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[摘要]目的：分析唇黏膜并眶周皮瓣移植修复中重度全层眼睑缺损的手术疗效及手术成败的关键影响因素。方法：回顾性病例分析，2010年8月-2017年6月西安交通大学第二附属医院眼科就诊的眼睑肿瘤所致的中重度眼睑全层缺损患者18例（18只眼）。所有患者均行肿瘤彻底切除，一期唇黏膜并眶周皮瓣移植手术治疗，术后观察并随访植片成活情况、睑缘位置、眼睑睁闭功能、外观情况、供皮区愈合情况、患者舒适度、肿瘤是否复发等。结果：18例患者移植唇黏膜及皮瓣均成活、供皮区愈合好、睑缘无明显内外翻、闭合功能良好，1例因上睑皮瓣厚重丧失上睑上提功能，1例长期有不明原因的眼磨不适感。所有眼睑肿瘤患者随访1年以上，均未见肿瘤复发。结论：唇黏膜在眼睑重建中是一种较理想的后层替代材料，唇黏膜并眶周皮瓣移植在中重度全层眼睑缺损的重建中疗效肯定，是可供临床选用的可靠方法，手术的成功与术前、术中的个性化设计及操作技巧密不可分。
[关键词]眼睑缺损;全层缺损;中重度;唇黏膜;眶周皮瓣;缺损修复
[中图分类号]R622 [文献標志码]A [文章编号]1008-6455（2019）11-0029-04
Abstract： Objective To investigate the efficacy and key factors of the labial mucosa-orbital flap transplantation applying in the treatment of moderate to severe full-thickness eyelid defect. Methods This was a retrospective case series study （from August 2010 to June 2017）. 18 eyes of 18 patients with moderate to severe full-thickness eyelid defect induced by eyelid tumor who underwent complete tumors resection and one-stage labial mucosa-orbital flap transplantation were retrospectively reviewed. Survival status of graft， eyelid margin position， eyelid function， appearance， healing of donor skin sites， comfort degree and recurrence of tumor were observed during follow-up. Results A total of 18 patients， all the transplanted lip mucous membranes and flaps were survived， and they all had good healing of donor skin sites and eyelid closure function， without any entropion and ectropion. One eye could not lift upper eyelid that might result from thickness flap. One patient felt uncomfortable without knowing reason. All patients did not have tumor recurrence after surgery following up more than one year. Conclusion Labial mucosa is an ideal substitute in eyelid reconstruction surgery. Labial mucosa-orbital flap transplantation is a reliable clinical method in reconstruction of moderate to severe full-thickness eyelid defect. The key points of successful surgery are closely related to personalized design and operational skill.
