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【摘 要】 黄峰教授认为，痛风病程缠绵，顽固难愈，且易反复。急性发作期与慢性迁延期临床所见病症虚实缓急各有侧重，故中医诊治痛风首当分期论治，治疗重在扶正与祛邪兼顾。另外，黄峰教授认为，浊毒胶着留恋为本病难治之关键，他临床擅用“痛风三药”专病专治，效验可期。
【关键词】 痛风;分期论治;扶正祛邪;浊毒;专病专药;临床经验;黄峰
黄峰教授为医学博士，主任医师，硕士研究生导师，第二届全国百名杰出青年中医，中华医学会陕西省医学分会会员。黄峰教授从事中医内科临床及科研工作20余年，在诊治肝肾相关代谢性疾病方面有着丰富的临床经验。
痛风（gout）是风湿免疫系统的一种常见疾病。西医学认为，痛风是由嘌呤代谢紊乱或尿酸排泄异常所引起的尿酸钠微晶体在关节周围组织沉积所引起的急性炎症反应[1-2]。痛风属中医学“痹证”“历节”等范畴[3-4]。
黄峰教授认为，痛风发病是由风寒湿邪外袭，留恋难去，郁而化热;或饮食不节，喜嗜膏粱厚味，湿热内生，化浊成毒，沉积于筋肉关节而致有形之疾。邪盛久必伤正，脾肾功能受损，津液输布障碍，湿热浊毒难以祛除，致使本病缠绵难愈，反复易发。从痛风的病程来看，可分为急性发作期和慢性迁延期。急性发作期以邪盛为主，重在解毒利湿，以祛邪为重;慢性迁延期以正虚为主，重在培补脾肾，以扶正为要。“浊毒”乃湿热日久留恋于筋骨关节之处，与之胶着粘连形成有形之物，故化解浊毒为治疗痛风的关键。黄峰教授通过查阅古代医籍并结合现代医药研究，总结出治疗痛风的一系列诊疗经验及有效药物，效验案例颇多。现将黄峰教授诊治痛风的经验分享如下，以飨同道。
1 分期论治为基础
黄峰教授在遵循传统中医辨证治疗的基础上，根据自己多年的临床经验，认为痛风可分为急性发作期和慢性迁延期。急性发作期以邪盛为主，多由风寒湿邪外袭，尤以湿邪流连，困阻于体内，日久郁而化热，湿热蕴结发为痛风;或素体肥胖，饮食不节，脾胃运化失司，湿邪内生，日久化浊成毒伤及筋骨所致痛风;或素体脾肾亏虚，浊湿之毒潜伏于内，受外来寒湿之邪引触，内外相召而痛风急作。其病机主要为“不通则痛”，临床主要表现为患处肿痛明显，可伴局部活动受限。急性发作期一般分为寒湿阻滞型和湿热蕴结型[5-6]。慢性迁延期则以正虚为主，多因先天禀赋不足或后天护养失宜所致素体虚弱，湿从中生，气血津液运行障碍，久则浊毒内蕴，痰瘀互结于中;重则脾肾阳气日衰，寒湿之邪内生，阻碍气血运行，湿浊邪毒根结难去，变证繁多，是为难治。其病机主要为“不荣则痛”，临床主要表现为患处肿痛不甚，可有隐痛不适，畏寒、肢冷等全身症状较明显。慢性迁延期可分为痰瘀阻滞型和脾肾阳虚型。值得注意的是，痛风的临床表现纷繁复杂，辨证也并非单纯的非虚即实，临床往往虚实互见，故治疗上当分标本缓急，随证治之，不可局限于分期论治。急性发作期虽以实证为主，但也可伴见乏力、纳呆等虚证表现，故清热解毒利湿之余当不忘益气、养阴、顾护胃气;慢性迁延期雖以虚为本，但常常也是痰瘀阻滞与脾肾阳虚互见，故痰瘀盛则涤痰逐瘀兼顾补阳、温阳;阳气衰则扶阳益阳不忘利痰化瘀。
2 扶正与祛邪兼顾
