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【中图分类号】R575.5 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）07-4140-01
快速康复外科是通过对围术期的干预，降低术后应激反应和并发症的发生，从而缩短患者术后住院时间，达到快速康复的目的[1]。与年长儿比较，新生儿对疼痛的敏感性增强[2]。因此探讨新生儿适宜的麻醉方法，以降低术后应激反应和并发症，达到快速康复的目的，具有重要的临床意义。骶管阻滞用于小儿手术可抑制术后应激反应[3]。本研究拟评价骶管阻滞对全麻下新生儿肠旋转不良矫治术预后的影响，为临床应用提供参考。
1 资料与方法
本研究已获本院医学伦理委员会批准，患儿家属均签署知情同意书。
择期行肠旋转不良矫治术新生儿60例，5～28日龄，足月儿，性别不限，体重2.2～4.3 kg， ASA分级Ⅰ或Ⅱ级，无其他器质性疾病和代谢、内分泌疾病。采用随机数字表法，将其分为2组（n=30）：全身麻醉组（G组）和全身麻醉+骶管阻滞组（GB组）。
母乳喂养患儿术前禁食3～4 h、配方奶喂养患儿术前禁食5～6 h；术前2 h口服糖浆5 ml/kg。入室后监测MAP、HR、SpO2、PETCO2和BIS。右颈内静脉穿刺置入4F双腔中心静脉导管，用于术中给药、补液和标本采集。麻醉诱导：面罩吸氧去氮后，吸入6%七氟醚和100%氧气（氧流量1L/min），待患儿意识消失后，静脉注射顺苯磺酸阿曲库铵0.1mg/kg和瑞芬太尼0.5 μg/kg，视频喉镜下气管插管，采用压力控制模式行机械通气，FiO2 35%， RR 40次/min，P：20～25cm H2O VT 7～8 ml/kg，PEEP 3～5 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），维持PETCO2 30～40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。左侧卧位使用24号套管针行骶管穿刺，确认穿刺成功后，G组注射生理盐水1 ml/kg； GB组注射0.1%罗哌卡因1.2 ml/kg。 注药后15 min开始手术。麻醉维持：吸入七氟醚，呼气末浓度0.8 MAC，静脉输注瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1。术中发生心动过缓（心率<100次/min）时，静脉注射阿托品0.1 mg；发生低血压（SP<40 mm Hg）时，静脉输注多巴胺5～8 μg·kg-1·min-1。术毕送患儿至PACU，待患儿自主呼吸VT>8 ml/kg、 RR>30次/min，吸入空气时SpO2达95%时拔除气管导管。
于麻醉诱导前（T1）、术中刺激最强时（T2）、术后8 h（T3）、12 h（T4）各时点，取中心静脉血样2 ml，加入含EDTA的抗凝试管中，3000 转/min离心10 min，离心半径12 cm，取血清于-20℃保存。采用放射免疫法测定血清皮质醇（试剂盒购自美国Abbott公司）和IL-6（试剂盒购自上海希美生物科技有限公司）的浓度。于 T3-4时由同一位麻醉科医生随访，采用CRIES评分（根据哭泣、维持SpO2>95%是否需要吸氧、循环体征、表情、睡眠是否困难五项指标）评估患儿疼痛程度。术后因疼痛难以入睡的患儿，给予10%水合氯醛0.5 ml/kg灌肠镇痛。记录手术时间、气管拔管时间、PACU停留时间和出院时间。记录术中心动过缓、低血压和术后下肢运动阻滞、切口感染、裂开、呕吐、尿潴留等的发生情况。
采用SPSS13.0统计学软件包进行分析，计量资料以均数±标准差（ ±s）表示，组间比较采用单因素方差分析，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
两组患儿均未见术后下肢运动阻滞、呕吐和尿潴留的发生。G组心动过缓3例、低血压6例、术后切口感染3例、切口裂开2例，GB组未见术中心动过缓、低血压和术后切口裂开、切口感染发生。
3 讨论
罗哌卡因是一种长效酰胺类局麻药，其心脏毒性和中枢神经系统毒性相对较低，且具有感觉和运动神经阻滞分离的特点，尤其适用于新生儿镇痛。本研究参照文献[4]并结合预试验结果，选择0.1%罗哌卡因1.2 ml/kg进行骶管阻滞。
CRIES评分主要用于新生儿术后疼痛程度的评价[5]，因此本研究采用该评分进行镇痛效果的评价，结果表明，与G组比较，GB组各时点CRIES 评分降低，提示0.1%罗哌卡因1.2 ml/kg骶管阻滞可降低全麻下肠旋转不良矫治术新生儿术后疼痛程度。
手术创伤和术后疼痛可引起皮质醇等糖皮质激素水平升高，导致应激反应，抑制机体免疫功能[6]。IL-6 水平和手术创伤程度呈正相关，其水平可反映手术创伤导致的应激反应程度[7]。本研究结果表明，与G组比较，GB组T2-4时血清皮质醇浓度降低，T2-6时血清IL-6 浓度降低，提示0.1%罗哌卡因1.2 ml/kg骶管阻滞可降低全麻下肠旋转不良矫治术新生儿术后应激反应。
本研究中，GB组患儿未见术中心动过缓、低血压和术后下肢运动阻滞、切口感染、裂开、呕吐、尿潴留等的发生，且气管拔管时间、PACU停留时间和出院时间均缩短，提示0.1%罗哌卡因1.2 ml/kg骶管阻滞可降低肠旋转不良矫治术新生儿不良反应的发生，有利于改善预后。
综上所述，0.1%罗哌卡因1.2 ml/kg骶管阻滞可改善全麻下肠旋转不良矫治术新生儿的预后。
参考文献
[1] Wilmore Dw， Kehlet H. Management of patients in fast track surgery. BMJ， 2001， 322（7284） ：473-476.
