与恐惧，签署知情同意书。
2.3 环境及物资准备 光线要充足，取下床头挡板，床头距离墙约60cm，便于医生站位和操作。床旁备气管插管用品、简易呼吸器、吸引装置、抢救车，遵医嘱设置好参数的呼吸机，检查呼吸机及管路，确保呼吸机性能完好备用。根据患者身高和体重选择合适型号的导管，准备2条“工”字型胶布。床旁备纤维支气管镜。我科广泛使用在纤维支气管镜引导下行经鼻气管插管，大大提高了插管成功率，缩短了插管时间。
2.4 患者的准备 为患者安置心电监护仪。患者平卧、去枕后仰、肩下垫小枕，使口、咽、喉轴线尽量呈一直线。取出活动性假牙。最好在下肢建立静脉通道。
3.气管插管中的护理配合
3.1 密切观察病情，监测患者的血压、呼吸、SPO2变化，注意有无心律失常发生，观察患者的意识变化和皮肤粘膜发绀情况。
3.2 高流量给氧，尽可能维持SPO2﹥85%，如插管时间超过30秒未成功，需提醒医生暂停插管，用简易呼吸器给氧。密切观注插管进度，及时吸引呼吸道分泌物，保证呼吸道通畅和医生操作视野。
3.3 协助检查气管插管的位置，用简易呼吸器加压送气，观察患者双侧胸廓起伏是否对称，听诊胃部若无气过水声，再听诊双肺有无呼吸音及是否对称，确认无误后连接呼吸机。
3.4 调整好导管位置后，用工字形胶布贴于鼻翼区和粘绕在导管上，另一工字形胶布贴于唇处和粘绕在导管上，此固定方法稳妥，32例患者均无意外脱管发生。同时测量并记录导管尖端到门齿的距离，导管外露长度。做到每班认真交接班，及时发现有无导管移位，发现胶布粘性降低及时更换胶布。
4.气管插管后的护理
4.1 重视与患者有效沟通。通过书写、手势、约定的方式等非语言交流让患者能有效表达意愿 ，减轻患者焦虑与恐惧。介绍成功病例，对患者进行心理疏导。
4.2 导管内吸痰。导管内吸痰是气管插管后保持气道通畅的重要护理手段。掌握正确时机，按需适时吸痰。观察到患者大气道有痰鸣，导管内可见分泌物，气道压力上升，患者出现呼吸不畅、SPO2下降、脉搏血压改变，或在患者改变体位、雾化后均要及时吸痰。吸痰前给纯氧2-3分钟。吸痰时动作轻柔，由浅至深，吸痰管不超过气管导管末端1cm。吸痰管外径不超过导管内径的2/3，吸痰负压控制在0.02-0.04MPa，吸痰时间不超过15秒，连续吸痰不超过2次。否则插管过深或负压过大均可引起粘膜损伤而发生出血。本组1例因吸痰时损伤支气管粘膜导致较大出血（尸解证实）。严格无菌操作，口腔、鼻腔、气管内的吸痰管分开使用、做到一用一换。吸痰后用简易呼吸器加压给氧，预防一过性低氧血症发生。
4.3 气道湿化。我们采用可控式输液器24小时不间断均匀地向湿化罐滴入湿化液，8-15ml /小时。同时根据患者痰液粘稠程度，合理调节恒温湿化器，保持湿化罐的温度在36-37oC，相对湿度100%。及时排除管路中的冷凝水。病室每日开窗通风，维持室温在23-25 oC、湿度50-60%，消毒病室空气每日2次。每月做空气监测，均达到院感控制要求。
4.4 熟悉呼吸机性能，正确使用呼吸机。发生高压及低压报警时，及时查找原因予以相应处理 。吸引分泌物，及时倾倒管路积水，调整管路避免折叠、扭曲等措施可排除高压报警因素。通过检查并连接好管路，气囊充气适量等护理措施均可消除低压报警故障。
4.5 做好插管期间的口鼻腔清洁。观察鼻腔有无红肿、出血及糜烂现象，可在易受压部位贴保护膜防止粘膜损伤，糜烂处可涂金霉素软膏。每天进行口腔护理2次，针对性选择口腔护理液。加强营养支持护理，给予高热量、高蛋白、高维生素、低碳水化合物食物，做好鼻饲及肠外营养相关护理。加强皮肤护理，预防压疮发生。
4.6 根据患者具体情况，充分掌握撤机及拔管指征。观察患者神志清楚、自主呼吸有力，血气分析在相对正常范围内且可自行咯出痰液时，做好撤机拔管前相关准备工作。向患者及家属解释撤机拔管的必要性，取得患者配合，做到顺利拔管。
总之，AECOPD患者气管插管前有针对性做好准备工作，插管过程中密切及时护理配合，及插管后做好呼吸道管理，取得患者及家属的配合，有利于减少患者并发症，早日拔管，提高患者生命质量。
参考文献
[1] 中华医学会重症医学分会.2007.慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的机械通气指南（2007）.中华急诊医学杂志，16（4）：350-357.
[2] 尤黎明.2008.内科护理学.第4版.北京：人民卫生出版社.