扶正祛邪是中医学的基本治则之一。正气与邪气在机体中是矛盾而又统一的存在[7-10]。张景岳在《类经·论治类篇》中提到：“邪之在人，和则为正气，不和则为邪气。”扶正与祛邪的关键在于机体能够维持“阴平阳秘”的平和状态。陈修园《伤寒论浅注·卷之五》有云：“邪去正自复，正复邪自去，攻也，补也，一而二，二而一也。”扶正与祛邪两者相互依存，不可偏颇。对于痛风而言，湿邪为其重要的致病因素，故祛除湿邪至关重要。黄峰教授临床常用半夏、苍术、秦艽等燥湿、利湿之药以除病邪。另外，痛风患者往往病程较长，缠绵难愈，湿邪久恋体中日久必伤正气。黄峰教授则常用黄芪一味，既可补中益气，又可利水除湿。黄芪配半夏是黄峰教授临床治疗痛风的常用药对，黄芪补中益气以主升，半夏降逆燥湿以主降，一升一降，斡旋中焦气机而能使津液流通，痰湿得化，病邪乃除。故黄芪配半夏乃益气化痰、利水除湿之良配，如此配伍方式也充分体现了黄峰教授扶正兼顾祛邪的临床证治思路。
3 浊毒胶着为难治
所谓“浊”者，凡害清之邪皆为浊;所谓“毒”者，邪气蕴结不解谓之毒[11]。黄峰教授认为，浊毒乃痰饮水湿等停聚体内，胶着不化，郁结成热，流注于筋肉骨节，阻碍局部气血运行，日久血败肉腐，氤氲成毒。痛风患者常可见第一跖趾关节处红肿热痛，此处乃足太阴脾经循行之处。脾经穴位多具有通利湿邪的作用，亦是湿浊邪毒最易浸损蓄积之处。湿性趋下，湿邪下行流注于跖趾关节郁结难行，化浊成毒，侵及筋骨，痛风由生。因此，黄峰教授治疗痛风很重视化浊祛毒之法，临床常选砂仁、白豆蔻、薏苡仁等芳香化浊、淡渗利湿之品与土茯苓、天花粉等解毒散结之药相伍使用。砂仁、白豆蔻性辛温，可芳香醒脾以化浊，使湿邪从中焦以化;薏苡仁性甘淡平，功善利水渗湿，使湿邪由下焦而走;土茯苓、天花粉性苦寒，清热解毒、散结消肿、通利关节之效强，与砂仁、白豆蔻、薏苡仁等辛温、甘平之药配伍使用，既可达化浊解毒之功效，又可减免苦寒伤中之虞虑。然而，浊毒胶着固结，当徐徐图之，故芳香之品用量当为轻灵，切不可猛浪重用，而清热解毒之药苦寒性偏，汤药久服亦不可取。
4 专病亦有专药用
所谓专病专药是指对某一种疾病有很强针对性治疗的药物[12-13]。《神农本草经》中就有很多类似的记载，如常山治疟疾、黄连治痢疾、海藻治瘿瘤等。黄峰教授在不断的临床实践中发现，部分具有化浊解毒功效的药物在痛风急性期效果显著。经临床反复验证，发现萆薢、蚕砂和土茯苓三味药疗效最为确切，黄峰教授称之为“痛风三药”。现代药理研究认为，土茯苓具有良好的抑菌、抗炎、镇痛及免疫抑制作用;萆薢具有降低尿酸、抑制炎性因子及调节免疫的作用;而蚕砂水提液具有抗牛凝血酶作用，能够延长人血纤维蛋白质的凝聚时间。黄峰教授认为，萆薢善利水湿而分清浊，蚕砂化湿邪又能通经络，土茯苓泄浊毒亦可利关节。三者相使为用，共达利水除湿、化浊解毒、通利关节之效，这与现代药理研究也基本一致。因此，“痛风三药”是治疗痛风急性发作期的优选良药。此外，黄峰教授临床也常使用大剂量的山萸肉治疗痛风，常用剂量为30～60 g。关于山萸肉，《神农本草经》记载：“主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫。”山萸肉不仅为补益肝肾之佳品，亦是逐寒湿、止痹痛之良药。临床实践证明，痛风急性发作期在辨证论治的基础上加用“痛风三药”和山萸肉，临床治疗痛风效如桴鼓，往往可以在短时间内改善症状。 5 病案举例
