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【摘要】目的探讨加长柄人工关节置换与内固定术治疗高龄股骨粗隆间骨折的临床优势。方法选取2009年2月～2013年3月我院股骨粗隆间骨折75岁以上高龄患者48例，随机分成两组，每组24例，a组应用骨水泥加長柄人工髋关节置换术治疗，b组应用加压滑移螺钉（CHS）置换术治疗。比较两组治疗效果。结果术后8～26个月（平均15.3个月）随访，根据评分标准，a组优良率83.3%，b组优良率75.0%，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 骨水泥加长柄人工髋关节置换术治疗股骨粗隆间骨折的临床效果明显优于内固定术。
【关键词】高龄患者；加长柄人工髋关节；内固定；粗隆间骨折
股骨粗隆间骨折多发于老年患者，平均年龄70岁，较股骨颈骨折患者高5～6岁，粗隆间血运丰富，骨折后愈合较好，但容易出现髋内翻【1】。卧床时间较长，并发症较多，病死率为15～20%【2】保守牵引治疗股骨粗隆间骨折死亡率高，Horowwitz报道为34.6%【3，所以股骨粗隆间骨折在无明显手术禁忌是均应采取手术治疗。我们选取股骨粗隆间骨折患者48例，随机分成两组，a组采用骨水泥加长柄人工乱关节置换术治疗，b组采用内固定术治疗。分析、比较两组治疗效果。现报如下。
1资料和方法
1.1临床资料 选取我院2009年2月～2013年3月股骨粗隆间骨折患者48例，随机分成2组，a组采用骨水泥型加长柄人工髋关节置换术，b组采用内固定术。男性27例，女性21例，年龄75～91岁，平均年龄76.3岁，按北京军区总院分类，一类I型3例 ，II型9例， IIIA15例IIIB14例IV型3例，二类4例。左侧股骨粗隆间骨折23例，右侧股骨粗隆间骨折25例。致伤原因：车祸8例，自行摔伤39例，其他1例。术前高血压17例，糖尿病8例，冠心病10例，慢性支气管炎13例，生活均能自理。
1.2治疗方法
1.2.1 评估患者身体状况，无明显手术禁忌，入院后常规给予持续下肢皮牵引，1～4天，牵引重量约体重的1/7～1/10。抗骨质疏松治疗，止痛治疗。术前常规备血200～400ml。
1.2.2 手术方法 骨水泥加长柄人工髋关节组：3例采用气管插管全麻，21例连续硬膜外阻滞麻醉，患者取健侧卧位，常规消毒铺巾，取款髋关节外侧或前外侧切口，切断段外旋肌群，打开关节囊。显露骨折断端及股骨头。选取距小粗隆1～1.5cm处截骨，保留大、小粗隆上较大的骨折块，以髓腔锉，按由小号到大号扩髓，直至扩髓出现实音。复位大小粗隆，以及股骨前后壁。用丝线或钢丝捆扎。试模检查患肢也健侧肢体是否等长，活动髋关节各个方向是否有脱位现象。确认无误后取出试模，用骨水泥枪向髓腔内注入骨水泥。安放加长柄人工股骨头，保持前倾角15度。常规冲洗术野，复位。逐层缝合，留置引流管。关闭切口时注意修复各个肌群。防止术后假体脱位。内固定组：选用加压滑移螺钉（CHS），取大粗隆外侧切口6～15cm，C臂机透视下牵引加手法复位。于大粗隆下3cm安放导针一枚。C臂机透视，导针位置良好后，选择合适的CHS，沿导针装入拉力螺钉。贴附钢板，以大号持骨钳固定，进一步调整骨折位置，复位钻孔，拧入皮质骨螺钉。活动髋关节，检查骨折断端固定是否牢靠，髋关节活动是否正常。常规冲洗，关闭切口，留置引流。
1.3术后处理 术后48小时拔出切口引流管。卧床期间，定时翻身，防止发生褥疮，给予广谱抗生素预防感染5～14天，术后12～14天拆线。骨水泥加长柄人工髋关节置换组术后卧床三天，“丁”字鞋固定，术后3～14视术后情况下床活动。内固定（CHS）组术后床上功能锻炼，患肢负重时间视X线情况决定。
