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【摘要】目的临床观察应用骶管阻滞治疗腰椎间盘突出症的效果。方法选择白城中医院应用骶管阻滞治疗54例腰椎间盘突出症患者，经两年门诊观察随访，观察和判定其疗效。结果所有患者经随访观察并按标准判定疗效结果为，治愈15例，占27.78%；显效23例，占42.50%；良好14例，占25.92%；无效2例，占3.70%，总有效率96.3%。5例伴下肢着凉者症状消失。2例无效者的发生原因在于椎间盘脱出伴椎管狭窄（CT检查。结论骶管阻滞治疗腰椎间盘脱出症具有操作简便、创伤微小、安全性强、并发症较为少见、副作用小和费用相对较低的优点，是一种安全有效的保守治疗方法，值得临床应用与推广。
【关键词】骶管阻滞术；腰椎间盘突出症；疗效观察
doi：10.3969j.issn.1004-7484（x.2013.10.153文章编号：1004-7484（2013-10-5689-02
腰椎间盘脱出症是腰腿痛的常见原因，多因椎间盘退行性改变，在某种诱因下，如外伤、积累性劳损，也有少数并无外伤史，而是着凉后肌肉和韧带的紧张性增强，使椎间盘内压强增加，促进已萎缩的纤维环发生破裂，髓核突出压迫神经根、血管等组织[1]，并引起局部无菌性炎症所致的一组临床症状。临床实践中，可采用手术、放射线下摘除、硬膜外阻滞、腰椎旁阻滞、局部胶原酶注射等治疗方法，但是效果不甚满意。骶管注药为硬膜外腔注药途径之一，是非手术治疗腰椎间盘突出症的常用方法。近年来，白城中医院对54例腰椎间盘脱出症采用骶管阻滞的方法在疼痛门诊治疗54例腰椎间盘突出症患者，取得较好的效果，并得到了广泛应用。现将结果报告如下。
1资料和方法
1.1一般资料54例腰椎间盘突出症患者中，男性43例，女性11例；30岁以下者11例（占20.37%，30-40岁者15例（占27.78%，40岁以上28例（占51.85%。所有患者均有明显外伤史，过度劳动史50例，原因不明4例。病程最短2d，最长5年。所有病例均经CTRI证实为腰椎间盘突出症。
1.2临床表现所有患者都有不同程度的腰痛、腿痛等症状。根据主诉、体征和CT及X线确诊为L3-4、L4-5、L5，S1椎间盘脱出症。其中伴下肢发凉者5例，伴椎管狭窄者2例。既往无高血压、胃溃疡、糖尿病史，心肺功能正常，无骶管穿刺禁忌。
1.3治疗方法病人取俯卧位或患侧屈膝卧位，腹下垫一软枕抬高腰骶部，充分暴露骶尾部，摸到两侧骶角，不能摸到骶角者可摸到尾骨尖，顺尾骨沿中线向上约4cm处触到骶骨末端呈“U”形凹陷即骶裂孔[2]。确定骶裂孔位置，常规碘酒、酒精消毒，铺洞巾，局麻作皮丘，用612或7号针，针体向尾部倾斜30°-45°于两骶角之间刺入，如触及骨质，调整进针方向，直到穿破骶尾后韧带有突破落空感，顺势推进2cm，回抽无血、脑脊液，做注气或注液压力试验。如注入通畅，说明针尖己进入骶管腔内，然后注入药物（其组成为：2%利多卡因5m1、地塞米松20mg、维生素B12500g、维生素B1l00mg混合液，嘱患者俯卧或患侧卧15-20min。每周1次，3次为1疗程。
如第一疗程病情好转，可间隔两周再行第二疗程。第一疗程无效，则终止治疗。
1.4疗效判定标准经两年门诊观察随访，按以下标准判定疗效：①注药3次后症状、体征完全消失，腰腿活动正常，直腿抬高试验>60°，能恢复正常工作者，判定为治愈。②注药3次后症状、体征消失，腰腿活动正常，仍感轻微不适，直腿抬高60°，能恢复正常工作者，判定为显效。③注药3次以上，症状、体征明显减轻，腰腿活动改善，仍有不同程度疼痛者，判定为良好。④注药3次后症状、体征减轻不明显，持续时间不长，或病情恶化者，判定为无效。总有效率=（治愈+显效+良好患者总数×100%。
2结果
2.1疗效观察结果经两年门诊观察随访，54例患者中，治愈15例，占27.78%；显效23例，占42.50%；良好14例，占25.92%；无效2例，占3.70%，总有效率96.3%。5例伴下肢著凉者症状消失。