患者，男，46岁，2017年10月20初诊。患者既往有痛风病史十余年，曾间断口服别嘌呤醇片治疗，现已停药数年。2 d前患者饮酒后晚间出现右脚第一跖趾关节内侧肿痛，自行服用双氯芬酸钠缓释片止痛，效果不佳。为求进一步治疗，至黄峰教授门诊就诊。症见：右侧跖趾关节肿痛、发热，伴见右侧足跟及踝关节隐痛不适，活动受限，纳呆，偶有反酸，口苦，渴而不欲饮，小便尚调，大便黏腻不爽，1～2 d一行，舌质稍红，苔厚腻，脉弦滑。实验室检查：血尿酸738 μmol·L-1，红细胞沉降率32 mm·h-1，C-反应蛋白18 mg·L-1。患者形体肥胖，素食肥甘，结合症状、舌脉及辅助检查，诊断：痛风急性发作期（湿热蕴结型）。治法：利湿清热，通络解毒。药物组成：黄芪30 g、清半夏10 g、秦艽15 g、苍术9 g、丹参15 g、砂仁（后下）6 g、甘松9 g、山萸肉30 g、萆薢20 g、蚕砂20 g、土茯苓20 g、薏苡仁20 g、生甘草6 g。7剂，每日1剂，水煎300 mL，早、晚分服。
2017年10月27日二诊，患者诉右侧跖趾关节肿痛明显减轻，右踝关节稍有隐痛不适，偶感乏力，食欲好转，二便尚可，舌淡红，苔白腻稍厚，脉沉滑。效不更方，原方加党参20 g，7剂。
2017年11月3日三诊，患者精神佳，右侧跖趾关节已无明显肿痛，未感乏力，纳食可，二便调，舌淡红，舌体稍大，苔白腻，脉濡。复查尿酸364 μmol·L-1，红细胞沉降率12 mm·h-1，C-反应蛋白5.8 mg·L-1。患者病情明显好转，考虑患者体型偏胖，平素饮食难以调控，且又属于痰湿体质，故予黄芪300 g、党参150 g、清半夏60 g、秦艽100 g、炒苍术60 g、砂仁30 g、山萸肉300 g、萆薢100 g、蚕砂100 g、土茯苓100 g。上述药物打粉，制成水丸，每次3 g，每日3次，饭前半小时服用。嘱其禁烟酒，低嘌呤清淡饮食，适量运动，不适随诊。半年后电话随访，患者病情平稳，痛风未再发作，期间于西安市某医院复查血尿酸、C-反应蛋白等指标均在正常范围。
按语：本例患者有明确的痛风病史，再结合此次发病的症状、体征及辅助检查，痛风诊断不难明确。患者素体肥胖，喜食肥甘，此次因饮酒过度而发病，初诊右侧跖趾关节肿痛明显，伴见纳呆，口苦，大便黏腻，舌红，苔厚腻，脉弦滑，故可诊断为痛风急性发作期（湿热蕴结型）。方中半夏、苍术、秦艽同用燥湿利湿，药专力钻，直以祛湿邪为要;再配伍黄芪一味升阳利水，如此升降相因，利湿兼以扶正。砂仁、薏苡仁醒脾健脾，化中焦之浊，利下焦之湿，通行气血津液;再合以土茯苓、萆薢等解毒通利之品，专用以化浊解毒，直切本病之机要。甘松与丹参二味行气活血，用于痛风急性期可清除血络之瘀毒。“痛风三药”作为痛风急性发作期的“特效”良药，可达清湿热、泄浊毒、通经络、利关节之功;再配合山萸肉以增强除湿止痛之效，兼以培补肝肾之基。全方寒温同用、气血共达，利湿不忘护中，祛邪兼顾扶正，专病投用专药，共达泄浊解毒、化瘀通络之功，如此方获良效。再诊患者偶感乏力，脉象转沉，湿邪尚有余留，除恶务尽，但又恐有正伤之虑，故在原方基础上加党参以补胃气，强中焦。三诊患者急性期基本已平复，但从长期考虑，患者属痰湿体质，平素饮食恐难节制，故予丸药以图缓效，固其根本，预防病情反复。痛风属于代谢性疾病，治疗的关键尚需患者良好的配合，通过饮食、运动、休息等以调理机体的代谢功能，从根本上改善痰湿体质，如此方有根治之希冀。
6 参考文献
[1] 曹雯，陈国芳，刘超.基于指南的痛风诊治进展[J].中国全科医学，2018，21（32）：3920-3923.