[2] Spasojevi? S， Bregun-Doronjski A. Pain indicators in newborns. Med Pregl， 2008， 61（1-2）： 37-42.
[3] Khalil SN， Hanna E， Farag A， et al. Presurgical caudal block attenuates stress response in children. Middle East J Anesthesiol， 2005， 18（2）： 391-400.
[4] 陈本祯，姚玉笙，骆丽慧， 等. 罗哌卡因用于患儿骶管阻滞术后镇痛的临床观察. 中华妇幼临床医学杂志（电子版），2008，4（6）：44-46.
[5] Krechel SW， Bildner J. CRIES： a new neonatal postoperative pain measurement score. Initial testing of validity and reliability. Paediatr Anaesth， 1995， 5（1）：53-61.
[6] Buyukkocak U， Daphan C， Caglayan O， et al.Effect of different anesthetic techniques on serum leptin， c-reactive protein and cortisol concentrations in anorectal surgery .Croat Med J， 2006， 47 （6）： 862-868.
[7] Inoue M， Miki C， Okita Y， et al.Naturally acquired regulatory mechanism of perioperative cytokine response inneonates.Pediatr Surg Int， 2007， 23（3）： 249-255.
快速康复外科是通过对围术期的干预，降低术后应激反应和并发症的发生，从而缩短患者术后住院时间，达到快速康复的目的[1]。与年长儿比较，新生儿对疼痛的敏感性增强[2]。因此探讨新生儿适宜的麻醉方法，以降低术后应激反应和并发症，达到快速康复的目的，具有重要的临床意义。骶管阻滞用于小儿手术可抑制术后应激反应[3]。本研究拟评价骶管阻滞对全麻下新生儿肠旋转不良矫治术预后的影响，为临床应用提供参考。
1 资料与方法
本研究已获本院医学伦理委员会批准，患儿家属均签署知情同意书。
择期行肠旋转不良矫治术新生儿60例，5～28日龄，足月儿，性别不限，体重2.2～4.3 kg， ASA分级Ⅰ或Ⅱ级，无其他器质性疾病和代谢、内分泌疾病。采用随机数字表法，将其分为2组（n=30）：全身麻醉组（G组）和全身麻醉+骶管阻滞组（GB组）。
母乳喂养患儿术前禁食3～4 h、配方奶喂养患儿术前禁食5～6 h；术前2 h口服糖浆5 ml/kg。入室后监测MAP、HR、SpO2、PETCO2和BIS。右颈内静脉穿刺置入4F双腔中心静脉导管，用于术中给药、补液和标本采集。麻醉诱导：面罩吸氧去氮后，吸入6%七氟醚和100%氧气（氧流量1L/min），待患儿意识消失后，静脉注射顺苯磺酸阿曲库铵0.1mg/kg和瑞芬太尼0.5 μg/kg，视频喉镜下气管插管，采用压力控制模式行机械通气，FiO2 35%， RR 40次/min，P：20～25cm H2O VT 7～8 ml/kg，PEEP 3～5 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），维持PETCO2 30～40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。左侧卧位使用24号套管针行骶管穿刺，确认穿刺成功后，G组注射生理盐水1 ml/kg； GB组注射0.1%罗哌卡因1.2 ml/kg。 注药后15 min开始手术。麻醉维持：吸入七氟醚，呼气末浓度0.8 MAC，静脉输注瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1。术中发生心动过缓（心率<100次/min）时，静脉注射阿托品0.1 mg；发生低血压（SP<40 mm Hg）时，静脉输注多巴胺5～8 μg·kg-1·min-1。术毕送患儿至PACU，待患儿自主呼吸VT>8 ml/kg、 RR>30次/min，吸入空气时SpO2达95%时拔除气管导管。