2.2无效者原因分析2例无效者，经过CT检查椎间盘脱出伴椎管狭窄。
3讨论
腰椎间盘突出症是临床实践中的一种常见病和多发病，在骨科就诊患者中居首位[3]。由于绝大部分患者临床治疗效果不佳，病人可能由于长期疼痛正常的工作和生活受到不利影响，加之治疗过程中的经济负担较重，患者及其家属长期处于痛苦和烦恼之中。
腰椎间盘退行性改变，加之外伤或过度劳累是腰椎间盘脱出症的主要原因。在腰椎间盘脱出症发生过程中，椎间盘变性，髓核突向硬膜前外侧间隙，硬膜囊前外侧部分受到压迫，神经根和马尾神经得到相应刺激或压迫，无菌性炎症介质、粘连和水肿等病理变化在局部产生，刺激神经和血管组织，神经根营养发生障碍，损害神经根的传导性损害，这是疼痛发生的主要机理，临床表现与引发的无菌性炎症呈正相关。因此，消除炎症、黏连和水肿是治疗腰椎间盘脱出症的主要目标。
骶管是硬膜外腔下段，上与腰段硬膜外相通[4]。骶管注射用药治疗腰椎间盘脱出症，应考虑阻滞神经根、营养神经和促进神经代谢以及大量液体剥离粘连神经等几个方面发挥作用[5]。通过骶管内注射局麻药、糖皮质激素和维生素B族，能使病变部位毛细血管扩张，改善微循环，阻断感受伤害性信息的传入，维生素B1和维生素B12有营养和维持神经的正常功能之功效。研究表明，麻醉药物和少量激素通过骶管注入，可使神经末梢的兴奋性受到抑制，局部血液循环得以改善，从血液循环中排出局部代谢产物，局部酸中毒逐渐得以减轻，疼痛的恶性循环得以有效阻断，发挥消炎止痛之功效[6]。直接浸润神经根和神经的低浓度利多卡因，可阻滞交感神经，调控植物神经系统，改善局部组织的血液循环，促进神经与周围组织水肿消退，从而很快减轻患者的疼痛症状，缓解神经根支配区之肌肉痉挛。糖皮质激素的抗炎、消肿和免疫抑制作用，以解脱神经根对外来压力及炎症粘连所引起的疼痛，阻断炎症的病理进展。根除炎症及神经压迫这一恶性循环，使疼痛得以缓解直至消除。维生素B12和维生素B1的作用在于营养和修复受损神经，促使局部水肿及炎症的吸收。复合液解除神经根的压迫而止痛的机理在于其产生的“液体解剖”“液压分离髓核与分离神经根粘连”的效应[7]，药液进入硬膜外腔内，对硬外腔产生了一定的冲击力及压力，通过大量液体的压力作用，达到钝性的无创伤性分离粘连，扩大压迫脊神经根的间隙，分开或移动椎间盘突出物对周围组织的压迫，使粘连或受牵拉的神经游离、复位。 通过骶管阻滞注入药物治疗腰椎间盘脱出症，可使药物直接作用于硬膜囊和神经根[8]，避免椎旁阻滞，硬膜外阻滞的韧带、血管、神经的损伤及全脊麻和硬膜外腔血肿等副反应的发生。值得注意的是穿刺部位消毒要严格，胃肠溃疡、糖尿病患者糖皮质激素慎用。
应用骶管阻滞术治疗腰椎间盘突出症患者的过程中，获得较好疗效的关键所在是必须做好健康教育和指导工作。具体内容包括：①教育和指导患者掌握在日常工作和生活中如何保持正确姿势，如何避免接触各种诱发因素，保证疾病不因自身原因而复发。②为达到增强腰背部肌肉张力和疾病恢复及巩固的目的，医务工作者要指导和教育患者如何加强锻炼腰背部肌肉。由于高龄和低文化程度的病人理解力相对较差，在健康教育和指导过程中，必须注意运用沟通技术和技巧，使其掌握在治疗过程中的注意问题，掌握积极配合的技巧性问题，使其以良好的心态积极树立战胜疾病的信心和勇气，以确保顺利完成骶管阻滞术，也是是决定疾病预后的重要因素。同时，施术者必须严格掌握腰骶部解剖位置和骶管阻滞术的操作方法，严格无菌操作观念和技术，严格掌握意外情况发生后的应急处理方法，保证治疗过程的顺利进行，以确保疗效。
综上所述，我们认为应用骶管阻滞技术治疗腰椎间盘脱出症具有以下特点：①操作简便；②创伤微小；③由于低浓度局麻药安全性强，疗效相对较为可靠；④并发症较为少见；⑤副作用小；⑥费用相对较低，是一种安全有效的保守治疗方法，值得临床应用与推广。
参考文献
[1]李仲廉.临床疼痛治疗学.天津：天津科学技术出版社，1999：336.
[2]安刚，薛富善.现代麻醉学技术.北京：科学技术文献出版社，1999：288.
[3]李仲廉，安健雄，倪家骧，等.臨床疼痛治疗学.3版.天津：科学技术出版社，2003：459.