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收稿日期：2018-12-19;修回日期：2019-04-02
【关键词】 痛风;分期论治;扶正祛邪;浊毒;专病专药;临床经验;黄峰
黄峰教授为医学博士，主任医师，硕士研究生导师，第二届全国百名杰出青年中医，中华医学会陕西省医学分会会员。黄峰教授从事中医内科临床及科研工作20余年，在诊治肝肾相关代谢性疾病方面有着丰富的临床经验。
痛风（gout）是风湿免疫系统的一种常见疾病。西医学认为，痛风是由嘌呤代谢紊乱或尿酸排泄异常所引起的尿酸钠微晶体在关节周围组织沉积所引起的急性炎症反应[1-2]。痛风属中医学“痹证”“历节”等范畴[3-4]。
黄峰教授认为，痛风发病是由风寒湿邪外袭，留恋难去，郁而化热;或饮食不节，喜嗜膏粱厚味，湿热内生，化浊成毒，沉积于筋肉关节而致有形之疾。邪盛久必伤正，脾肾功能受损，津液输布障碍，湿热浊毒难以祛除，致使本病缠绵难愈，反复易发。从痛风的病程来看，可分为急性发作期和慢性迁延期。急性发作期以邪盛为主，重在解毒利湿，以祛邪为重;慢性迁延期以正虚为主，重在培补脾肾，以扶正为要。“浊毒”乃湿热日久留恋于筋骨关节之处，与之胶着粘连形成有形之物，故化解浊毒为治疗痛风的关键。黄峰教授通过查阅古代医籍并结合现代医药研究，总结出治疗痛风的一系列诊疗经验及有效药物，效验案例颇多。现将黄峰教授诊治痛风的经验分享如下，以飨同道。
1 分期论治为基础
黄峰教授在遵循传统中医辨证治疗的基础上，根据自己多年的临床经验，认为痛风可分为急性发作期和慢性迁延期。急性发作期以邪盛为主，多由风寒湿邪外袭，尤以湿邪流连，困阻于体内，日久郁而化热，湿热蕴结发为痛风;或素体肥胖，饮食不节，脾胃运化失司，湿邪内生，日久化浊成毒伤及筋骨所致痛风;或素体脾肾亏虚，浊湿之毒潜伏于内，受外来寒湿之邪引触，内外相召而痛风急作。其病机主要为“不通则痛”，临床主要表现为患处肿痛明显，可伴局部活动受限。急性发作期一般分为寒湿阻滞型和湿热蕴结型[5-6]。慢性迁延期则以正虚为主，多因先天禀赋不足或后天护养失宜所致素体虚弱，湿从中生，气血津液运行障碍，久则浊毒内蕴，痰瘀互结于中;重则脾肾阳气日衰，寒湿之邪内生，阻碍气血运行，湿浊邪毒根结难去，变证繁多，是为难治。其病机主要为“不荣则痛”，临床主要表现为患处肿痛不甚，可有隐痛不适，畏寒、肢冷等全身症状较明显。慢性迁延期可分为痰瘀阻滞型和脾肾阳虚型。值得注意的是，痛风的临床表现纷繁复杂，辨证也并非单纯的非虚即实，临床往往虚实互见，故治疗上当分标本缓急，随证治之，不可局限于分期论治。急性发作期虽以实证为主，但也可伴见乏力、纳呆等虚证表现，故清热解毒利湿之余当不忘益气、养阴、顾护胃气;慢性迁延期雖以虚为本，但常常也是痰瘀阻滞与脾肾阳虚互见，故痰瘀盛则涤痰逐瘀兼顾补阳、温阳;阳气衰则扶阳益阳不忘利痰化瘀。
2 扶正与祛邪兼顾
