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病历资料
患者，29岁，已婚，江苏盐城人，因“停经3个月余，B超疑宫内组织残留”入院，平素月经周期30天，于停经40天自测尿HCG阳性，自诉在当地卫生医院查B超示孕40天大小，报告单遗失。因停经3个月，无阴道流血，无腹痛，来我院就诊。门诊查B超示：宫腔内见30mm×15mm不均质回声区，延伸至子宫下段原切口处，切口处肌层较薄，厚3mm，子宫肌层血供较丰富，提示宫内组织残留(图1)。β-HCG 46866miu/ml，(参考值＜2.9miu/ml)，遂拟“停经待查：妊娠滋养细胞疾病，切口妊娠”收入院。既往史：2005年在本院孕7个月左右因前置胎盘大出血行剖宫产术。生育史0-1-0-0。入院体格检查未见明显异常。妇检示子宫增大如孕40天大小，质地中等，无压痛，双侧附件未及明显异常。入院后常规检查：X线胸片未见异常，肝肾功能、凝血功能均正常，肿瘤标志物均正常。考虑原子宫切口处菲薄宫腔组织肌层血供较丰富，遂未首选诊刮，隔48小时复查β-HCG下降为35243miu/ml。下降辐度较大。考虑稽留流产可能性大，给予氨甲蝶呤5天疗法，20mg肌肉注射，1次/日治疗，应用结束后复查β-HCG下降至24544miu/ml，B超血流未见明显改变，组织无明显缩小。考虑该妇尚未生育，直接清宫易大出血，遂先在B超引导下予以硅胶宫腔整理管(d2mm)进入宫腔抽出约10ml血性液体，并予细头血管钳钳夹组织下端，取出少许组织，因出血较多，停止操作，取出组织送病检，结果提示宫腔绒毛组织，术后复查血β-HCG呈进行性下降，根据病理结果诊断稽留流产，继续予以米非司酮50mg，12小时1次连服7天，复查B超，血流仍较丰富，复查β-HCG示3381miu/ml。遂在备血，静脉开放，做好随时进腹的情况下，在B超引导下行吸刮术，刮出绒毛样组织约40g，其中似见少许小水泡，出血不多，术后病理示宫腔水泡样胎块伴退变。诊断葡萄胎，术后两天复查血β-HCG 77.01miu/ml，B超示宫腔下段见32mm×26㎜不均质回声区，行2次清宫，清出少许机化组织约20g。病理示炎性血块组织。该妇出院诊断：葡萄胎，子宫切口瘢痕妊娠。出院后随访β-HCG已降至正常，B超未发现异常。现每个月复查β-HCG，目前仍在随访中。
讨 论
剖宫产术后子宫切口妊娠(CSP)孕卵着床于子宫剖宫产瘢痕处称之为剖宫产瘢痕妊娠。是一种极少见的异位妊娠，事实上是一种特殊的子宫肌层妊娠，近几年来发病率有上升趋势，其上升的主要原因为剖宫产率的上升，多次剖宫产术更是不利因素。CSP的早期临床表现无特异性，常导致误诊、误治，清宫时发生出血，危及患者的生命或丧失生育功能。
切口妊娠治疗方式有手术治疗和保守治疗［1］：⑴手术治疗：①全子宫切除术，可以有效控制出血，抢救生命。但子宫切除并非总是安全，且患者永久地丧失了生育能力；②直视下清宫+子宫修补术：该方法适用于药物保守治疗中或清宫术中阴道出血迅猛、血β-HCG值较高、包块内见妊娠声像、包块处子宫肌层连续中断甚至已穿破浆膜层的情况；③子宫动脉栓塞术。栓塞术治疗见效快，特别对于出血较多的患者可达到迅速止血的目的。主要用于减少术中、术后出血，可配合保守性手术。目前的方法可在栓塞时子宫动脉内灌注甲氨蝶呤50～100mg，2～7天后行宫腔镜下清宫术。栓塞介入治疗见效较快，住院时间短，但费用昂贵，对操作者技术要求高，并发症多，且受医院条件限制。⑵保守治疗主要是：药物治疗后清宫。目前选用的药物主要有：甲氨蝶呤、米非司酮、氟尿嘧啶等。适用于生命体征平稳、无活动性出血或出血不多的CSP患者。有资料报导药物治疗加手术治疗(清宫术)作为治疗子宫下段切口妊娠的主要方法，可有效避免子宫切除。
但无论是药物治疗或子宫动脉栓塞后是否行剖宫术，应根据子宫前壁瘢痕水平、肌层的完整性等具体情况决定，如果妊娠物与膀胱之间的子宫肌层非常薄，甚至已达到膀胱与子宫之间的空间或向凸向膀胱，刮宫绝对禁忌。
子宫切口处葡萄胎发生率更低，尚无统计学数据显示。该妇临床症状不典型，B超提示宫腔组织残留，切口处肌层较薄，血供丰富。β-HCG较高，但呈进行性下降，通过以上辅助检查不能明确诊断，只有通过病理检查明确。因患者未生育，遂选择了药物保守治疗+清宫术，作出病理诊断：葡萄胎。完全性葡萄胎发生子宫局部侵犯和远处转移的几率约15%和4%；部分性葡萄胎发生子宫局部侵犯的几率2%～4%，一般不发生转移。术后随访β-HCG，B超及胸片。未发现明显异常，目前仍在随访中。
参考文献
1 金力,范光升,郎景和.剖宫产术后疤痕妊娠的早期诊断与治疗.生殖与避孕,2005,25(10):630-634.
2 邢海燕,奕艳,汪秀芹,等.剖宫产术后子宫疤痕妊娠5例临床分析.现代妇产科进展,2005,14(1):66-68.