2结果
a，b两组病例，均顺利通过手术，无死亡病例，无切口感染，无切口延迟愈合。手术时间50～120分钟，平均67分钟，a组术中出血量360±60ml，b组术中出血370±80ml。住院时间a组12～18天，b组住院时间14～30天。术后卧床时间，a组3天～11周，平均14天。B组9～15周，平均12.4周。术后3个月，两组病人皆可自理，b组有两例出现髋内翻。根据Harris评分。
3讨论
股骨粗隆间骨折多见于高龄患者，老年人骨质疏松较重，行动不便，突然摔倒后，大粗隆直接撞击地面，致使粗隆部骨折，此种骨折多引起髋内翻畸形，粗隆部骨质松脆，所以常出现粉碎性骨折，保守治疗需卧床时间较长，肌肉萎缩，关节僵硬，骨折愈合后功能锻炼困难，并发症较多，容易引起肺部感染，泌尿系感染，褥疮及下肢静脉血栓【4】。病死率高。所以在无明显手术禁忌情况下，不管是稳定型粗隆间骨折还是不稳定型粗隆间骨折应尽早行手术治疗，争取早日可以下床功能锻炼，避免肺部感染，泌尿系感染，褥疮及下肢静脉血栓等并发症的出现。降低病死率。还可以避免肌肉萎缩，废用性骨质疏松，关节僵硬的出现，减小功能锻炼的难度【5】。
手术治疗有很多种方法，临床上常用的方法有人工髋关节置换，和内固定。内固定材料很多大体分三类：（1）螺钉-钢板类，如Jewett顶板，加压滑移螺钉（DHS，CHS，Richard）（2）重建钉及Gamma钉（3）多枚斯氏针及空心加压螺钉。股骨粗隆间骨折多为不稳定骨折。多块粉碎的骨折块复位后仍不稳定，且高龄患者骨质疏松较重导致在应用内固定时，内固定物的把持力不够。容易出现螺钉切割骨质，脱出【6】。最终导致内固定失败，造成髋内翻。应用骨水泥加长柄人工髋关节置换可避免因内固定强度不够造成的骨折畸形愈合、髋内翻、骨不连。避免了内固定手术骨折的漫长愈合过程，可使患者早期下床活动，进行恢复性功能训练。避免了如肺部感染，泌尿系感染，褥疮，下肢静脉血栓等并发症。在手术中应用人工髋关节置换在扩髓时常出现股骨粗隆下部骨折或股骨上端骨折。在高龄患者中，由于骨质疏松，扩髓时再次骨折出现的几率更高。我们在扩髓前在粗隆下扎钢丝固定，增加粗隆下骨质的强度，同时扩髓操作时避免暴力【7】。可减少再次骨折的发生率。 我们选用骨水泥加长柄人工髋关节，骨水泥能够使假体与股骨完整的贴合，提供机械稳定，使股骨与假体成为一個整体，防止出现假体下沉及假体脱出。加长柄可使应力向股骨远端传导，减小对粗隆部的压力，为早期下床活动提供条件【8】。在使用骨水泥前为避免和减轻骨水泥引起的不良反应，静脉推注地塞米松10mg【10】。
两组病患者治疗效果比较，手术时间，术中出血量无较明显差别，住院时间a组12～18天明显少于b组14～30天，术后卧床时间a组3天～11周明显少于b组9～15周，由此可见，骨水泥加长柄人工髋关节可不需等待漫长的骨折愈合时间，早期下床活动。而内固定组必须等到骨折愈合才能下床活动。术后Harris评分，人工髋关节优良率83.3%明显优于内固定组的75%。
综上所诉，采用骨水泥加长柄人工髋关节治疗股骨粗隆间骨折，可早期下床活动，减少如肺部感染，泌尿系感染，褥疮，下肢静脉血栓等并发症，可是患者不出现肌肉萎缩、废用性骨质疏松及关节僵硬。较少病死率，减轻功能锻炼的难度。避免出现髋内翻。
采用骨水泥加长柄人工髋关节治疗股骨粗隆间骨折临床效果明显优于内固定。
参考文献
[1] 章建华，季卫锋，童培建等.股骨粗隆间骨折DHS内固定失败相关因素分析[J].中国矫形外科杂志，2005，13（8）：577-579.