扶正祛邪是中医学的基本治则之一。正气与邪气在机体中是矛盾而又统一的存在[7-10]。张景岳在《类经·论治类篇》中提到：“邪之在人，和则为正气，不和则为邪气。”扶正与祛邪的关键在于机体能够维持“阴平阳秘”的平和状态。陈修园《伤寒论浅注·卷之五》有云：“邪去正自复，正复邪自去，攻也，补也，一而二，二而一也。”扶正与祛邪两者相互依存，不可偏颇。对于痛风而言，湿邪为其重要的致病因素，故祛除湿邪至关重要。黄峰教授临床常用半夏、苍术、秦艽等燥湿、利湿之药以除病邪。另外，痛风患者往往病程较长，缠绵难愈，湿邪久恋体中日久必伤正气。黄峰教授则常用黄芪一味，既可补中益气，又可利水除湿。黄芪配半夏是黄峰教授临床治疗痛风的常用药对，黄芪补中益气以主升，半夏降逆燥湿以主降，一升一降，斡旋中焦气机而能使津液流通，痰湿得化，病邪乃除。故黄芪配半夏乃益气化痰、利水除湿之良配，如此配伍方式也充分体现了黄峰教授扶正兼顾祛邪的临床证治思路。
3 浊毒胶着为难治
所谓“浊”者，凡害清之邪皆为浊;所谓“毒”者，邪气蕴结不解谓之毒[11]。黄峰教授认为，浊毒乃痰饮水湿等停聚体内，胶着不化，郁结成热，流注于筋肉骨节，阻碍局部气血运行，日久血败肉腐，氤氲成毒。痛风患者常可见第一跖趾关节处红肿热痛，此处乃足太阴脾经循行之处。脾经穴位多具有通利湿邪的作用，亦是湿浊邪毒最易浸损蓄积之处。湿性趋下，湿邪下行流注于跖趾关节郁结难行，化浊成毒，侵及筋骨，痛风由生。因此，黄峰教授治疗痛风很重视化浊祛毒之法，临床常选砂仁、白豆蔻、薏苡仁等芳香化浊、淡渗利湿之品与土茯苓、天花粉等解毒散结之药相伍使用。砂仁、白豆蔻性辛温，可芳香醒脾以化浊，使湿邪从中焦以化;薏苡仁性甘淡平，功善利水渗湿，使湿邪由下焦而走;土茯苓、天花粉性苦寒，清热解毒、散结消肿、通利关节之效强，与砂仁、白豆蔻、薏苡仁等辛温、甘平之药配伍使用，既可达化浊解毒之功效，又可减免苦寒伤中之虞虑。然而，浊毒胶着固结，当徐徐图之，故芳香之品用量当为轻灵，切不可猛浪重用，而清热解毒之药苦寒性偏，汤药久服亦不可取。
4 专病亦有专药用
所谓专病专药是指对某一种疾病有很强针对性治疗的药物[12-13]。《神农本草经》中就有很多类似的记载，如常山治疟疾、黄连治痢疾、海藻治瘿瘤等。黄峰教授在不断的临床实践中发现，部分具有化浊解毒功效的药物在痛风急性期效果显著。经临床反复验证，发现萆薢、蚕砂和土茯苓三味药疗效最为确切，黄峰教授称之为“痛风三药”。现代药理研究认为，土茯苓具有良好的抑菌、抗炎、镇痛及免疫抑制作用;萆薢具有降低尿酸、抑制炎性因子及调节免疫的作用;而蚕砂水提液具有抗牛凝血酶作用，能够延长人血纤维蛋白质的凝聚时间。黄峰教授认为，萆薢善利水湿而分清浊，蚕砂化湿邪又能通经络，土茯苓泄浊毒亦可利关节。三者相使为用，共达利水除湿、化浊解毒、通利关节之效，这与现代药理研究也基本一致。因此，“痛风三药”是治疗痛风急性发作期的优选良药。此外，黄峰教授临床也常使用大剂量的山萸肉治疗痛风，常用剂量为30～60 g。关于山萸肉，《神农本草经》记载：“主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫。”山萸肉不仅为补益肝肾之佳品，亦是逐寒湿、止痹痛之良药。临床实践证明，痛风急性发作期在辨证论治的基础上加用“痛风三药”和山萸肉，临床治疗痛风效如桴鼓，往往可以在短时间内改善症状。 5 病案举例