Key words： eyelid defect; full-thickness defect; moderate to severe; labial mucosa; periorbital flap; defect repair
对于睑板完整或睑板缺损较小的眼睑缺损患者重建眼睑相对容易，一般认为小于眼睑全长1/4的缺损拉拢对位缝合即可。而对于中重度全层眼睑缺损的重建修复难度较大，选择理想的眼睑替代材料、恢复眼睑外形及功能是眼整形医生的主要关注点，其中眼睑后层替代材料的选择更是重中之重。自体睑板[1-3]、耳屏软骨[4]、耳甲腔组织[5]、鼻中隔软骨[6]、硬腭黏膜[7]、自体眶骨膜[8]、异体巩膜[9-10]、异体睑板[11]、异体硬脑膜[12]、人工合成材料如Medpor[13]等都被尝试过用于眼睑后层替代材料，但又有着各自的缺陷和不足。对于这类患者，笔者采用唇黏膜并眶周皮瓣移植或转位的方法进行修复，术后患者眼睑外形良好，绝大部分患者睁闭眼功能良好，舒适度满意，现总结报道如下。 1 资料和方法
1.1 研究对象：选择2010年8月-2017年6月西安交通大学第二附属医院眼科就诊的眼睑肿瘤所致的医源性中重度全层眼睑缺损患者18例（18只眼）。其中男性8例，女性10例，年龄55～79岁，平均年龄（69.15±4.90）岁;基底细胞癌10例，鳞状细胞癌4例，睑板腺癌3例，黑色素瘤1例;除黑色素瘤1例患者系上睑皮肤及上睑结膜并穹隆部结膜受累外，其余17例肿物均侵及睑板，侵袭上睑者7例，下睑者10例，按侵袭范围切除肿物后缺损均>眼睑全长1/4;除黑色素瘤1例患者伴同侧耳后淋巴结肿大外，其余患者均不伴局部淋巴结肿大、转移，所有患者经排查均不伴有肿瘤全身转移。
纳入标准：①肿瘤造成的医源性眼睑全层缺损，并参照目前国内最常见的眼睑全层缺损分度指标[14]诊断为中度及重度眼睑全层缺损者（即：轻度：眼睑全层缺损横径≤眼睑全长1/4;中度：眼睑全长1/4<眼睑全层缺损横径≤眼睑全长1/2;重度：眼睑全层缺损横径>眼睑全长1/2）;②患者对术后疗效有正常期望，能理解接受术后并发症及风险者。
排除标准：①眼睑缺损仅为皮肤缺损而睑板完整者;②眼睑全层缺损程度不符合中重度者;③对术后疗效存在不切实际的过高期望者。
1.2 手术方法
1.2.1 术前准备：入院患者行血、尿常规、肝肾功能、凝血功能、心电图、胸片等术前常规检查，排除手术禁忌。术前3d左氧氟沙星滴眼液点术眼每日4次。餐后复方硼砂溶液漱口。恶性肿瘤患者行胸、肺、腹、颅脑影像学检查排除转移癌。
1.2.2 术中操作：①常规消毒铺巾，眼睑局部浸润麻醉;②肿瘤患者切除肿物：疑为良性肿物，于肿物边缘外0.5～1.0mm画线，切除肿物;疑为恶性肿瘤或术前活检提示恶性肿瘤者，采用Mohs’法切除[15]，即术中冰冻切片控制下肿物切除（见图1，红线所示为肿物切除范围）;③切取唇黏膜：消毒唇黏膜后局部浸润麻醉，依据眼睑缺损大小及形状切取唇黏膜，切取大小需考虑到局麻致局部肿胀及术后植片挛缩等因素，切取面积为实际缺损面积的1.2倍为宜;切取深度为全层唇黏膜。黏膜下为丰富的唇腺组织，需拉拢两侧切缘4-0线间断缝合，将唇腺组织严密包裹。取好的唇黏膜浸泡于妥布霉素溶液中待用;④唇黏膜铺衬于缺损区，黏膜面与角膜接触，7-0线缝合固定唇黏膜，成形眼睑内层;⑤转位或滑行眶周肌皮瓣，4-0线间断缝合唇黏膜与皮瓣并留置长线，凡士林纱布打包堆加压;⑥术后3d进流食并餐后复方硼砂溶液漱口，5d后第一次换药，10～14d拆除包堆及皮肤缝线。
2 结果
18例经过该方法治疗的患者，移植唇黏膜及皮瓣均成活，无排异反应，供皮区愈合好、睑缘无明显内外翻、闭合功能良好。1例因上睑皮瓣厚重丧失上睑上提功能;1例长期有不明原因的眼磨不适感。所有眼睑肿瘤患者随访1年以上，均未见肿瘤复发。手术过程及术后效果见图2～3。