患者，29岁，已婚，江苏盐城人，因“停经3个月余，B超疑宫内组织残留”入院，平素月经周期30天，于停经40天自测尿HCG阳性，自诉在当地卫生医院查B超示孕40天大小，报告单遗失。因停经3个月，无阴道流血，无腹痛，来我院就诊。门诊查B超示：宫腔内见30mm×15mm不均质回声区，延伸至子宫下段原切口处，切口处肌层较薄，厚3mm，子宫肌层血供较丰富，提示宫内组织残留(图1)。β-HCG 46866miu/ml，(参考值＜2.9miu/ml)，遂拟“停经待查：妊娠滋养细胞疾病，切口妊娠”收入院。既往史：2005年在本院孕7个月左右因前置胎盘大出血行剖宫产术。生育史0-1-0-0。入院体格检查未见明显异常。妇检示子宫增大如孕40天大小，质地中等，无压痛，双侧附件未及明显异常。入院后常规检查：X线胸片未见异常，肝肾功能、凝血功能均正常，肿瘤标志物均正常。考虑原子宫切口处菲薄宫腔组织肌层血供较丰富，遂未首选诊刮，隔48小时复查β-HCG下降为35243miu/ml。下降辐度较大。考虑稽留流产可能性大，给予氨甲蝶呤5天疗法，20mg肌肉注射，1次/日治疗，应用结束后复查β-HCG下降至24544miu/ml，B超血流未见明显改变，组织无明显缩小。考虑该妇尚未生育，直接清宫易大出血，遂先在B超引导下予以硅胶宫腔整理管(d2mm)进入宫腔抽出约10ml血性液体，并予细头血管钳钳夹组织下端，取出少许组织，因出血较多，停止操作，取出组织送病检，结果提示宫腔绒毛组织，术后复查血β-HCG呈进行性下降，根据病理结果诊断稽留流产，继续予以米非司酮50mg，12小时1次连服7天，复查B超，血流仍较丰富，复查β-HCG示3381miu/ml。遂在备血，静脉开放，做好随时进腹的情况下，在B超引导下行吸刮术，刮出绒毛样组织约40g，其中似见少许小水泡，出血不多，术后病理示宫腔水泡样胎块伴退变。诊断葡萄胎，术后两天复查血β-HCG 77.01miu/ml，B超示宫腔下段见32mm×26㎜不均质回声区，行2次清宫，清出少许机化组织约20g。病理示炎性血块组织。该妇出院诊断：葡萄胎，子宫切口瘢痕妊娠。出院后随访β-HCG已降至正常，B超未发现异常。现每个月复查β-HCG，目前仍在随访中。
讨 论
剖宫产术后子宫切口妊娠(CSP)孕卵着床于子宫剖宫产瘢痕处称之为剖宫产瘢痕妊娠。是一种极少见的异位妊娠，事实上是一种特殊的子宫肌层妊娠，近几年来发病率有上升趋势，其上升的主要原因为剖宫产率的上升，多次剖宫产术更是不利因素。CSP的早期临床表现无特异性，常导致误诊、误治，清宫时发生出血，危及患者的生命或丧失生育功能。
切口妊娠治疗方式有手术治疗和保守治疗［1］：⑴手术治疗：①全子宫切除术，可以有效控制出血，抢救生命。但子宫切除并非总是安全，且患者永久地丧失了生育能力；②直视下清宫+子宫修补术：该方法适用于药物保守治疗中或清宫术中阴道出血迅猛、血β-HCG值较高、包块内见妊娠声像、包块处子宫肌层连续中断甚至已穿破浆膜层的情况；③子宫动脉栓塞术。栓塞术治疗见效快，特别对于出血较多的患者可达到迅速止血的目的。主要用于减少术中、术后出血，可配合保守性手术。目前的方法可在栓塞时子宫动脉内灌注甲氨蝶呤50～100mg，2～7天后行宫腔镜下清宫术。栓塞介入治疗见效较快，住院时间短，但费用昂贵，对操作者技术要求高，并发症多，且受医院条件限制。⑵保守治疗主要是：药物治疗后清宫。目前选用的药物主要有：甲氨蝶呤、米非司酮、氟尿嘧啶等。适用于生命体征平稳、无活动性出血或出血不多的CSP患者。有资料报导药物治疗加手术治疗(清宫术)作为治疗子宫下段切口妊娠的主要方法，可有效避免子宫切除。
但无论是药物治疗或子宫动脉栓塞后是否行剖宫术，应根据子宫前壁瘢痕水平、肌层的完整性等具体情况决定，如果妊娠物与膀胱之间的子宫肌层非常薄，甚至已达到膀胱与子宫之间的空间或向凸向膀胱，刮宫绝对禁忌。
子宫切口处葡萄胎发生率更低，尚无统计学数据显示。该妇临床症状不典型，B超提示宫腔组织残留，切口处肌层较薄，血供丰富。β-HCG较高，但呈进行性下降，通过以上辅助检查不能明确诊断，只有通过病理检查明确。因患者未生育，遂选择了药物保守治疗+清宫术，作出病理诊断：葡萄胎。完全性葡萄胎发生子宫局部侵犯和远处转移的几率约15%和4%；部分性葡萄胎发生子宫局部侵犯的几率2%～4%，一般不发生转移。术后随访β-HCG，B超及胸片。未发现明显异常，目前仍在随访中。
参考文献
1 金力,范光升,郎景和.剖宫产术后疤痕妊娠的早期诊断与治疗.生殖与避孕,2005,25(10):630-634.
2 邢海燕,奕艳,汪秀芹,等.剖宫产术后子宫疤痕妊娠5例临床分析.现代妇产科进展,2005,14(1):66-68.