患者，男，46岁，2017年10月20初诊。患者既往有痛风病史十余年，曾间断口服别嘌呤醇片治疗，现已停药数年。2 d前患者饮酒后晚间出现右脚第一跖趾关节内侧肿痛，自行服用双氯芬酸钠缓释片止痛，效果不佳。为求进一步治疗，至黄峰教授门诊就诊。症见：右侧跖趾关节肿痛、发热，伴见右侧足跟及踝关节隐痛不适，活动受限，纳呆，偶有反酸，口苦，渴而不欲饮，小便尚调，大便黏腻不爽，1～2 d一行，舌质稍红，苔厚腻，脉弦滑。实验室检查：血尿酸738 μmol·L-1，红细胞沉降率32 mm·h-1，C-反应蛋白18 mg·L-1。患者形体肥胖，素食肥甘，结合症状、舌脉及辅助检查，诊断：痛风急性发作期（湿热蕴结型）。治法：利湿清热，通络解毒。药物组成：黄芪30 g、清半夏10 g、秦艽15 g、苍术9 g、丹参15 g、砂仁（后下）6 g、甘松9 g、山萸肉30 g、萆薢20 g、蚕砂20 g、土茯苓20 g、薏苡仁20 g、生甘草6 g。7剂，每日1剂，水煎300 mL，早、晚分服。
2017年10月27日二诊，患者诉右侧跖趾关节肿痛明显减轻，右踝关节稍有隐痛不适，偶感乏力，食欲好转，二便尚可，舌淡红，苔白腻稍厚，脉沉滑。效不更方，原方加党参20 g，7剂。
2017年11月3日三诊，患者精神佳，右侧跖趾关节已无明显肿痛，未感乏力，纳食可，二便调，舌淡红，舌体稍大，苔白腻，脉濡。复查尿酸364 μmol·L-1，红细胞沉降率12 mm·h-1，C-反应蛋白5.8 mg·L-1。患者病情明显好转，考虑患者体型偏胖，平素饮食难以调控，且又属于痰湿体质，故予黄芪300 g、党参150 g、清半夏60 g、秦艽100 g、炒苍术60 g、砂仁30 g、山萸肉300 g、萆薢100 g、蚕砂100 g、土茯苓100 g。上述药物打粉，制成水丸，每次3 g，每日3次，饭前半小时服用。嘱其禁烟酒，低嘌呤清淡饮食，适量运动，不适随诊。半年后电话随访，患者病情平稳，痛风未再发作，期间于西安市某医院复查血尿酸、C-反应蛋白等指标均在正常范围。
按语：本例患者有明确的痛风病史，再结合此次发病的症状、体征及辅助检查，痛风诊断不难明确。患者素体肥胖，喜食肥甘，此次因饮酒过度而发病，初诊右侧跖趾关节肿痛明显，伴见纳呆，口苦，大便黏腻，舌红，苔厚腻，脉弦滑，故可诊断为痛风急性发作期（湿热蕴结型）。方中半夏、苍术、秦艽同用燥湿利湿，药专力钻，直以祛湿邪为要;再配伍黄芪一味升阳利水，如此升降相因，利湿兼以扶正。砂仁、薏苡仁醒脾健脾，化中焦之浊，利下焦之湿，通行气血津液;再合以土茯苓、萆薢等解毒通利之品，专用以化浊解毒，直切本病之机要。甘松与丹参二味行气活血，用于痛风急性期可清除血络之瘀毒。“痛风三药”作为痛风急性发作期的“特效”良药，可达清湿热、泄浊毒、通经络、利关节之功;再配合山萸肉以增强除湿止痛之效，兼以培补肝肾之基。全方寒温同用、气血共达，利湿不忘护中，祛邪兼顾扶正，专病投用专药，共达泄浊解毒、化瘀通络之功，如此方获良效。再诊患者偶感乏力，脉象转沉，湿邪尚有余留，除恶务尽，但又恐有正伤之虑，故在原方基础上加党参以补胃气，强中焦。三诊患者急性期基本已平复，但从长期考虑，患者属痰湿体质，平素饮食恐难节制，故予丸药以图缓效，固其根本，预防病情反复。痛风属于代谢性疾病，治疗的关键尚需患者良好的配合，通过饮食、运动、休息等以调理机体的代谢功能，从根本上改善痰湿体质，如此方有根治之希冀。
6 参考文献
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收稿日期：2018-12-19;修回日期：2019-04-02