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近年来，随着手工业的发展,手外伤已成为临床常见病其致伤严重,严重影响病人的生活和工作。断指再植是将完全或不完全断离的指体在光学显微镜的助视下,重新接回原位,恢复血液循环, 使之成活并恢复一定功能的高精细手术，完善的术前准备、精心的术前术后护理和观察是再植成功的重要环节之一。自2005年4月至2007年12月，我科共收治308例(共418指)不同程度的断指病人，经过精心的治疗和护理，再植成功率达到94.3%，临床疗效较满意，现将这类病人手术前后的护理问题及应对措施总结如下。
1临床资料
本组患者308例，其中男242例、女66例；年龄16～58岁；致伤原因：切割伤、挤压伤、撕脱伤等。完全离断的128例187指，不完全离断的180例。不慎致伤的占98.7%，自伤的占1.3%。再植指成活394指，成活率达94.3%。随访半年以上，其中257指再植成活的指体无明显的缩短畸形，均恢复了良好的感觉功能及运动功能。
2术前护理
迅速有效的包扎止血和止痛。离断组织尽快用无菌敷料包裹，外套塑料袋，放入冰箱保持在4摄氏度左右。或用冰块做干冻冷藏，冷藏时要防止水冰渗入，切忌将断指浸泡在任何液体中。
焦虑：安慰病人，做好入院评估及宣教，了解病人基本情况及心里状况，讲解与疾病相关的知识及此次手术的目的，术后能达到的功能效果，对经济上有困难的患者尽量帮其节约，从而建立病人对护理人员的信任感，使其减轻不安的心理。
3术后护理
3.1病房及体位要求
①减少限制探视人员，最好入住单人病房，室温维持20～25度，湿度为50%～60%；②病室严禁主动或被动吸烟；③术后患者绝对卧床7～10天，抬高患肢约45度局部制动，以至高于心脏水平，有利于静脉回流，防止和减轻肿胀及避免大幅度变换体位及患肢位置而影响血动方向改变导致血管危象。
3.2观察生命体征
定时测T、P、R、Bp；观察有无血容量不足及发热。
3.3应用抗生素，预防感染。
3.4饮食
高能量、高蛋白、高维生素、粗纤维饮食。饮食中要注意水果、蔬菜及营养丰富易消化的食物，多饮水，预防泌尿系统感染及结石。有便秘发生的患者可以口服或外用缓泻剂，避免用力排便，做好生活及皮肤护理，保持床单位整洁，指导勤翻身，如老年人或瘦弱的病人应做好易发压疮部位用75%红花洒精按摩护理，预防压疮。鼓力病人在床上活动健侧肢体，可以有效减轻强迫体位导致的不适感。
3.5预防血管痉挛
①术后适时给予止痛剂，可减少病人因疼痛引起的躁动不安；②患肢局部用60-100W带反射罩的烤灯持续照射7～10天，灯距30～40cm；③避免逼尿：因绝对卧床而影响解大小便环境的改变可能出现逼尿现象，应及时有效的引导：如听水声、热毛巾热敷腹部等必要时进行插尿管；④按医嘱准确应用抗凝、解痉药物，常规低分子右旋糖酐静脉滴注1000ml/d,分2次应用，共用7～10天。每日两次；阿司匹林25毫克和潘生丁25毫克口服，每日两至次。同时合用罂粟碱3-60mg,每6h肌肉注射1次。用药期间除定时监测凝血时间外，应注意观察切口、齿龈部有无异常出血，一旦发现出血倾向，应逐渐减少药物用量。
3.6局部情况的观察与处理
3.6.1 皮肤温度
正常指标再植指皮温应在33～35度之间，一般比健侧低2度以内，手术结束时皮温一般较低，通常在3小时内恢复。如皮温突然下降，患侧与健侧相差3度以上时，示动脉栓塞所致，应立即行手术探查；如24～48小时内相距3度以上则为静脉栓塞；由于皮肤温度测定受干扰因素很多，并没有一个绝对的“温度指数”[1]可循因此从其它3个方面来观察来判断。
3.6.2皮肤颜色
