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1引言2013年2月6日，人们聚集在威斯敏斯特教堂对面的伦敦伊丽莎白二世女王会议中心( Queen Eliz-abeth II Conference Centre )外面，听取中斯塔福德郡NHS信托基金会( Mid Staffordshire NHS Foundation Trust)关于2005年和2009年西米德兰兹郡一所NHS医院内数百名可预防性死亡的原因调查。患者家属、卫生政策决策者以及新闻界人士一起听取了调查结果，并想知道谁应该承担此次事故的责任。基金会首席律师Robert Francis宣布，此次事故不应归责于任何群体或个人，真正的“凶手”是文化，文化导致人们忽视了可预防性死亡的发生，英国NHS文化应对此次事故负责。