[4]叶陈前.神经阻滞疗法.西安：陕西科学技术出版社，1990：69.
[5]高玉兰.骶管注射治疗腰椎间盘突出症及腰椎增生50例[J].中国骨伤，1996，9（4：27.
[6]胡有谷.腰椎间盘突出症.北京：人民卫生出版社，1985：129-130，241-221.
[7]沈克菲.外科学（下册.北京：人民卫生出版社，1994：1576.
[8]刘延青，江平，牟桂玲，等.经髓裂孔硬膜外前间隙穿刺置管1047例回顾总结[J].中国疼痛医学杂志，2004，l0（6：332-334.
【关键词】骶管阻滞术；腰椎间盘突出症；疗效观察
doi：10.3969j.issn.1004-7484（x.2013.10.153文章编号：1004-7484（2013-10-5689-02
腰椎间盘脱出症是腰腿痛的常见原因，多因椎间盘退行性改变，在某种诱因下，如外伤、积累性劳损，也有少数并无外伤史，而是着凉后肌肉和韧带的紧张性增强，使椎间盘内压强增加，促进已萎缩的纤维环发生破裂，髓核突出压迫神经根、血管等组织[1]，并引起局部无菌性炎症所致的一组临床症状。临床实践中，可采用手术、放射线下摘除、硬膜外阻滞、腰椎旁阻滞、局部胶原酶注射等治疗方法，但是效果不甚满意。骶管注药为硬膜外腔注药途径之一，是非手术治疗腰椎间盘突出症的常用方法。近年来，白城中医院对54例腰椎间盘脱出症采用骶管阻滞的方法在疼痛门诊治疗54例腰椎间盘突出症患者，取得较好的效果，并得到了广泛应用。现将结果报告如下。
1资料和方法
1.1一般资料54例腰椎间盘突出症患者中，男性43例，女性11例；30岁以下者11例（占20.37%，30-40岁者15例（占27.78%，40岁以上28例（占51.85%。所有患者均有明显外伤史，过度劳动史50例，原因不明4例。病程最短2d，最长5年。所有病例均经CTRI证实为腰椎间盘突出症。
1.2临床表现所有患者都有不同程度的腰痛、腿痛等症状。根据主诉、体征和CT及X线确诊为L3-4、L4-5、L5，S1椎间盘脱出症。其中伴下肢发凉者5例，伴椎管狭窄者2例。既往无高血压、胃溃疡、糖尿病史，心肺功能正常，无骶管穿刺禁忌。
1.3治疗方法病人取俯卧位或患侧屈膝卧位，腹下垫一软枕抬高腰骶部，充分暴露骶尾部，摸到两侧骶角，不能摸到骶角者可摸到尾骨尖，顺尾骨沿中线向上约4cm处触到骶骨末端呈“U”形凹陷即骶裂孔[2]。确定骶裂孔位置，常规碘酒、酒精消毒，铺洞巾，局麻作皮丘，用612或7号针，针体向尾部倾斜30°-45°于两骶角之间刺入，如触及骨质，调整进针方向，直到穿破骶尾后韧带有突破落空感，顺势推进2cm，回抽无血、脑脊液，做注气或注液压力试验。如注入通畅，说明针尖己进入骶管腔内，然后注入药物（其组成为：2%利多卡因5m1、地塞米松20mg、维生素B12500g、维生素B1l00mg混合液，嘱患者俯卧或患侧卧15-20min。每周1次，3次为1疗程。
如第一疗程病情好转，可间隔两周再行第二疗程。第一疗程无效，则终止治疗。
1.4疗效判定标准经两年门诊观察随访，按以下标准判定疗效：①注药3次后症状、体征完全消失，腰腿活动正常，直腿抬高试验>60°，能恢复正常工作者，判定为治愈。②注药3次后症状、体征消失，腰腿活动正常，仍感轻微不适，直腿抬高60°，能恢复正常工作者，判定为显效。③注药3次以上，症状、体征明显减轻，腰腿活动改善，仍有不同程度疼痛者，判定为良好。④注药3次后症状、体征减轻不明显，持续时间不长，或病情恶化者，判定为无效。总有效率=（治愈+显效+良好患者总数×100%。
2结果
2.1疗效观察结果经两年门诊观察随访，54例患者中，治愈15例，占27.78%；显效23例，占42.50%；良好14例，占25.92%；无效2例，占3.70%，总有效率96.3%。5例伴下肢著凉者症状消失。
2.2无效者原因分析2例无效者，经过CT检查椎间盘脱出伴椎管狭窄。
3讨论
腰椎间盘突出症是临床实践中的一种常见病和多发病，在骨科就诊患者中居首位[3]。由于绝大部分患者临床治疗效果不佳，病人可能由于长期疼痛正常的工作和生活受到不利影响，加之治疗过程中的经济负担较重，患者及其家属长期处于痛苦和烦恼之中。