于麻醉诱导前（T1）、术中刺激最强时（T2）、术后8 h（T3）、12 h（T4）各时点，取中心静脉血样2 ml，加入含EDTA的抗凝试管中，3000 转/min离心10 min，离心半径12 cm，取血清于-20℃保存。采用放射免疫法测定血清皮质醇（试剂盒购自美国Abbott公司）和IL-6（试剂盒购自上海希美生物科技有限公司）的浓度。于 T3-4时由同一位麻醉科医生随访，采用CRIES评分（根据哭泣、维持SpO2>95%是否需要吸氧、循环体征、表情、睡眠是否困难五项指标）评估患儿疼痛程度。术后因疼痛难以入睡的患儿，给予10%水合氯醛0.5 ml/kg灌肠镇痛。记录手术时间、气管拔管时间、PACU停留时间和出院时间。记录术中心动过缓、低血压和术后下肢运动阻滞、切口感染、裂开、呕吐、尿潴留等的发生情况。
采用SPSS13.0统计学软件包进行分析，计量资料以均数±标准差（ ±s）表示，组间比较采用单因素方差分析，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
两组患儿均未见术后下肢运动阻滞、呕吐和尿潴留的发生。G组心动过缓3例、低血压6例、术后切口感染3例、切口裂开2例，GB组未见术中心动过缓、低血压和术后切口裂开、切口感染发生。
3 讨论
罗哌卡因是一种长效酰胺类局麻药，其心脏毒性和中枢神经系统毒性相对较低，且具有感觉和运动神经阻滞分离的特点，尤其适用于新生儿镇痛。本研究参照文献[4]并结合预试验结果，选择0.1%罗哌卡因1.2 ml/kg进行骶管阻滞。
CRIES评分主要用于新生儿术后疼痛程度的评价[5]，因此本研究采用该评分进行镇痛效果的评价，结果表明，与G组比较，GB组各时点CRIES 评分降低，提示0.1%罗哌卡因1.2 ml/kg骶管阻滞可降低全麻下肠旋转不良矫治术新生儿术后疼痛程度。
手术创伤和术后疼痛可引起皮质醇等糖皮质激素水平升高，导致应激反应，抑制机体免疫功能[6]。IL-6 水平和手术创伤程度呈正相关，其水平可反映手术创伤导致的应激反应程度[7]。本研究结果表明，与G组比较，GB组T2-4时血清皮质醇浓度降低，T2-6时血清IL-6 浓度降低，提示0.1%罗哌卡因1.2 ml/kg骶管阻滞可降低全麻下肠旋转不良矫治术新生儿术后应激反应。
本研究中，GB组患儿未见术中心动过缓、低血压和术后下肢运动阻滞、切口感染、裂开、呕吐、尿潴留等的发生，且气管拔管时间、PACU停留时间和出院时间均缩短，提示0.1%罗哌卡因1.2 ml/kg骶管阻滞可降低肠旋转不良矫治术新生儿不良反应的发生，有利于改善预后。
综上所述，0.1%罗哌卡因1.2 ml/kg骶管阻滞可改善全麻下肠旋转不良矫治术新生儿的预后。
参考文献
[1] Wilmore Dw， Kehlet H. Management of patients in fast track surgery. BMJ， 2001， 322（7284） ：473-476.
[2] Spasojevi? S， Bregun-Doronjski A. Pain indicators in newborns. Med Pregl， 2008， 61（1-2）： 37-42.
[3] Khalil SN， Hanna E， Farag A， et al. Presurgical caudal block attenuates stress response in children. Middle East J Anesthesiol， 2005， 18（2）： 391-400.
[4] 陈本祯，姚玉笙，骆丽慧， 等. 罗哌卡因用于患儿骶管阻滞术后镇痛的临床观察. 中华妇幼临床医学杂志（电子版），2008，4（6）：44-46.
[5] Krechel SW， Bildner J. CRIES： a new neonatal postoperative pain measurement score. Initial testing of validity and reliability. Paediatr Anaesth， 1995， 5（1）：53-61.
[6] Buyukkocak U， Daphan C， Caglayan O， et al.Effect of different anesthetic techniques on serum leptin， c-reactive protein and cortisol concentrations in anorectal surgery .Croat Med J， 2006， 47 （6）： 862-868.
[7] Inoue M， Miki C， Okita Y， et al.Naturally acquired regulatory mechanism of perioperative cytokine response inneonates.Pediatr Surg Int， 2007， 23（3）： 249-255.