3 讨论
常说眼睛是心灵的窗户，那眼睑则是那道不可或缺的窗帘。无论肿瘤、撕裂伤、化学烧伤等何种原因造成的眼睑缺损，都务必重建眼睑，恢复其外观和功能，以保护角膜、改善外观。眼睑由皮肤、眼轮匝肌、睑板、结膜4层组成，临床上将前两者归为睑外层，后两者归为睑内层。眼睑重建的前提是眼睑内层和外层均具有可替代性，并能够保持功能和形态正常[4]。眼睑恶性肿瘤多发于老年患者，往往面部皮肤松弛，故眼睑外层由眶周皮瓣的转位、滑行可完成绝大部分眼睑前层的重建[16]，其损伤小且可保证血供、成活率高、肤色最接近。眼睑后层替代材料的选择是手术设计的重中之重，众多学者做过多种尝试与报道[1-13]，但都各自有不足之处：如自体睑板，无论取同侧眼的睑板滑行[17-18]还是对侧眼睑板[3]，都存在取材面积受限的问题，且以牺牲健康睑板为代价，不易被大多数患者所接受;耳软骨、鼻中隔等软骨组织，则较坚硬，不易形成眼睑弧度与眼球贴附性不良，且质脆、不易修剪，术后眼睑形态也不易掌握[1];中重度全层眼睑缺损尤其是下睑缺损，若行软骨等硬组织移植，由于重力作用，及硬组织缺乏弹性及柔韧度，很容易形成下睑外翻，而下睑外翻势必引起干眼、流泪，患者往往痛苦难耐，故一般不可取。硬腭黏膜因其诸多优点被使用相对广泛，但其取材较困难，越靠近中线越薄，与骨连接紧密，容易穿透，取材面积有限;来自腭大孔的腭大血管神经束和出自切牙孔的鼻腭血管神经束等都是需要注意保护的重要结构。另外其为复层扁平上皮，当重建上睑后与角膜接触摩擦，患者异物感显著[12]。自体眶骨膜由于受到位置的限制，只适用于眼睑外眦且小于2/3眼睑缺损的修复[8]。异体巩膜、异体睑板、异体硬脑膜等异体组织，首先需确保供体材料的安全性，否则有传染疾病的风险;其次异体材料经过复苏后质软，不利于固定，且远期易于收缩或溶解吸收，容易造成睑内翻、倒睫[1]。异体睑板上腺体的分泌功能由于脱水保存也会受到很大程度破坏。人工合成材料则存在排异、感染暴露的可能性;因其质地较硬，影响术后外观及活动性，且花费较高[11]。
唇黏膜作为眼睑后层替代材料，有以下优势：①取材面积较广泛，对于眼睑区域的缺损而言可提供足够面积的供体。唇黏膜附近无特殊重要结构，取材安全;②唇黏膜含小腺体，有一定的分泌功能，术后湿润无角化，很少发生干眼等不适;③唇黏膜柔软、顺应性好，与眼球表面贴附性好;④唇部血供丰富，供区拉拢缝合即可，易愈合（若取材面积大拉拢张力大时，需适当游离切缘两侧的唇黏膜与黏膜下组织，以免强行拉拢造成唇部畸形）;⑤自体移植，且上皮生长迅速，易成活，不易排异脱落。故选取唇黏膜作为眼睑后层替代材料，是本手术方式的核心创新之處。同时，手术中有以下关键细节决定着手术的成败：①取材时尽量保持同一平面，仅取黏膜层，其下为丰富唇腺组织，多取无益;②有残余睑板者，唇黏膜与睑板对位缝合，无睑板者，需与内外眦韧带缝合，以维持眼睑稳定性;③用于重建上睑时，上方有残余睑板者，唇黏膜与睑板对位缝合，无睑板者，与提上睑肌残端缝合，以保障术后提上睑功能;重建下睑时，唇黏膜下端与残留的穹隆部结膜残端缝合;④睑缘的唇黏膜略长于皮肤，以保证植片收缩完成后造成黏膜轻微外翻状态，以免皮肤面内卷摩擦角膜引起不适甚至损伤角膜;⑤由于唇黏膜薄而柔软，故厚度适中的带蒂肌皮瓣是很好的前层组织材料，既提高了皮瓣的成活率，二者共建前后层又提高了重建眼睑的支撑力和稳定性。但皮瓣又切忌过厚，尤其是上睑，厚重的皮瓣会造成术后上睑抬睑困难;而在下睑全层眼睑缺损时，带蒂肌皮瓣要相应的制备得稍厚，并且内外眦处固定牢固、确切，保持适度张力，是避免术后下睑外翻得关键所在;⑥术毕妥布霉素冲洗唇黏膜与皮肤间隙，并将积液挤压干净再加压包堆，预防植片感染，利于成活。 综上所述，唇黏膜并眶周皮瓣移植治疗中重度全层眼睑缺损疗效确切，可以彻底切除肿瘤并一次性修复眼睑前后层缺损，手术的成功与术前、术中的个性化设计及操作技巧密不可分。
[参考文献]
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[收稿日期]2019-05-27
本文引用格式：刘子瑶，廖丁莹，熊蕾，等.唇黏膜并眶周皮瓣移植修复中重度全层眼睑缺损[J].中国美容医学，2019，28（11）：29-32.
