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1例75岁胃部肿瘤切除术后患者因腹痛在家自行间断应用芬太尼透皮贴剂1贴(4.2 mg)到1.5贴(6.3 mg)半个月。半个月来患者逐渐出现嗜睡、乏力。入院前一晚患者因腹部疼痛将1.5贴贴剂贴于腹部后入睡，次日早晨家属发现患者昏迷，呼之不应。急诊入院后经检查排除脑血管意外，予吸氧、改善循环等对症处理，2 d后患者神志逐渐恢复(期间贴剂使用72 h后去除，未再使用)。因腹痛遵医嘱再次应用芬太尼透皮贴剂1贴，3 h后患者再次出现以上症状，考虑由芬太尼引起。立即去除芬太尼透皮贴剂，给予吸氧、静脉注射纳洛酮等对症处置，2 h后患者神志恢复正常。