正常指标：再植指体的皮肤颜色与健侧一致。如皮肤颜色变淡或苍白，提示动脉痉挛或栓塞；皮肤出现散在淤点，提示静脉部分痉挛或早期栓塞随着栓塞程度的加重，散在性淤点相融合成片，并扩展到整个再植组织表面，提示栓塞已近完全；移植组织的皮肤颜色大片变暗，乃至变为紫黑色，提示静脉完全性全塞。
3.6.3张力
正常指标：一般患者均有微肿；当血管痉挛或吻合口栓塞时，动脉血供应不足，组织干瘪；静脉回流受阻或栓塞时组织肿胀明显；当动、静脉同时栓塞时，肿胀程度不发生变化。毛细血管反应：正常指标：指压皮肤后，皮肤毛细血管迅速回流充盈；如细血管充盈时间短于1秒皮肤青紫，患肢肿胀，为静脉回流障碍；如充盈时间超过２秒并皮肤发凉，提示动脉供血障碍。
4功能锻炼
一般术后3周，对再植手指的关节开始功能锻炼。锻炼的幅度由小到大，次数由少到多，对内固定的骨折部位也可以做轻度的被动活动，４～６周后指骨连接克氏针拔除后锻炼每日3～5次，每次1～20分钟，并逐渐加大活动量，用伤手做捏、握、抓等训练；术后3个月可恢复正常生活与劳动，从而使伤手的功能获得较满意的恢复。
5出院指导
合理饮食：增加营养，提高机体抵抗力；药物：对继续治疗的病人，详细介绍出院带药的用法、剂量、作用以及可能发生的不良反应和停药指征；强调功能锻炼，对病人及其家属反复进得指导，嘱其按照功能训练计划，进得功能锻炼；定期复查再植指功能恢复情况。
6体会
护理上影响血管痉挛的因素：①过早下床活动，下地解大小便或便秘均能诱发血管痉挛现象的发生；②术后由于创伤剌激及恐惧烦燥、焦虑不安等情绪均可诱发血管痉挛；③伤肢安置过高会影响再植指血供；过低影响静脉回流，加重指体肿胀度；位置不妥方可导致血管扭转或受压；④逼尿及室温过低均可导致血管痉挛；⑤感染是再植失败的主要原因。通过对本组断指再植病人的观察和护理，术后及时应用“三抗”药物，预防伤口感染，血管痉挛及血栓的形成，护理上严密的观察及周到细致的术前术后护理，减少了血管危象的机会及并发症的发生，是提高再植成功率及再植指体功能恢复机率之一。
参考文献
[1]顾玉东、王树寰.侍德手外科手术学.上海:上海医科大学出版社,1999.605-606.
1临床资料
本组患者308例，其中男242例、女66例；年龄16～58岁；致伤原因：切割伤、挤压伤、撕脱伤等。完全离断的128例187指，不完全离断的180例。不慎致伤的占98.7%，自伤的占1.3%。再植指成活394指，成活率达94.3%。随访半年以上，其中257指再植成活的指体无明显的缩短畸形，均恢复了良好的感觉功能及运动功能。
2术前护理
迅速有效的包扎止血和止痛。离断组织尽快用无菌敷料包裹，外套塑料袋，放入冰箱保持在4摄氏度左右。或用冰块做干冻冷藏，冷藏时要防止水冰渗入，切忌将断指浸泡在任何液体中。
焦虑：安慰病人，做好入院评估及宣教，了解病人基本情况及心里状况，讲解与疾病相关的知识及此次手术的目的，术后能达到的功能效果，对经济上有困难的患者尽量帮其节约，从而建立病人对护理人员的信任感，使其减轻不安的心理。
3术后护理
3.1病房及体位要求
①减少限制探视人员，最好入住单人病房，室温维持20～25度，湿度为50%～60%；②病室严禁主动或被动吸烟；③术后患者绝对卧床7～10天，抬高患肢约45度局部制动，以至高于心脏水平，有利于静脉回流，防止和减轻肿胀及避免大幅度变换体位及患肢位置而影响血动方向改变导致血管危象。
3.2观察生命体征
定时测T、P、R、Bp；观察有无血容量不足及发热。
3.3应用抗生素，预防感染。
3.4饮食