[关键词]眼睑缺损;全层缺损;中重度;唇黏膜;眶周皮瓣;缺损修复
[中图分类号]R622 [文献標志码]A [文章编号]1008-6455（2019）11-0029-04
Abstract： Objective To investigate the efficacy and key factors of the labial mucosa-orbital flap transplantation applying in the treatment of moderate to severe full-thickness eyelid defect. Methods This was a retrospective case series study （from August 2010 to June 2017）. 18 eyes of 18 patients with moderate to severe full-thickness eyelid defect induced by eyelid tumor who underwent complete tumors resection and one-stage labial mucosa-orbital flap transplantation were retrospectively reviewed. Survival status of graft， eyelid margin position， eyelid function， appearance， healing of donor skin sites， comfort degree and recurrence of tumor were observed during follow-up. Results A total of 18 patients， all the transplanted lip mucous membranes and flaps were survived， and they all had good healing of donor skin sites and eyelid closure function， without any entropion and ectropion. One eye could not lift upper eyelid that might result from thickness flap. One patient felt uncomfortable without knowing reason. All patients did not have tumor recurrence after surgery following up more than one year. Conclusion Labial mucosa is an ideal substitute in eyelid reconstruction surgery. Labial mucosa-orbital flap transplantation is a reliable clinical method in reconstruction of moderate to severe full-thickness eyelid defect. The key points of successful surgery are closely related to personalized design and operational skill.
Key words： eyelid defect; full-thickness defect; moderate to severe; labial mucosa; periorbital flap; defect repair