[2] 李凡，陆海明，王秋根等.PFNA与Gamma钉治疗不稳定股骨粗隆间骨折的早期疗效评价[J].中国矫形外科杂志，2008，16（16）：1265-1267.
[3] 肖德明，阮峰，林博文等.动力髋螺钉内固定治疗高龄股骨粗隆间骨折[J].中国矫形外科杂志，2005，13（2）：113-115.
[4] 张应梅，刘燕媚，罗敏等.人工股骨头置换术治疗高龄骨质疏松性股骨粗隆间骨折患者的护理[J].中国实用护理杂志，2012，28（18）：46-48.
[5] 刘佐庆.两种不同髓内固定法治疗老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折的疗效[J].中国老年学杂志，2012，32（12）：2515-2516.
[6] 郑红根，唐昊，张秋林等.两种不同内固定治疗股骨粗隆间骨折的比较研究[J].中国矫形外科杂志，2009，17（6）：407-410.
[7] 黄俊，纪方，曹磊等.DHS、Gamma钉和PFNA治疗老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折[J].第二军医大学学报，2008，29（10）：1261-1263.
[8] 叶冬平，李锋生，梁伟国等.半髋关节置换与PFN内固定治疗高龄不稳定型股骨粗隆间骨折的疗效比较[J].中国矫形外科杂志，2009，17（18）：1371-1374.
[9] 王海全，田金凤，焦玉峰等.股骨近端防旋髓内钉内固定术治疗老年股骨粗隆间骨折[J].山东医药，2011，51（46）：105-106.
[10] 张琦.解剖型锁定钢板在老年股骨粗隆间骨折治疗中的应用[J].山东医药，2011，51（35）：66-67.
【关键词】高龄患者；加长柄人工髋关节；内固定；粗隆间骨折
股骨粗隆间骨折多发于老年患者，平均年龄70岁，较股骨颈骨折患者高5～6岁，粗隆间血运丰富，骨折后愈合较好，但容易出现髋内翻【1】。卧床时间较长，并发症较多，病死率为15～20%【2】保守牵引治疗股骨粗隆间骨折死亡率高，Horowwitz报道为34.6%【3，所以股骨粗隆间骨折在无明显手术禁忌是均应采取手术治疗。我们选取股骨粗隆间骨折患者48例，随机分成两组，a组采用骨水泥加长柄人工乱关节置换术治疗，b组采用内固定术治疗。分析、比较两组治疗效果。现报如下。
1资料和方法
1.1临床资料 选取我院2009年2月～2013年3月股骨粗隆间骨折患者48例，随机分成2组，a组采用骨水泥型加长柄人工髋关节置换术，b组采用内固定术。男性27例，女性21例，年龄75～91岁，平均年龄76.3岁，按北京军区总院分类，一类I型3例 ，II型9例， IIIA15例IIIB14例IV型3例，二类4例。左侧股骨粗隆间骨折23例，右侧股骨粗隆间骨折25例。致伤原因：车祸8例，自行摔伤39例，其他1例。术前高血压17例，糖尿病8例，冠心病10例，慢性支气管炎13例，生活均能自理。
1.2治疗方法
1.2.1 评估患者身体状况，无明显手术禁忌，入院后常规给予持续下肢皮牵引，1～4天，牵引重量约体重的1/7～1/10。抗骨质疏松治疗，止痛治疗。术前常规备血200～400ml。