高能量、高蛋白、高维生素、粗纤维饮食。饮食中要注意水果、蔬菜及营养丰富易消化的食物，多饮水，预防泌尿系统感染及结石。有便秘发生的患者可以口服或外用缓泻剂，避免用力排便，做好生活及皮肤护理，保持床单位整洁，指导勤翻身，如老年人或瘦弱的病人应做好易发压疮部位用75%红花洒精按摩护理，预防压疮。鼓力病人在床上活动健侧肢体，可以有效减轻强迫体位导致的不适感。
3.5预防血管痉挛
①术后适时给予止痛剂，可减少病人因疼痛引起的躁动不安；②患肢局部用60-100W带反射罩的烤灯持续照射7～10天，灯距30～40cm；③避免逼尿：因绝对卧床而影响解大小便环境的改变可能出现逼尿现象，应及时有效的引导：如听水声、热毛巾热敷腹部等必要时进行插尿管；④按医嘱准确应用抗凝、解痉药物，常规低分子右旋糖酐静脉滴注1000ml/d,分2次应用，共用7～10天。每日两次；阿司匹林25毫克和潘生丁25毫克口服，每日两至次。同时合用罂粟碱3-60mg,每6h肌肉注射1次。用药期间除定时监测凝血时间外，应注意观察切口、齿龈部有无异常出血，一旦发现出血倾向，应逐渐减少药物用量。
3.6局部情况的观察与处理
3.6.1 皮肤温度
正常指标再植指皮温应在33～35度之间，一般比健侧低2度以内，手术结束时皮温一般较低，通常在3小时内恢复。如皮温突然下降，患侧与健侧相差3度以上时，示动脉栓塞所致，应立即行手术探查；如24～48小时内相距3度以上则为静脉栓塞；由于皮肤温度测定受干扰因素很多，并没有一个绝对的“温度指数”[1]可循因此从其它3个方面来观察来判断。
3.6.2皮肤颜色
正常指标：再植指体的皮肤颜色与健侧一致。如皮肤颜色变淡或苍白，提示动脉痉挛或栓塞；皮肤出现散在淤点，提示静脉部分痉挛或早期栓塞随着栓塞程度的加重，散在性淤点相融合成片，并扩展到整个再植组织表面，提示栓塞已近完全；移植组织的皮肤颜色大片变暗，乃至变为紫黑色，提示静脉完全性全塞。
3.6.3张力
正常指标：一般患者均有微肿；当血管痉挛或吻合口栓塞时，动脉血供应不足，组织干瘪；静脉回流受阻或栓塞时组织肿胀明显；当动、静脉同时栓塞时，肿胀程度不发生变化。毛细血管反应：正常指标：指压皮肤后，皮肤毛细血管迅速回流充盈；如细血管充盈时间短于1秒皮肤青紫，患肢肿胀，为静脉回流障碍；如充盈时间超过２秒并皮肤发凉，提示动脉供血障碍。
4功能锻炼
一般术后3周，对再植手指的关节开始功能锻炼。锻炼的幅度由小到大，次数由少到多，对内固定的骨折部位也可以做轻度的被动活动，４～６周后指骨连接克氏针拔除后锻炼每日3～5次，每次1～20分钟，并逐渐加大活动量，用伤手做捏、握、抓等训练；术后3个月可恢复正常生活与劳动，从而使伤手的功能获得较满意的恢复。
5出院指导
合理饮食：增加营养，提高机体抵抗力；药物：对继续治疗的病人，详细介绍出院带药的用法、剂量、作用以及可能发生的不良反应和停药指征；强调功能锻炼，对病人及其家属反复进得指导，嘱其按照功能训练计划，进得功能锻炼；定期复查再植指功能恢复情况。
6体会
护理上影响血管痉挛的因素：①过早下床活动，下地解大小便或便秘均能诱发血管痉挛现象的发生；②术后由于创伤剌激及恐惧烦燥、焦虑不安等情绪均可诱发血管痉挛；③伤肢安置过高会影响再植指血供；过低影响静脉回流，加重指体肿胀度；位置不妥方可导致血管扭转或受压；④逼尿及室温过低均可导致血管痉挛；⑤感染是再植失败的主要原因。通过对本组断指再植病人的观察和护理，术后及时应用“三抗”药物，预防伤口感染，血管痉挛及血栓的形成，护理上严密的观察及周到细致的术前术后护理，减少了血管危象的机会及并发症的发生，是提高再植成功率及再植指体功能恢复机率之一。
参考文献
[1]顾玉东、王树寰.侍德手外科手术学.上海:上海医科大学出版社,1999.605-606.