对于睑板完整或睑板缺损较小的眼睑缺损患者重建眼睑相对容易，一般认为小于眼睑全长1/4的缺损拉拢对位缝合即可。而对于中重度全层眼睑缺损的重建修复难度较大，选择理想的眼睑替代材料、恢复眼睑外形及功能是眼整形医生的主要关注点，其中眼睑后层替代材料的选择更是重中之重。自体睑板[1-3]、耳屏软骨[4]、耳甲腔组织[5]、鼻中隔软骨[6]、硬腭黏膜[7]、自体眶骨膜[8]、异体巩膜[9-10]、异体睑板[11]、异体硬脑膜[12]、人工合成材料如Medpor[13]等都被尝试过用于眼睑后层替代材料，但又有着各自的缺陷和不足。对于这类患者，笔者采用唇黏膜并眶周皮瓣移植或转位的方法进行修复，术后患者眼睑外形良好，绝大部分患者睁闭眼功能良好，舒适度满意，现总结报道如下。 1 资料和方法
1.1 研究对象：选择2010年8月-2017年6月西安交通大学第二附属医院眼科就诊的眼睑肿瘤所致的医源性中重度全层眼睑缺损患者18例（18只眼）。其中男性8例，女性10例，年龄55～79岁，平均年龄（69.15±4.90）岁;基底细胞癌10例，鳞状细胞癌4例，睑板腺癌3例，黑色素瘤1例;除黑色素瘤1例患者系上睑皮肤及上睑结膜并穹隆部结膜受累外，其余17例肿物均侵及睑板，侵袭上睑者7例，下睑者10例，按侵袭范围切除肿物后缺损均>眼睑全长1/4;除黑色素瘤1例患者伴同侧耳后淋巴结肿大外，其余患者均不伴局部淋巴结肿大、转移，所有患者经排查均不伴有肿瘤全身转移。
纳入标准：①肿瘤造成的医源性眼睑全层缺损，并参照目前国内最常见的眼睑全层缺损分度指标[14]诊断为中度及重度眼睑全层缺损者（即：轻度：眼睑全层缺损横径≤眼睑全长1/4;中度：眼睑全长1/4<眼睑全层缺损横径≤眼睑全长1/2;重度：眼睑全层缺损横径>眼睑全长1/2）;②患者对术后疗效有正常期望，能理解接受术后并发症及风险者。
排除标准：①眼睑缺损仅为皮肤缺损而睑板完整者;②眼睑全层缺损程度不符合中重度者;③对术后疗效存在不切实际的过高期望者。
1.2 手术方法
1.2.1 术前准备：入院患者行血、尿常规、肝肾功能、凝血功能、心电图、胸片等术前常规检查，排除手术禁忌。术前3d左氧氟沙星滴眼液点术眼每日4次。餐后复方硼砂溶液漱口。恶性肿瘤患者行胸、肺、腹、颅脑影像学检查排除转移癌。
1.2.2 术中操作：①常规消毒铺巾，眼睑局部浸润麻醉;②肿瘤患者切除肿物：疑为良性肿物，于肿物边缘外0.5～1.0mm画线，切除肿物;疑为恶性肿瘤或术前活检提示恶性肿瘤者，采用Mohs’法切除[15]，即术中冰冻切片控制下肿物切除（见图1，红线所示为肿物切除范围）;③切取唇黏膜：消毒唇黏膜后局部浸润麻醉，依据眼睑缺损大小及形状切取唇黏膜，切取大小需考虑到局麻致局部肿胀及术后植片挛缩等因素，切取面积为实际缺损面积的1.2倍为宜;切取深度为全层唇黏膜。黏膜下为丰富的唇腺组织，需拉拢两侧切缘4-0线间断缝合，将唇腺组织严密包裹。取好的唇黏膜浸泡于妥布霉素溶液中待用;④唇黏膜铺衬于缺损区，黏膜面与角膜接触，7-0线缝合固定唇黏膜，成形眼睑内层;⑤转位或滑行眶周肌皮瓣，4-0线间断缝合唇黏膜与皮瓣并留置长线，凡士林纱布打包堆加压;⑥术后3d进流食并餐后复方硼砂溶液漱口，5d后第一次换药，10～14d拆除包堆及皮肤缝线。
2 结果
18例经过该方法治疗的患者，移植唇黏膜及皮瓣均成活，无排异反应，供皮区愈合好、睑缘无明显内外翻、闭合功能良好。1例因上睑皮瓣厚重丧失上睑上提功能;1例长期有不明原因的眼磨不适感。所有眼睑肿瘤患者随访1年以上，均未见肿瘤复发。手术过程及术后效果见图2～3。
3 讨论