1.2.2 手术方法 骨水泥加长柄人工髋关节组：3例采用气管插管全麻，21例连续硬膜外阻滞麻醉，患者取健侧卧位，常规消毒铺巾，取款髋关节外侧或前外侧切口，切断段外旋肌群，打开关节囊。显露骨折断端及股骨头。选取距小粗隆1～1.5cm处截骨，保留大、小粗隆上较大的骨折块，以髓腔锉，按由小号到大号扩髓，直至扩髓出现实音。复位大小粗隆，以及股骨前后壁。用丝线或钢丝捆扎。试模检查患肢也健侧肢体是否等长，活动髋关节各个方向是否有脱位现象。确认无误后取出试模，用骨水泥枪向髓腔内注入骨水泥。安放加长柄人工股骨头，保持前倾角15度。常规冲洗术野，复位。逐层缝合，留置引流管。关闭切口时注意修复各个肌群。防止术后假体脱位。内固定组：选用加压滑移螺钉（CHS），取大粗隆外侧切口6～15cm，C臂机透视下牵引加手法复位。于大粗隆下3cm安放导针一枚。C臂机透视，导针位置良好后，选择合适的CHS，沿导针装入拉力螺钉。贴附钢板，以大号持骨钳固定，进一步调整骨折位置，复位钻孔，拧入皮质骨螺钉。活动髋关节，检查骨折断端固定是否牢靠，髋关节活动是否正常。常规冲洗，关闭切口，留置引流。
1.3术后处理 术后48小时拔出切口引流管。卧床期间，定时翻身，防止发生褥疮，给予广谱抗生素预防感染5～14天，术后12～14天拆线。骨水泥加长柄人工髋关节置换组术后卧床三天，“丁”字鞋固定，术后3～14视术后情况下床活动。内固定（CHS）组术后床上功能锻炼，患肢负重时间视X线情况决定。
2结果
a，b两组病例，均顺利通过手术，无死亡病例，无切口感染，无切口延迟愈合。手术时间50～120分钟，平均67分钟，a组术中出血量360±60ml，b组术中出血370±80ml。住院时间a组12～18天，b组住院时间14～30天。术后卧床时间，a组3天～11周，平均14天。B组9～15周，平均12.4周。术后3个月，两组病人皆可自理，b组有两例出现髋内翻。根据Harris评分。
3讨论
股骨粗隆间骨折多见于高龄患者，老年人骨质疏松较重，行动不便，突然摔倒后，大粗隆直接撞击地面，致使粗隆部骨折，此种骨折多引起髋内翻畸形，粗隆部骨质松脆，所以常出现粉碎性骨折，保守治疗需卧床时间较长，肌肉萎缩，关节僵硬，骨折愈合后功能锻炼困难，并发症较多，容易引起肺部感染，泌尿系感染，褥疮及下肢静脉血栓【4】。病死率高。所以在无明显手术禁忌情况下，不管是稳定型粗隆间骨折还是不稳定型粗隆间骨折应尽早行手术治疗，争取早日可以下床功能锻炼，避免肺部感染，泌尿系感染，褥疮及下肢静脉血栓等并发症的出现。降低病死率。还可以避免肌肉萎缩，废用性骨质疏松，关节僵硬的出现，减小功能锻炼的难度【5】。
手术治疗有很多种方法，临床上常用的方法有人工髋关节置换，和内固定。内固定材料很多大体分三类：（1）螺钉-钢板类，如Jewett顶板，加压滑移螺钉（DHS，CHS，Richard）（2）重建钉及Gamma钉（3）多枚斯氏针及空心加压螺钉。股骨粗隆间骨折多为不稳定骨折。多块粉碎的骨折块复位后仍不稳定，且高龄患者骨质疏松较重导致在应用内固定时，内固定物的把持力不够。容易出现螺钉切割骨质，脱出【6】。最终导致内固定失败，造成髋内翻。应用骨水泥加长柄人工髋关节置换可避免因内固定强度不够造成的骨折畸形愈合、髋内翻、骨不连。避免了内固定手术骨折的漫长愈合过程，可使患者早期下床活动，进行恢复性功能训练。避免了如肺部感染，泌尿系感染，褥疮，下肢静脉血栓等并发症。