腰椎间盘退行性改变，加之外伤或过度劳累是腰椎间盘脱出症的主要原因。在腰椎间盘脱出症发生过程中，椎间盘变性，髓核突向硬膜前外侧间隙，硬膜囊前外侧部分受到压迫，神经根和马尾神经得到相应刺激或压迫，无菌性炎症介质、粘连和水肿等病理变化在局部产生，刺激神经和血管组织，神经根营养发生障碍，损害神经根的传导性损害，这是疼痛发生的主要机理，临床表现与引发的无菌性炎症呈正相关。因此，消除炎症、黏连和水肿是治疗腰椎间盘脱出症的主要目标。
骶管是硬膜外腔下段，上与腰段硬膜外相通[4]。骶管注射用药治疗腰椎间盘脱出症，应考虑阻滞神经根、营养神经和促进神经代谢以及大量液体剥离粘连神经等几个方面发挥作用[5]。通过骶管内注射局麻药、糖皮质激素和维生素B族，能使病变部位毛细血管扩张，改善微循环，阻断感受伤害性信息的传入，维生素B1和维生素B12有营养和维持神经的正常功能之功效。研究表明，麻醉药物和少量激素通过骶管注入，可使神经末梢的兴奋性受到抑制，局部血液循环得以改善，从血液循环中排出局部代谢产物，局部酸中毒逐渐得以减轻，疼痛的恶性循环得以有效阻断，发挥消炎止痛之功效[6]。直接浸润神经根和神经的低浓度利多卡因，可阻滞交感神经，调控植物神经系统，改善局部组织的血液循环，促进神经与周围组织水肿消退，从而很快减轻患者的疼痛症状，缓解神经根支配区之肌肉痉挛。糖皮质激素的抗炎、消肿和免疫抑制作用，以解脱神经根对外来压力及炎症粘连所引起的疼痛，阻断炎症的病理进展。根除炎症及神经压迫这一恶性循环，使疼痛得以缓解直至消除。维生素B12和维生素B1的作用在于营养和修复受损神经，促使局部水肿及炎症的吸收。复合液解除神经根的压迫而止痛的机理在于其产生的“液体解剖”“液压分离髓核与分离神经根粘连”的效应[7]，药液进入硬膜外腔内，对硬外腔产生了一定的冲击力及压力，通过大量液体的压力作用，达到钝性的无创伤性分离粘连，扩大压迫脊神经根的间隙，分开或移动椎间盘突出物对周围组织的压迫，使粘连或受牵拉的神经游离、复位。 通过骶管阻滞注入药物治疗腰椎间盘脱出症，可使药物直接作用于硬膜囊和神经根[8]，避免椎旁阻滞，硬膜外阻滞的韧带、血管、神经的损伤及全脊麻和硬膜外腔血肿等副反应的发生。值得注意的是穿刺部位消毒要严格，胃肠溃疡、糖尿病患者糖皮质激素慎用。
应用骶管阻滞术治疗腰椎间盘突出症患者的过程中，获得较好疗效的关键所在是必须做好健康教育和指导工作。具体内容包括：①教育和指导患者掌握在日常工作和生活中如何保持正确姿势，如何避免接触各种诱发因素，保证疾病不因自身原因而复发。②为达到增强腰背部肌肉张力和疾病恢复及巩固的目的，医务工作者要指导和教育患者如何加强锻炼腰背部肌肉。由于高龄和低文化程度的病人理解力相对较差，在健康教育和指导过程中，必须注意运用沟通技术和技巧，使其掌握在治疗过程中的注意问题，掌握积极配合的技巧性问题，使其以良好的心态积极树立战胜疾病的信心和勇气，以确保顺利完成骶管阻滞术，也是是决定疾病预后的重要因素。同时，施术者必须严格掌握腰骶部解剖位置和骶管阻滞术的操作方法，严格无菌操作观念和技术，严格掌握意外情况发生后的应急处理方法，保证治疗过程的顺利进行，以确保疗效。
综上所述，我们认为应用骶管阻滞技术治疗腰椎间盘脱出症具有以下特点：①操作简便；②创伤微小；③由于低浓度局麻药安全性强，疗效相对较为可靠；④并发症较为少见；⑤副作用小；⑥费用相对较低，是一种安全有效的保守治疗方法，值得临床应用与推广。
参考文献
[1]李仲廉.临床疼痛治疗学.天津：天津科学技术出版社，1999：336.
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[7]沈克菲.外科学（下册.北京：人民卫生出版社，1994：1576.
[8]刘延青，江平，牟桂玲，等.经髓裂孔硬膜外前间隙穿刺置管1047例回顾总结[J].中国疼痛医学杂志，2004，l0（6：332-334.