常说眼睛是心灵的窗户，那眼睑则是那道不可或缺的窗帘。无论肿瘤、撕裂伤、化学烧伤等何种原因造成的眼睑缺损，都务必重建眼睑，恢复其外观和功能，以保护角膜、改善外观。眼睑由皮肤、眼轮匝肌、睑板、结膜4层组成，临床上将前两者归为睑外层，后两者归为睑内层。眼睑重建的前提是眼睑内层和外层均具有可替代性，并能够保持功能和形态正常[4]。眼睑恶性肿瘤多发于老年患者，往往面部皮肤松弛，故眼睑外层由眶周皮瓣的转位、滑行可完成绝大部分眼睑前层的重建[16]，其损伤小且可保证血供、成活率高、肤色最接近。眼睑后层替代材料的选择是手术设计的重中之重，众多学者做过多种尝试与报道[1-13]，但都各自有不足之处：如自体睑板，无论取同侧眼的睑板滑行[17-18]还是对侧眼睑板[3]，都存在取材面积受限的问题，且以牺牲健康睑板为代价，不易被大多数患者所接受;耳软骨、鼻中隔等软骨组织，则较坚硬，不易形成眼睑弧度与眼球贴附性不良，且质脆、不易修剪，术后眼睑形态也不易掌握[1];中重度全层眼睑缺损尤其是下睑缺损，若行软骨等硬组织移植，由于重力作用，及硬组织缺乏弹性及柔韧度，很容易形成下睑外翻，而下睑外翻势必引起干眼、流泪，患者往往痛苦难耐，故一般不可取。硬腭黏膜因其诸多优点被使用相对广泛，但其取材较困难，越靠近中线越薄，与骨连接紧密，容易穿透，取材面积有限;来自腭大孔的腭大血管神经束和出自切牙孔的鼻腭血管神经束等都是需要注意保护的重要结构。另外其为复层扁平上皮，当重建上睑后与角膜接触摩擦，患者异物感显著[12]。自体眶骨膜由于受到位置的限制，只适用于眼睑外眦且小于2/3眼睑缺损的修复[8]。异体巩膜、异体睑板、异体硬脑膜等异体组织，首先需确保供体材料的安全性，否则有传染疾病的风险;其次异体材料经过复苏后质软，不利于固定，且远期易于收缩或溶解吸收，容易造成睑内翻、倒睫[1]。异体睑板上腺体的分泌功能由于脱水保存也会受到很大程度破坏。人工合成材料则存在排异、感染暴露的可能性;因其质地较硬，影响术后外观及活动性，且花费较高[11]。
唇黏膜作为眼睑后层替代材料，有以下优势：①取材面积较广泛，对于眼睑区域的缺损而言可提供足够面积的供体。唇黏膜附近无特殊重要结构，取材安全;②唇黏膜含小腺体，有一定的分泌功能，术后湿润无角化，很少发生干眼等不适;③唇黏膜柔软、顺应性好，与眼球表面贴附性好;④唇部血供丰富，供区拉拢缝合即可，易愈合（若取材面积大拉拢张力大时，需适当游离切缘两侧的唇黏膜与黏膜下组织，以免强行拉拢造成唇部畸形）;⑤自体移植，且上皮生长迅速，易成活，不易排异脱落。故选取唇黏膜作为眼睑后层替代材料，是本手术方式的核心创新之處。同时，手术中有以下关键细节决定着手术的成败：①取材时尽量保持同一平面，仅取黏膜层，其下为丰富唇腺组织，多取无益;②有残余睑板者，唇黏膜与睑板对位缝合，无睑板者，需与内外眦韧带缝合，以维持眼睑稳定性;③用于重建上睑时，上方有残余睑板者，唇黏膜与睑板对位缝合，无睑板者，与提上睑肌残端缝合，以保障术后提上睑功能;重建下睑时，唇黏膜下端与残留的穹隆部结膜残端缝合;④睑缘的唇黏膜略长于皮肤，以保证植片收缩完成后造成黏膜轻微外翻状态，以免皮肤面内卷摩擦角膜引起不适甚至损伤角膜;⑤由于唇黏膜薄而柔软，故厚度适中的带蒂肌皮瓣是很好的前层组织材料，既提高了皮瓣的成活率，二者共建前后层又提高了重建眼睑的支撑力和稳定性。但皮瓣又切忌过厚，尤其是上睑，厚重的皮瓣会造成术后上睑抬睑困难;而在下睑全层眼睑缺损时，带蒂肌皮瓣要相应的制备得稍厚，并且内外眦处固定牢固、确切，保持适度张力，是避免术后下睑外翻得关键所在;⑥术毕妥布霉素冲洗唇黏膜与皮肤间隙，并将积液挤压干净再加压包堆，预防植片感染，利于成活。 综上所述，唇黏膜并眶周皮瓣移植治疗中重度全层眼睑缺损疗效确切，可以彻底切除肿瘤并一次性修复眼睑前后层缺损，手术的成功与术前、术中的个性化设计及操作技巧密不可分。
[参考文献]
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[收稿日期]2019-05-27
本文引用格式：刘子瑶，廖丁莹，熊蕾，等.唇黏膜并眶周皮瓣移植修复中重度全层眼睑缺损[J].中国美容医学，2019，28（11）：29-32.