在手术中应用人工髋关节置换在扩髓时常出现股骨粗隆下部骨折或股骨上端骨折。在高龄患者中，由于骨质疏松，扩髓时再次骨折出现的几率更高。我们在扩髓前在粗隆下扎钢丝固定，增加粗隆下骨质的强度，同时扩髓操作时避免暴力【7】。可减少再次骨折的发生率。 我们选用骨水泥加长柄人工髋关节，骨水泥能够使假体与股骨完整的贴合，提供机械稳定，使股骨与假体成为一個整体，防止出现假体下沉及假体脱出。加长柄可使应力向股骨远端传导，减小对粗隆部的压力，为早期下床活动提供条件【8】。在使用骨水泥前为避免和减轻骨水泥引起的不良反应，静脉推注地塞米松10mg【10】。
两组病患者治疗效果比较，手术时间，术中出血量无较明显差别，住院时间a组12～18天明显少于b组14～30天，术后卧床时间a组3天～11周明显少于b组9～15周，由此可见，骨水泥加长柄人工髋关节可不需等待漫长的骨折愈合时间，早期下床活动。而内固定组必须等到骨折愈合才能下床活动。术后Harris评分，人工髋关节优良率83.3%明显优于内固定组的75%。
综上所诉，采用骨水泥加长柄人工髋关节治疗股骨粗隆间骨折，可早期下床活动，减少如肺部感染，泌尿系感染，褥疮，下肢静脉血栓等并发症，可是患者不出现肌肉萎缩、废用性骨质疏松及关节僵硬。较少病死率，减轻功能锻炼的难度。避免出现髋内翻。
采用骨水泥加长柄人工髋关节治疗股骨粗隆间骨折临床效果明显优于内固定。
参考文献
[1] 章建华，季卫锋，童培建等.股骨粗隆间骨折DHS内固定失败相关因素分析[J].中国矫形外科杂志，2005，13（8）：577-579.
[2] 李凡，陆海明，王秋根等.PFNA与Gamma钉治疗不稳定股骨粗隆间骨折的早期疗效评价[J].中国矫形外科杂志，2008，16（16）：1265-1267.
[3] 肖德明，阮峰，林博文等.动力髋螺钉内固定治疗高龄股骨粗隆间骨折[J].中国矫形外科杂志，2005，13（2）：113-115.
[4] 张应梅，刘燕媚，罗敏等.人工股骨头置换术治疗高龄骨质疏松性股骨粗隆间骨折患者的护理[J].中国实用护理杂志，2012，28（18）：46-48.
[5] 刘佐庆.两种不同髓内固定法治疗老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折的疗效[J].中国老年学杂志，2012，32（12）：2515-2516.
[6] 郑红根，唐昊，张秋林等.两种不同内固定治疗股骨粗隆间骨折的比较研究[J].中国矫形外科杂志，2009，17（6）：407-410.
[7] 黄俊，纪方，曹磊等.DHS、Gamma钉和PFNA治疗老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折[J].第二军医大学学报，2008，29（10）：1261-1263.
[8] 叶冬平，李锋生，梁伟国等.半髋关节置换与PFN内固定治疗高龄不稳定型股骨粗隆间骨折的疗效比较[J].中国矫形外科杂志，2009，17（18）：1371-1374.
[9] 王海全，田金凤，焦玉峰等.股骨近端防旋髓内钉内固定术治疗老年股骨粗隆间骨折[J].山东医药，2011，51（46）：105-106.
[10] 张琦.解剖型锁定钢板在老年股骨粗隆间骨折治疗中的应用[J].山东医药，2011，51（35）：66-67.